Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) не так давно появились в арсенале клиницистов, но уже успели зарекомендовать себя как эффективная, безопасная и хорошо переносимая терапия сахарного диабета типа 2 (СД2). Один из препаратов этой группы, вилдаглиптин (Галвус, Новартис Фарма), уже год назад зарегистрирован и успешно применяется в отечественной практике. К основным преимуществам терапии ингибиторами ДПП-4 относится в первую очередь отсутствие увеличения массы тела, а в ряде случаев даже ее снижение, а также сведение к минимуму риска развития гипогликемических реакций, что говорит о ее высокой безопасности у пациентов всех возрастных групп [8–16]. Данные многочисленных клинических исследований показали эффективность добавления препарата Галвус к терапии метформином, инсулином, производными сульфонилмочевины (ПСМ), тиазолидиндионами [15–20]. Среднее снижение уровня HbA1c (гликозилированного гемоглобина) составило, по различным данным, от 0,6 до 1,1 % [16–20]. У большинства пациентов масса тела оставалась стабильной или отмечалась тенденция к ее снижению, наиболее выраженная в комбинации с метформином [8, 9].

С учетом появления новых групп препаратов международные эксперты внесли коррективы в алгоритмы лечения СД. Так, в ноябре 2009 г. на конгрессе Международной Ассоциации диабета (IDF’09) в Канаде были опубликованы новые рекомендации Американской Ассоциации клинических эндокринологов, согласно которым применение ингибиторов ДПП-4 и аналогов/миметиков ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1) показано на всех этапах лечения СД2, включая старт медикаментозной терапии у пациентов с впервые выявленным СД2 [7, 9]. Ассоциация британских клинических диабетологов (ABCD) также включила новые группы препаратов в свои клинические рекомендации [8]. В том же 2009 г. препараты Галвус и Галвус Мет были включены в Российские Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [20].

Принимая во внимание мировой опыт по применению препаратов Галвус и Галвус Мет, а также новые международные и отечественные рекомендации, была инициирована наблюдательная программа по оценке эффективности и безопасности применения препарата Галвус (вилдаглиптина) в условиях российской клинической практики. Согласно требованиям, предъявляемым к наблюдательным исследованиям и эпидемиологическим программам, назначение препарата осуществлялось строго в соответствии с одобренной инструкцией и только по зарегистрированным показаниям. Решение о назначении или добавлении к терапии вилдаглиптина принималось врачом только на основании медицинских показаний и не зависело от желания включить пациента в исследование.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 1109 жителей Москвы, Московской области и регионов России: 36,1 % мужчин и 61,8 % женщин. Средний возраст пациентов составил 55,9 года, при этом 2/3 участников относились к старшей возрастной группе (см. рисунок). У большинства пациентов длительность заболевания не превышала 5 лет и составляла в среднем 4,9 года.

Наиболее частым поздним осложнением в обследованной группе оказалась диабетическая полиневропатия (17,9 %), 4,1 % пациентов имели диабетическую ретинопатию, 3,4 % – макроангиопатию. Интересно отметить, что почти у 60 % обследованных какихлибо осложнений вообще не было выявлено. Это можно объяснить как небольшой продолжительностью заболевания, так и (скорее всего) существующими и поныне в ряде российских регионов проблемами в адекватном и своевременном скрининге поздних осложнений СД (например, определение микроальбуминурии).

В программу были включены как пациенты с впервые выявленным СД2, не получавшие какой-либо сахароснижающей терапии, так и больные, применявшие различные таблетированные сахароснижающие препараты (метформин, глибенкламид, гликлазид МВ, глимепирид), но не достигшие оптимальных показателей гликемического контроля. Исходно в исследуемой группе средний уровень HbA1c составил 8,1 %, а средние показатели глюкозы плазмы натощак (ГПН) – 8,3 ммоль/л.

По решению их лечащих врачей всем пациентам был назначен Галвус в дозе 50 мг 1 или 2 раза/сут либо в виде монотерапии (250 человек), либо дополнительно к принимаемому ранее метформину (506 человек; средняя доза метформина – 1,6 г/сут) или ПСМ (353 человека). Длительность наблюдения составила 3 месяца.

Результаты

Основным показателем эффективности любой сахароснижающей терапии является динамика уровней HbA1c и ГПН. За три месяца лечения у большинства пациентов значительно улучшились показатели контроля гликемии. Так, средний уровень ГПН снизился на 2,6 ммоль/л – с 8,6 до 6,3 ммоль/л, а средний уровень HbA1c уменьшился на 1,3 % (с 8,1 до 6,8 %) и достиг целевого показателя (< 7 %) по рекомендациям отечественных и зарубежных экспертов [3, 20].

Серьезной проблемой при выборе сахароснижающей терапии у пациентов с СД2 является увеличение массы тела на фоне большинства таблетированных препаратов и инсулина. Исходно большая часть участников программы имела ожирение или избыточную массу тела (средняя масса тела исходно – 97 кг). Через три месяца терапии препаратом Галвус масса тела у большинства пациентов не увеличилась, а у части больных – снизилась в среднем на 10 кг. Следует отметить, что эти результаты существенно отличаются от данных многочисленных международных проспективных исследований, согласно которым динамика массы тела при добавлении к терапии вилдаглиптина редко превышает 0,5 кг [5, 8, 9]. Такое “чудесное” похудание за непродолжительный период (всего 3 месяца) можно объяснить не столько терапией Галвусом, сколько адекватными рекомендациями, данными пациентам их лечащими врачами, хорошей мотивацией на соблюдение гипокалорийной диеты и расширение объема физических нагрузок. Сочетание у большей части больных вилдаглиптина и метформина также положительно отразилось на динамике массы тела.

Основным критерием безопасности терапии СД служит риск развития гипогликемических состояний. Исходно в исследуемой группе средняя частота гипогликемий составила 0,01 %, что приблизительно соответствует 2–4 эпизодам гипогликемии у 70 % пациентов за последние 4 недели до начала исследования. Через 3 месяца после добавления к терапии вилдаглиптина частота гипогликемических состояний по всей когорте пациентов снизилась в 2 раза и составила 0,005 %. Уменьшение риска гипогликемии объясняется не только физиологическим влиянием ингибиторов ДПП-4 на секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, но и возможным эффектом на функцию α-клеток, приводящим к повышению их чувствительности к глюкозе и адекватному реагированию на изменение уровня глюкозы плазмы [4, 5]. Выраженное снижение частоты гипогликемий, отсутствие страха перед “падением сахара” также могли способствовать снижению участниками программы суточного калоража, что не могло не отразиться на массе тела.

Более трети (35,6 %) больных, включенных в исследование, предъявляли жалобы на повышение артериального давления (АД). Исходно средние цифры АД составили 138/86 мм рт. ст. В рамках наблюдательной программы была отслежена динамика показателей систолического и диастолического АД на фоне приема вилдаглиптина. Через 3 месяца терапии среднее АД снизилось до 128/80 мм рт. ст. Причиной этому могло быть как существенное снижение веса у подавляющего большинства пациентов, так и возможное прямое влияние препарата на эндотелий сосудов [8].

Практически все пациенты отметили улучшение самочуствия и качества жизни, а также хорошую переносимость препарата. Большинство побочных эффектов были слабовыраженными, имели временный характер и не потребовали отмены терапии.

Заключение

Таким образом, результаты пилотного проекта показали, что применение препарата Галвус как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином или ПСМ позволяет существенно улучшать показатели контроля гликемии у пациентов с СД2, не влияет на массу тела, а при соблюдении низкокалорийной диеты и повышении физической активности может способствовать снижению массы тела. Препарат хорошо переносится, не вызывает гипогликемических состояний и выраженных побочных эффектов [5].

В конце 2009 г. в России стартовала еще одна более длительная наблюдательная программа по оценке эффективности и безопасности препаратов Галвус и Галвус Мет. Исследование рассчитано на 2 года и должно охватить не менее 3000 пациентов с СД2. Участие в подобных проектах позволит отечественным специалистам приобрести собственный опыт применения сахароснижающих препаратов этой молодой, но перспективной группы.