Запор – нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематическим недостаточным опорожнении кишечника. Частота стула у различных лиц весьма вариабельна и может меняться в зависимости от выработавшейся привычки опорожнять кишечник через определенное время, характера питания, климатических условий и других факторов. Вопрос о том, какие интервалы между актами дефекации следует считать нормальными, не решен однозначно. В работах разных авторов отражены противоположные точки зрения: одни полагают, что запором страдает каждый человек, имеющий меньше двух дефекаций в неделю и у которого натуживание при этом акте занимает более 25 % его времени (Drossman D.A. и соавт., 1982), другие относят к запорам отсутствие мягкого стула 1 раз в сутки без усилия (Painter, 1980).

C точки зрения Фролькиса А.В. (1991), хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов следует рассматривать как запор. Запор может быть случайным эпизодом (ситуационный острый запор) при временных неблагоприятных обстоятельствах (длительное путешествие, необходимость пользоваться неблагоустроенным туалетом, значительная физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение т. п.). Из этого следует, что не всякая задержка стула является признаком патологического состояния. Наиболее часто хронические запоры встречаются у лиц пожилого возраста, что связано, в частности, с нарушением функции аноректального отдела. Однако они нередки и в молодом возрасте – по данным ряда авторов, примерно 30 % практически здоровых студентов жаловались на запоры.

Частота запоров в высокоразвитых странах составляет 10 % среди взрослого населения, а в отдельных государствах еще больше. Так, в Великобритании 50 % жителей страдают запорами (Тunaley A., 1974), в Германии – 30 % (Kasper H., 1985), во Франции – почти 10 млн человек (Bour H., 1984). Большое распространение запоров дало основание Jones отнести их к болезням цивилизации.

В литературе представлены следующие классификации функциональных запоров:

1. Классификация по временному фактору (острый и хронический запор).
2. Классификации, в основу которых положен причинный фактор.
3. Классификации, построенные по патогенетическому принципу.
4. Классификации, учитывающие локализацию застоя содержимого в толстой кишке (топографический принцип), – кологенные и проктогенные запоры.
5. По типу нарушений моторики (гипотонический или гиперсегментарный, с развитием спазмов).

С нашей точки зрения, наиболее полно этиологические и патогенетические факторы учитывает классификация, приведенная Фролькисом А.В. (1994), в которой выделены запоры:

• алиментарные;
• неврогенные (дискинетические, рефлекторные, вследствие подавления позывов на дефекацию, а также органических заболеваний ЦНС);
• гиподинамические;
• вследствие воспалительных заболеваний кишечника;
• проктогенные;
• механические;
• вследствие аномалий развития толстой кишки;
• токсические;
• медикаментозные;
• эндокринные;
• вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

В соответствии с международным консенсусом (Римские критерии III, 2006 г.) разработаны диагностические критерии функционального запора и синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора (СРКЗ), очень сходные друг с другом (табл. 1). Различие состоит в обязательном присутствии абдоминальной боли (или ее эквивалента – абдоминального дискомфорта) при СРКЗ, чего нет при функциональном запоре.

В связи с тематикой данной статьи целесообразно более подробно остановиться на алиментарных причинах запоров.

Хроническими запорами страдает большое количество взрослых и пожилых людей в развитых странах, где потребление пищевых волокон находится на низком уровне (менее 20 г в день).

Запор возникает в тех случаях, когда образование кала снижается до величины менее 100 г в день. Добиться выхода кала в среднем объеме 150 г и свести к минимуму число лиц, у которых выход кала составляет менее 100 г в день, можно при потреблении более 22 г пищевых волокон в день. Недостаток пищевых волокон в рационе приводит к уменьшению физиологических раздражителей перистальтики (недостаточное потребление черного хлеба, овощей, фруктов, злаков).

Запоры могут также быть следствием систематического употребления концентрированной пищи малого объема (рафинированные продукты, “бутербродное питание”).

К числу причин, вызывающих запоры, относятся и нарушения режима питания: редкие приемы пищи обильными порциями с большими перерывами, что затрудняет ритмическую деятельность кишечника. Недостаточное, а также несвоевременное потребление пищи приводит к нарушению гастроколитического рефлекса, который стимулирует большие перистальтические волны, поэтому лица, пренебрегающие завтраком, нерегулярно принимающие пищу, часто страдают запорами.

В возникновении запоров может сыграть роль и нарушение состава кишечной микрофлоры в результате недостатка в пище преби- и пробиотиков.

Неоправданно длительное назначение строгих диет (механически и химически щадящая диета с ограничением растительной клетчатки), например при язвенной болезни, также способствует развитию запоров.

Для адекватного назначения диетической коррекции следует иметь в виду, что в значительном числе случаев запор является симптомом различных заболеваний пищеварительной системы. По данным Милитарева Ю.М. и Симкина Е.С. (1986), они наблюдаются у 37,1 % больных с заболеваниями толстой кишки. Нередко сочетание запоров с язвенной болезнью (Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1981; Василенко В.Х. и соавт., 1987) и заболеваниями желчного пузыря (Дмитриев Ю.Я. и соавт., 1986). Например, при язвенной болезни запоры отмечаются у 50 % больных, причем они бывают настолько упорными, что беспокоят пациентов больше, чем болевые ощущения (Василенко В.Х. и соавт., 1987). Григорьева Г.А., обследовав 2000 гастроэнтерологических больных, наблюдала дискинезии толстой кишки в 62,8 % случаев.

Поэтому, c учетом цели настоящей статьи – ознакомление практических врачей с современными представлениями о диетической коррекции запоров, следует, с точки зрения диетолога, классифицировать запоры на две группы:

1. Запоры у лиц, не имеющих патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Запоры у больных с различными заболеваниями пищеварительной системы.

Такое разделение необходимо в связи с существенными различиями при составлении диетических рационов.

Таким образом, суммируя вышесказанное, подчеркнем, что не существует единых диетологических рекомендаций для лиц, страдающих запорами.

Рассмотрим принципы построения диеты у лиц с запорами, не имеющих заболеваний ЖКТ. Целью диеты является восстановление рефлекса к утренней дефекации и утраченного гастроколитического рефлекса.

Выделяются пять групп продуктов и пищевых веществ, служащих этой цели:

1. Холодные блюда и напитки (с температурой ниже 16–17 ‡С).
2. Клетчатка и клеточные оболочки.
3. Все продукты и блюда, вызывающие сокращение желчного пузыря, т. к. желчные кислоты являются физиологическими стимуляторами перистальтики толстой кишки (растительное масло, яичный желток, сливки и т. п.).
4. Блюда и продукты, содержащие по технологии приготовления гипертонические концентрации поваренной соли или сахаристых веществ (рассол, соленья, сиропы, варенье, сельдь, соленая рыба и т. п.).
5. Блюда и продукты, раздражающие барорецепторы, механорецепторы и хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки (пищевые волокна, вещества, содержащие или образующие углекислоту, соединительная ткань, органические кислоты).

Рекомендуется включать какой-либо продукт из этих групп в каждый прием пищи. Для формирования и поддержания гастроколитического рефлекса абсолютно необходимо принимать пищу в одни и те же часы с интервалом не более 4–5 часов. С этих позиций самым важным приемом пищи является завтрак, наиболее физиологичное время для него – 7.00–7.30.

Наиболее выраженным послабляющим действием из указанных выше групп продуктов и блюд обладают отруби, черный хлеб, белый хлеб с повышенным количеством отрубей (“Здоровье”, “Барвихинский”), сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, курага, урюк, зернобобовые (фасоль, горох, чечевица), овсяная, гречневая, пшенная крупы (по сравнению с манной и рисовой), жилистое мясо с большим количеством соединительной ткани, соления, маринады, сельдь и другие сорта соленой рыбы, все безалкогольные напитки, насыщенные углекислотой (минеральные воды, лимонад), квас, сметана, сливки, растительное и сливочное масло, очень сладкие блюда, особенно в сочетании с органическими кислотами (например, кисели и компоты из кислых сортов ягод и фруктов: крыжовника, черной смородины, клюквы, антоновских яблок и т. п.), свежеотжатые соки из капусты, картофеля, моркови, яблок, слив. Послабляющее действие оказывают и молочнокислые напитки с кислотностью выше 90–100 градусов по Тернеру: ацидофилин, простокваша, кефир. Для более выраженного послабляющего действия кисломолочных напитков академик Самсонов М.А. рекомендовал добавлять вечером в стакан с простоквашей или кефиром 1–2 чайных ложки растительного масла. Примерное меню для таких больных представлено в табл. 2.

При упорных запорах рекомендуется добавлять в готовые блюда (кашу, суп, салат) сухие пшеничные отруби, начиная с 1–2 чайных ложек, постепенно увеличивая дозу в случае необходимости до 5–6 чайных ложек в день. Следует отметить, что на вкус готовых блюд отруби не влияют.

Рекомендации диетолога пациентам, страдающим запорами на фоне хронических заболеваний ЖКТ, существенным образом различаются. Они могут быть предложены пациенту в виде памятки (табл. 3).

Всю пищу готовят на пару, отваривают или тушат (преимущественно овощи), мясо лучше отваривать в большом количестве воды; блюда и напитки не должны быть слишком горячими или холодными (температура – 25–50 ‡С); пищу нужно принимать малыми порциями 4–5 раз в день; блюда не должны содержать очень кислые и очень сладкие продукты. Примерное меню для больных с запорами, развившимися на фоне заболеваний ЖКТ, представлено в табл. 4.

В ряде случаев представленные выше диетические рекомендации не могут полностью обеспечить пациента пищевыми веществами и энергией, особенно в случае плохой переносимости отдельных продуктов или блюд (молоко, клетчатка, жиры), а также при вовлечении в патологический процесс других органов пищеварения (пищевода, желчевыделительной системы, поджелудочной железы). В этом случае с позиции современных взглядов на клиническое питание традиционная диетотерапия может дополняться специализированными смесями для энтерального питания (Нутризон, Нутридринк). Пероральное питание Нутридринк назначается в виде второго завтрака и/или полдника в количестве 200 мл.

Решение вопроса о необходимости назначения специализированных смесей для энтерального питания в стационаре является задачей группы нутритивной поддержки, которая является структурной частью Совета по больничному питанию (согласно приказу № 330 МЗРФ от 05.08.2003).

В амбулаторной практике назначение дополнительного энтерального питания проводит лечащий врач.

Современные подходы к организации нутритивной поддержки пациентов в стационаре и в амбулаторной практике будут изложены в последующих публикациях.

Как уже отмечалось ранее, основной принцип терапии запора – комплексный подход: коррекция питания, специальный водный и двигательный режим, фармакотерапия.

В начале диетической коррекции запоров показано использование слабительных препаратов. В настоящее время в арсенале врача присутствует несколько групп слабительных:

1. Стимулирующие слабительные (антрахиноны – сенна, крушина), соединения дифенилметана – Дульколакс (бисакодил), натрия пикосульфат, рицинолиевая кислота (касторовое масло).
2. Увеличивающие объем фекалий:
• балластные вещества – пищевые волокна;
• макроголи;
• осмотические слабительные (солевые, углеводные, спиртовые, олигосахара – лактулоза).
3. Размягчающие фекалии (вазелиновое масло, жидкий парафин).

Препаратом выбора из группы стимулирующих слабительных, наиболее простым в применении, является Дульколакс, имеющий высокую эффективность при коротком курсе приема и обеспечивающий возможность выбора удобного пути введения (таблетки, покрытые оболочкой, по 5 мг и суппозитории ректальные по 10 мг).

Фармакологическое действие Дульколакса: препарат является пролекарством (производное дифенилметана), которое в щелочной среде гидролизируется с образованием вещества, стимулирующего секрецию жидкости и электролитов в толстой кишке. Кроме того, Дульколакс стимулирует нервные окончания в слизистой оболочке толстой кишки, ускоряя и усиливая ее перистальтику. Слабительное действие наступает через 6–10, при приеме перед сном – через 8–12 часов.

К основным показаниям к назначению Дульколакса относятся кратковременные ситуационные функциональные запоры и клинические ситуации, при которых необходимо получить быстрый эффект, но больному противопоказано натуживание и повышение брюшного давления (инфаркт миокарда, инсульт, послеоперационный и послеродовой периоды, отслойка сетчатки и др.), необходимость регулирования стула при геморрое, проктите, анальных трещинах, обусловленные гипотонией толстой кишки (у пациентов пожилого возраста, у лежачих больных, после операций, родов); необходимость регулирования стула при геморрое, проктите, анальных трещинах; очищение кишечника при предоперационной подготовке.

Если запоры при заболеваниях ЖКТ сопровождаются болями в животе, а эффект от диетической коррекции еще не наступил, рекомендуется использовать в течение короткого времени спазмолитики. Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита применяют периферические релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ: холинолитики и миотропные спазмолитики. Среди холинолитиков наиболее эффективным является блокатор М3-холинорецепторов гиосцина бутилбромид (Бускопан). Его преимущества перед другими нейротропными спазмолитиками заключаются в быстроте достижения эффекта, направленности действия на гладкомышечные клетки ЖКТ, отсутствии антихолинергического влияния на ЦНС, т. к. Бускопан не проникает через гематоэнцефалический барьер, что свойственно другим нейротропным спазмолитикам, и отсутствии серьезных побочных эффектов. Бускопан рекомендуется при СРКЗ и функциональных запорах, а также при других заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся спазмами гладкой мускулатуры.