В.М. Полонский,главный редактор журнала «Фарматека»
Глубокоуважаемые коллеги!
Большинство содержащихся в этом номере “Фарматеки” материалов посвящено вопросам кардиологии. Ключевая тема номера – антитромбоцитарная терапия, в частности различные аспекты применения клопидогрела.
За последние годы этот препарат широко вошел в кардиологическую практику, уточнены его польза и потенциальные риски. В одном из сообщений номера рассматривается место клопидогрела в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, как его в настоящее время представляют группы экспертов наиболее авторитетных медицинских сообществ: Европейского кардиологического обществ, Американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца. Речь идет о величине нагрузочной дозы клопидогрела при проведении чрескожных коронарных вмешательств, оптимальной продолжительности его использования после установки различных стентов и т. д.
Главной проблемой, связанной с применением клопидогрела, является недостаточная эффективность этого препарата у части больных, “резистентность” к этому препарату. В обширном обзоре, открывающем номер, раскрыты современные представления о так называемой резистентности к клопидогрелу и рассматриваются возможные подходы к ее преодолению (изменения режима терапии – увеличение нагрузочной и поддерживающей доз, учет активности тромбоцитов; применение новых антитромбоцитарных средств).
К числу такого рода препаратов относится, в частности, празугрел, сравнению которого с клопидогрелом было посвящено недавно завершенное исследование TRITON–TIMI 38. Тот или иной из этих тиенопиридинов добавлялся к ацетилсалициловой кислоте у больных с острыми коронарными синдромами, абсолютному большинству из которых осуществлялось коронарное стентирование. Оказалось, что применение празугрела достоверно реже ассоциировалось с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами (кардиоваскулярная смерть, нефатальные инфаркт миокарда и инсульт), у пациентов реже развивался тромбоз стента. Однако по сравнению с группой клопидогрела в группе празугрела одновременно чаще отмечались крупные кровотечения, в т. ч. угрожающие жизни. Возникает закономерный вопрос: оправданно ли повышение эффективности лечения за счет снижения его безопасности? Есть и ряд вопросов к протоколу исследования. Критический анализ результатов исследования TRITON–TIMI 38 обнаруживает ряд его недостатков, затрудняющих практическое использование полученных данных. Таким образом, очевидно, что в ближайшие годы клопидогрел в комбинации с ацетилсалициловой кислотой останется “золотым” стандартом антитромбоцитарной терапии при коронарной болезни сердца.
Как известно, инфаркт миокарда может приводить к нарушению как систолической, так и диастолической функции левого желудочка. Как влияет реваскуляризация на диастолическую функцию у таких больных? В публикуемом исследовании показано, что проведение чрескожного коронарного вмешательства в ранние сроки инфаркта способствует достоверному улучшению основных показателей этой функции, что, очевидно, улучшает прогноз у данной категории пациентов. Характерно, что восстановление диастолической функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда происходит позднее его систолической функции.
Заслуживают внимания и другие материалы номера. В них, в частности, рассматриваются возможности внутривенного применения метопролола в лечении острого коронарного синдрома, особенности использования этого b-адреноблокатора у пожилых пациентов. Также обсуждаются вопросы применения нитратов при хронической сердечной недостаточности. Эта проблема приобретает в нашей стране особое значение, так как российские врачи необоснованно часто рекомендуют больным препараты этой группы, весьма вариабельно трактуя строгие показания к их терапевтическому использованию.