В последние годы раскрыты механизмы формирования ишемического инсульта, изучены различные патогенетические подтипы данного процесса, что привело к усовершенствованию лечения инфаркта мозга в острой фазе заболевания [1]. Установлено, что ряд патологических процессов, которые запускаются в остром периоде, продолжает разрушительное действие и в постинсультном периоде, что требует обязательного лечения пациентов после выписки из стационара.

Известно, что острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развивается на уже подготовленной почве. У пациентов с ОНМК обнаруживаются морфо–функциональные, гистохимические, иммунологические изменения, обусловленные фоновым дисциркуляторным процессом, вследствие хронической ишемии мозга (ХИМ), клинические проявления которой значительно нарастают в постинсультном периоде [1]. Важная роль в стабилизации патологического состояния в резидуальном периоде ОНМК отводится повышению агрегации форменных элементов крови, которая развивается в условиях истощения антиагрегационного потенциала сосудистой стенки, что приводит к прогрессированию атеросклеротического процесса и активизации тромбообразования.

Особое значение этот процесс имеет у пожилых пациентов – основного контингента отделений острой сосудистой патологии. В данной возрастной группе независимо от предшествующего инсульта отмечаются активизация системы свертывания крови, функциональная недостаточность противосвертывающих механизмов, ухудшение реологических свойств крови, расстройства системной и локальной гемодинамики. Процесс старения нервной, дыхательной, сердечно–сосудистой систем приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения, а также к развитию или нарастанию гипоксии мозга, которая способствует в свою очередь дальнейшему повреждению механизмов ауторегуляции.

Постинсультный период характеризуется рядом патологических процессов: локальным воспалением, микроциркуляторными нарушениями, повреждением гематоэнцефалического барьера, апоптозом, астроглиозом, истощением системы антиоксидантной защиты, прогрессированием эндотелиальной дисфункции, истощением антикоагулянтных резервов сосудистой стенки, нарушением микроциркуляции и реологических свойств крови (повышением агрегации эритроцитов и тромбоцитов), изменением иммунореактивности, вторичными метаболическими расстройствами, нарушением компенсаторных механизмов (ауторегуляции мозгового кровотока, метаболической регуляции, коллатерального кровообращения, пластичности мозга). Все это помимо повышения риска возникновения повторного инсульта приводит к развитию или усугублению уже имевшейся до ОНМК ХИМ и требует целенаправленного лечения. Терапевтическая тактика в постинсультном периоде, направленная на предотвращение повторных острых ишемических событий и включающая антиагрегантные препараты и ангиохирургическое восстановление кровотока по магистральным артериям головы, достаточно хорошо освещена в литературе [2]. Другая терапевтическая задача – лечение ХИМ, приводящей к прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), являющейся клиническим выражением недостаточности мозгового кровообращения.

Патофизиологической основной ХИМ является хроническая гипоперфузия (процесс стойкого снижения кровообращения в мозге), что приводит к морфологическому изменению белого вещества мозга – лейкоареозу, а также индуцирует запрограммированную гибель клеток (апоптоз), вызывающую атрофию вещества мозга с образованием наружной и внутренней викарной гидроцефалии.

В основе всех синдромов, свойственных ДЭ: вестибуло–мозжечкового, амиостатического, пирамидного, псведобульбарного, психоорганического (от легких когнитивных расстройств до деменции), лежит разобщение связей вследствие диффузного аноксически–ишемического повреждения белого вещества мозга.

В 5–15 % случаев сосудистый психоорганический синдром достигает степени стойкой деменции. Основной ее причиной считают артериальную гипертензию. Зачастую развиваются смешанные формы деменции (сосудистые, дегенеративные, инволюционные), при этом сосудистому процессу отводится пусковая роль. Хроническая гипоперфузия мозга ассоциируется с троекратным повышением риска развития болезни Альцгеймера. В исследовании PROGRESS (2001) выявлено превентивное действие ингибитора АПФ периндоприла на развитие когнитивных расстройств, что позволило рекомендовать этот препарат для широкого клинического использования.

Именно когнитивные расстройства наряду с разнообразными двигательными нарушениями (пирамидными, экстрапирамидными, атактическими, диспраксическими, внезапными падениями) являются в постинсультном периоде основными симптомами инвалидизации пациентов. Качество жизни больных в этот период также зависит от выраженности астении, эмоционально–аффективных нарушений, адаптационных возможностей организма.

Память как самая уязвимая психическая функция страдает у большинства больных ДЭ. Психическая деятельность в процессе прогрессирования ХИМ становится малопродуктивной, сопровождается быстрой астенизацией, что ведет в свою очередь к снижению когнитивной активности и концентрации внимания [3]. Нарушения внимания и эмоционально–личностные изменения во многом обусловлены дисфункцией первого функционального блока, по А.Р. Лурия – блока тонуса структур мозга (ретикулярной формации ствола и мезенцефально–диэнцефальных отделов), имеющих обширные связи с другими отделами мозга.

После выписки из стационара больные, перенесшие ишемический инсульт, нуждаются в облигатной, постоянной фоновой терапии, основу которой составляют антиагрегантные (аспирин, дипиридамол, клопидогрель) и антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ). Нормализация общего кровообращения способствует улучшению мозгового кровотока, который после перенесенного инсульта становится весьма зависимым от системной гемодинамики.

Сложные патогенетические процессы, происходящие в постинсультном периоде, диктуют необходимость применения сразу нескольких лекарственных средств, обладающих разносторонним действием, или комбинированных препаратов, оказывающих комплексное воздействие, что позволяет исключать полипрогмазию. Сбалансированное сочетание лекарственных веществ в комбинированных препаратах исключает возможность их несовместимости.

В настоящее время разработано достаточно большое количество комбинированных препаратов, обладающих умеренным антиагрегантным, вазоактивным, ангиопротективным, нейропротективным, антигипоксическим и антиоксидантным действием. Благодаря этому они воздействуют на наиболее уязвимые при сосудистых поражениях головного мозга участки и механизмы. Одним из таких препаратов является Инстенон, в состав которого входят 3 активных лекарственных вещества: этофиллин, этамиван и гексобендина дигидрохлорид.

Этофиллин, действуя на головной мозг, дыхательную систему, миокард, активизирует психическую деятельность, стимулирует дыхание, улучшает кровообращение. Вызывая увеличение минутного объема сердца, он способствует улучшению перфузионного давления и микроциркуляции в нервной ткани. При этом артериальное давление существенно не меняется, и можно не опасаться за срыв ауторегуляции мозгового кровотока.

Сходные эффекты вызывает этамиван, воздействующий на ретикулярную формацию ствола, локализующиеся там дыхательный центр и центр регуляции кровообращения. Он оказывает активирующее действие на лимбико–ретикулярный комплекс, улучшая интегративную деятельность мозга, поддерживая адекватное функционирование нейронов коры, подкорково–стволовых структур и обеспечивая их взаимодействие. Известно, что расстройства функционального состояния лимбико–ретикулярного комплекса, приводящие к нарушению концентрации внимания и эмоционально–аффективной лабильности, рассматриваются в качестве патогенетических механизмов нарушения памяти [7].

Гексобендин улучшает функционирование головного мозга и миокарда, нормализуя метаболизм этих органов. Кроме того, он действует на систему свертывания крови (тормозит агрегацию тромбоцитов), способствуя улучшению кровообращения [4–6]. Гексобендин повышает утилизацию кислорода и глюкозы за счет активации анаэробного гликолиза и пентозных циклов, что в условиях ХИМ весьма важно для обеспечения сохранности метаболических процессов и предотвращения повреждения клеточных мембран. Через лактат и пируват, образующиеся в результате анаэробного гликолиза, гексобендин воздействует на рецепторный аппарат мелких интракраниальных сосудов, стабилизируя физиологические механизмы ауторегуляции церебрального кровотока [5, 8].

По данным многих авторов, наиболее эффективно Инстенон влияет на состояние когнитивных функций, приводя к улучшению психомоторных показателей, памяти, мышления и работоспособности [5, 9–11]. Также улучшаются функции равновесия и ходьбы, а выраженность головокружения и шума в голове снижается [12]. Таким образом, препарат положительно воздействует на те функции, которые в первую очередь страдают при ХИМ. По мнению И.В. Дамулина [12], в основе положительного эффекта Инстенона на устойчивость, возможно, лежит влияние этофиллина на дофаминергическую систему, которое реализуется путем антагонистического воздействия на аденозиновые рецепторы.

Ведущим механизмом мнестических расстройств, обусловленных сосудистой патологией мозга, считается недостаточность обработки информации на этапах запоминания и воспроизведения вследствие дефицита внимания и нарушения регуляции мнестической деятельности. Предполагается, что Инстенон действует на память опосредованно, позитивно воздействуя на указанные механизмы через усиление восходящего активирующего влияния ретикулярной формации ствола головного мозга [7, 13]. В связи с этим он особенно показан при нарушениях памяти, связанных с церебральной сосудистой патологией.

В клинических испытаниях доказана высокая эффективность Инстенона в лечении энцефалопатий различного генеза, в т. ч. и дисциркуляторной. Положительный эффект при назначении Инстенона больным ДЭ отмечен во многих исследованиях [10, 13–15]. На фоне его применения у больных ДЭ уменьшались слабость и депрессия, улучшались память, внимание и умственная трудоспособность [4]. Отмечено снижение атактических и паркинсонических расстройств. Однако выраженность очаговой симптоматики уменьшалась позднее, чем когнитивные расстройства.

Положительный клинический эффект Инстенона подтвержден повышением биоэлектрической активности головного мозга [9, 13, 15], а также улучшением церебральной и системой гемодинамики [4, 14].

Благоприятное влияние Инстенона на память, двигательные навыки, равновесие и ходьбу имеет очень большое значение в период восстановления пациентов. Ю.Б. Белоусов и соавт. (1995) отмечают способность препарата повышать толерантность больных к физическим нагрузкам за счет положительного инотропного действия на миокард, что чрезвычайно важно при проведении кинезиотерапевтических реабилитационных мероприятий в постинсультном периоде [16]. Препараты, улучшающие мозговой кровоток и нейрональный метаболизм, к которым относится и Инстенон, потенциально более эффективны, если их назначают в раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта (в первый месяц), когда выраженность когнитивных нарушений не достигает степени деменции [5].

Инстенон хорошо переносится. Его с успехом применяют в детской практике (даже у новорожденных) [17], а также в нейрогериатрии. Компоненты препарата не токсичны, аллергические реакции крайне редки. В постинсультном периоде нет необходимости назначать Инстенон внутривенно, что может вызвать кратковременные побочные явления, такие как головная боль, гиперемия лица, гипервентиляция, возбуждение, тахикардия. Целесообразно медленное повышение дозы препарата (как это рекомендуется в детской практике [7]) с целью снижения риска возникновения побочных явлений. Пожилым пациентам рекомендуется начинать лечение с ½ таблетки в день, увеличивая дозу на ½ таблетки каждые два дня. При развитии побочных явлений временно возвращаются к предыдущей дозе. Взрослым пациентам препарат назначают три раза в день после еды. При ДЭ рекомендуемый курс лечения – 1,5–3 месяца [4]. По данным литературы, препарат противопоказан при эпилептическом синдроме и повышенном внутричерепном давлении, однако может быть назначен больным с сопутствующей бронхиальной астмой.

Таким образом, наряду с обязательным применением антигипертензивных и антиагрегантных средств в постинсультном периоде показано курсовое назначение препаратов комбинированного действия. Наиболее эффективное для каждого пациента лекарственное средство из данной группы препаратов подбирается индивидуально. При этом различные комбинированные препараты нередко чередуют, определяя наиболее эффективное для конкретного больного лекарственное средство. Важными особенностями Инстенона являются:

• воздействие на лимбико–ретикулярный комплекс, что способствует концентрации внимания и активации через этот механизм когнитивных функций;
• перевод метаболизма нейронов на путь анаэробного гликолиза, что оказывает нейропротективное действие в условиях ХИМ;
• положительное инотропное воздействие на миокард, способствующее повышению толерантности к физическим нагрузкам.