Международные рекомендации по ведению взрослых пациентов с острым бактериальным риносинуситом: применимы ли они в России?


И.В. Андреева, О.У. Стецюк

Международные рекомендации
по ведению взрослых пациентов с острым бактериальным риносинуситом: применимы ли они в России?
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) относится к числу важных медицинских проблем. В 2003 г. были изданы российские рекомендации по ведению пациентов с ОБРС, а в 2004–2005 гг. появились обновленные версии международных рекомендаций по терапии этого заболевания, которые акцентируют внимание врачей на клинической диагностике, рациональном использовании дополнительного обследования, стратегии выбора антибактериальной терапии и других методов лечения. Обсуждается возможность использования зарубежных рекомендаций в нашей стране. Делается вывод, что их необходимо принимать во внимание, но при эмпирическом выборе антибактериальных препаратов обязательно следует руководствоваться региональными и локальными данными о чувствительности наиболее вероятных возбудителей этого заболевания.

Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) имеет очень высокую распространенность. Так, в США данное заболевание ежегодно диагностируется у 16 % взрослого населения [1]. Синуситы являются пятой по частоте причиной назначения антибиотиков, причем нередко антибактериальная терапия (АБТ) необоснованно назначается при его вирусной этиологии [2]. Синуситы в значительной степени ухудшают качество жизни пациентов и только в США приводят к ежегодным прямым затратам в 5,8 млрд долл. [3, 4].

В 2003 г. были изданы российские рекомендации по ведению пациентов с ОБРС [5], а в 2004–2005 гг. появились обновленные версии международных рекомендаций по терапии этого заболевания *.

Классификация

Согласно современной классификации, выделяются следующие формы синусита [4, 6]:

  • острый синусит (длительность симптомов < 4 недель);
  • подострый синусит (длительность симптомов от 4 до 8–12 недель);
  • хронический синусит (длительность симптомов > 8–12 недель).
  • рецидивирующий синусит (наличие в анамнезе 3–4 или более эпизодов острого синусита в течение года, при этом различные эпизоды могут вызываться разными микроорганизмами).

В зарубежных руководствах не приводится подразделение ОБРС по степеням тяжести – так, легкое или средне–тяжелое течение заболевания определяется мнением врача. Однако, согласно положениям ранее изданных рекомендаций, основным критерием для установления тяжести заболевания является выраженность симптомов воспаления (лихорадка, локальная болезненность) [2, 4, 7].

Этиология

По данным зарубежных авторов, наиболее частыми возбудителями ОБРС являются Streptococcus pneumoniae (20–43 % случаев), Haemophilus influenzae (22–35 %) и Moraxella сatarrhalis (2–10 %) [2]. Реже в качестве этиологических агентов выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, некоторые анаэробы и грибы [4, 6, 8].

В России сведения о структуре возбудителей ОБРС противоречивы, и часто они расходятся с данными зарубежных исследований. Согласно результатам проспективного многоцентрового микробиологического исследования SSSR, проводившегося с 2000 по 2003 г. в Москве, Санкт–Петербурге и Смоленске, в ходе которого было протестировано 311 штаммов микроорганизмов, выделенных от 442 взрослых пациентов с верхнечелюстным синуситом, бактериальная этиология синусита установлена в 65,4 % случаев; при этом монокультура выделена в 87,3 %, микробные ассоциации – в 12,7 %. Преобладающими возбудителями были S. pneumoniae и H. influenzae – 47,0 и 23,8 % соответственно; в 6,9 % случаев выявлена их ассоциация. Выделялись также бета–гемолитические стрептококки негруппы А (12,9 %), S. pyogenes (4,8 %), не–бета –гемолитические стрептококки (4,8 %), S. aureus (2,3 %), M. catarrhalis (1,3 %), Haemophilus parainfluenzae (1,3 %) [10].

Чувствительность основных возбудителей ОБРС к антибиотикам

S. pneumoniae

В последние годы во многих странах мира отмечается рост резистентности S. pneumoniae к различным классам антибиотиков, причем региональные данные о его устойчивости в значительной степени различаются.

Так, по результатам исследования PROTEKT, устойчивость пневмококков к пенициллину составила в среднем 36,2 %, варьируясь от 3,9 % в Нидерландах до 81 – в Южной Корее. Высокий уровень резистентности отмечен в США (43 %), Франции (62 %), Испании (53,4 %) и Венгрии (64,9 %). Чувствительность S. pneumoniae к цефалоспоринам II–III поколений в целом коррелировала с таковой к пенициллину. Среди бета–лактамов наиболее высокую активность in vitro сохраняли амоксициллин и его комбинация с клавулановой кислотой [11].

Возрастает и резистентность S. pneumoniae к макролидам. По данным исследования PROTEKT, в целом в мире к ним устойчивы около 30 % пневмококков (от < 5 % в скандинавских странах до > 60 % на юге Европы и в Азии). Существенно, что в большинстве стран уровень резистентности к макролидам выше, чем к пенициллину. Среди европейских стран высокий уровень резистентности S. pneumoniae к макролидам отмечен в Венгрии (55,6 %), Франции (57,6 %), Италии (42,9 %), Бельгии (32,1 %) и Испании (28,6 %) [11].

Как показало исследование SSSR, среди 142 протестированных штаммов S. pneumoniae не было выявлено резистентных к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму и цефепиму; к пенициллину были умеренно резистентны 4,2 % штаммов (рис. 1). Всего 1,4 % штаммов были нечувствительны к макролидам. Все штаммы S. pneumoniae оказались чувствительными к левофлоксацину и моксифлоксацину, но более 40 % были устойчивы к ко–тримоксазолу и почти 30 % – к тетрациклину [10].

H. influenzae

Основным механизмом резистентности H. influenzae к бета–лактамным антибиотикам является продукция бета–лактамаз. Исследование PROTEKT показало, что распространенность бета–лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки в мире колеблется от 7,1 % в Восточной Европе до 64,7 – в Южной Корее. Они часто встречаются в США (25,7 %), Мексике (24,6 %) и Австралии (27,7 %). Высокую активность в отношении таких штаммов сохраняют амоксициллин/клавуланат (чувствительны 99,9 % штаммов) и цефалоспорины (к цефуроксиму чувствительны 99,4 %, к цефиксиму – все штаммы) [12].

Среди 67 штаммов H. influenzae, выделенных у пациентов с острым синуситом в исследовании SSSR, не было резистентных к цефуроксиму; устойчивость к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму и цефепиму составила 9,0; 1,5; 1,5 и 3,0 % соответственно (рис. 2). К азитромицину и кларитромицину были чувствительны соответственно 98,5 и 92,5 % штаммов. Значимый уровень устойчивости гемофильной палочки отмечался только к ко–тримоксазолу [10].

Клинические признаки и диагностика ОБРС

Острый синусит обычно начинается с клинических проявлений вирусной инфекции верхних дыхательных путей, которая продолжается дольше, чем обычная неосложненная простуда. Симптоматика ОБРС у взрослых складывается из жалоб на выраженную заложенность носа, гнойные выделения из носовых ходов, локальную болезненность в области придаточных пазух носа, “тупую” головную боль и лихорадку.

При объективном обследовании можно выявить болезненность при пальпации в проекции придаточных пазух носа, периорбитальный отек и гнойные выделения в полости носа или стекание гнойных выделений по задней стенке глотки. Обследование должно включать оценку состояния слизистой оболочки, признаков воспаления, наличия и характера выделений, а также их сравнение между левым и правым носовыми ходами.

Основываясь на результатах ряда исследований, Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians), Американская коллегия врачей – Американское общество внутренних болезней (American College of Physicians – American Society of Internal Medicine) и Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America) пришли к заключению, что наиболее явными признаками ОБРС являются четыре основных симптома:

  1. гнойные выделения в полости носа;
  2. боль в области зубов верхней челюсти (особенно односторонняя);
  3. односторонняя болезненность в проекции верхнечелюстной пазухи;
  4. ухудшение симптомов “простуды” после первоначального улучшения [13].

Рентгенологическое исследование в прямой проекции при ОБРС не является обязательным методом диагностики [4, 9]. Однако при его проведении очевидными признаками являются утолщение слизистой оболочки пазух (> 6 мм у взрослых и > 4 мм у детей), сокращение объема воздушного пространства гайморовых пазух на 33 % или определение уровней жидкости в пазухах [4]. В случаях очень тяжелого течения заболевания, при иммуносупрессии или признаках развития осложнений возможно проведение компьютерной томографии [9]. Магнитно–резонансная томография позволяет обнаруживать вовлечение в воспалительный процесс мягких тканей и проводить дифференциальную диагностику между воспалением и злокачественным новообразованием [4].

Достоверное микробиологическое заключение не может быть дано на основании исследования выделений или мазков из носа/носоглотки; для получения качественных образцов необходимо выполнить пункцию синуса [4].

Лечение ОБРС

В связи в невозможностью получения материала для бактериологического исследования без проведения пункции синуса АБТ при ОБРС должна назначаться эмпирически, на основании современных данных о наиболее вероятных возбудителях и их чувствительности к антимикробным препаратам. Основные рекомендации по выбору антибиотиков при ОБРС приведены в табл. 1.

Что касается длительности АБТ, то в большинстве клинических исследований использовался 10–14–дневный курс терапии. Продемонстрирована по меньшей мере 95 %–ная эффективность эрадикации возбудителя(ей) из синуса при использовании 10–дневного курса терапии. Эффективно назначение коротких курсов (5 дней) азитромицина, телитромицина [7] и цефтриаксона [2].

Большинство зарубежных рекомендаций основаны на двух основных моментах:

  • подразделении пациентов по степени тяжести и факту предшествующей (4–6 недель) антибактериальной терапии, что является фактором риска инфекций, вызванных резистентными возбудителями;
  • данных о резистентности основных патогенов, характерных для конкретной страны.

Поэтому с учетом высокой частоты выделения пенициллино– и макролидорезистентных пневмококков, бета–лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и распространенности моракселл в этиологии ОБРС зарубежные рекомендации предусматривают использование в качестве препаратов выбора амоксициллина/клавуланата, цефалоспоринов II–III поколений, респираторных фторхинолонов и кетолидов (телитромицин), а в качестве альтернативных – ко–тримоксазола и доксициклина.

В России в связи с низким уровнем устойчивости S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, а H. influenzae – к аминопенициллинам, редким выделением M. сatarrhalis, продуцирующих

 бета–лактамазы, а также определенной ролью в этиологии ОБРС других стрептококков (кроме S. pneumoniae) в качестве препарата выбора допустимо и целесообразно использование амоксициллина. У пациентов с более тяжелыми формами ОБРС или ранее получавших курсы антибактериальных препаратов необходимо назначение ингибиторозащищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов II–III поколений или респираторных фторхинолонов. В то же время из–за высокого уровня резистентности пневмококков к ко–тримоксазолу и тетрациклину (41 и 28 % штаммов соответственно), а гемофильной палочки к ко–тримоксазолу (25 % изолятов) назначение этих препаратов пациентам с ОБРС в РФ нецелесообразно.

Кроме антибактериальных препаратов больным с синуситами нередко назначаются другие лекарственные средства. В табл. 2 представлен доказательно–обоснованный подход к назначению сопутствующей терапии пациентам с ОБРС.

Таким образом, рекомендации зарубежных экспертов по ведению пациентов с ОБРС необходимо принимать во внимание, но при эмпирическом выборе антибактериальных препаратов обязательно следует руководствоваться региональными и локальными данными о чувствительности наиболее вероятных возбудителей этого заболевания.




Литература






  1. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;193(Suppl.):S3–5.

  2. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, et al. Sinus And Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(Suppl. 1):1–45.

  3. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113:104–09.

  4. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, et al. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005;116(Suppl. 6):S13–47.

  5. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2003. № 2. С. 167–174.

  6. Scheid DС, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part I. Evaluation. Am Fam Physician 2004;70(9):1685–92.

  7. Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part II. Treatment. Am Fam Physician 2004;70(9):1697–704.

  8. Hadi U, Hachem R, Saade R, et al. Fungal sinusitis in the immunocompetent patient: risk factors and surgical management. Surg Infect 2003;4(2):199–204.

  9. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive Summary. Allergy 2005;60:583–601.

  10. Страчунский Л.С., Тарасов А.А., Крюков А.И. и др. Возбудители острого бактериального синусита. Результаты многоцентрового микробиологического исследования SSSR // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. № 4. С. 337–349.

  11. Felmigham D, Reinert RR, Hirakata Y, et al. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTEKT surveillance study, and comparative in vitro activity of the ketolide, telithromycin. J Antimicrob Chemother 2002;50(Suppl. S1):25–37.

  12. Hoban D, Felmigham D. The PROTEKT surveillance study: antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis form community acquired respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2002;50 (Suppl. S1):49–59.

  13. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:498–505.

  14. Williams JW, Aguilar C, Cornell J, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(2): CD000243.

  15. Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, et al. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin Immunol 2000;106:630–37.

  16. Nayak AS, Settipane GA, Pedinoff A, et al. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:271–78.

  17. Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, et al. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:3097–105.

  18. Barlan IB, Erkan E, Bakir M, et al. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:598–601.

  19. Gehanno P, Beauvillain C, Bobin S, et al. Short therapy with amoxicillinclavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicentre study in adults. Scand J Infect Dis 2000;32:679–84.

  20. Klossek JM, Desmonts-Gohler C, Deslandes B, et al. Treatment of functional signs of acute maxillary rhinosinusitis in adults. Efficacy and tolerance of administration of oral prednisone for 3 days. Presse Med 2004;33:303–09.

  21. Braun JJ, Alabert JP, Michel FB, et al. Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis. Allergy 1997;52:650–55.

  22. Adam P, Stiffman M, Blake RL. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med 1998;7:39–43.

  23. Axelsson A, Grebelius N, Jensen C, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis. IV. Ampicillin, cephradine and erythromycinestolate with and without irrigation. Acta Otolaryngol 1975;79: 466–72.

  24. Inanli S, Ozturk O, Korkmaz M, et al. The effects of topical agents of fluticasone propionate, oxymetazoline, and 3 % and 0,9 % sodium chloride solutions on mucociliary clearance in the therapy of acute bacterial rhinosinusitis in vivo. Laryngoscope 2002;112:320–25.

  25. Wiklund L, Stierna P, Berglund R, et al. The efficacy of oxymetazoline administered with a nasal bellows container and combined with oral phenoxymethyl-penicillin in the treatment of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol 1994;515 (Suppl.):57–64.

  26. McCormick DP, John SD, Swischuk LE, et al. A double-blind, placebo controlled trial of decongestant-antihistamine for the treatment of sinusitis in children. Clin Pediatr (Phila) 1996;35: 457–60.

  27. Van Bever HP, Bosmans J, Stevens WJ. Nebulization treatment with saline compared to bromhexine in treating chronic sinusitis in asthmatic children. Allergy 1987;42:33–36.

  28. Tarantino V, Stura M, Marenco G, et al. Advantages of treatment with bromhexine in acute sinus inflammation in children. Randomized double-blind study versus placebo. Minerva Pediatr 1988;40:649–52.




Бионика Медиа