Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была выделена как “самостоятельное заболевание” Всемирной организацией здравоохранения лишь в 1965 г. В настоящее время ИБС широко распространена во всем мире, особенно в экономически развитых странах, и занимает ведущее место в структуре смертности от сердечно–сосудистых заболеваний [6].

В основе ИБС лежит несоответствие объема коронарного кровотока (Q) величине потребления миокардом кислорода (ПМО2).

Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и градиентом давления в восходящем отделе аорты и полости левого желудочка:

Р₁ – давление в восходящем отделе аорты;

Р₂ – давление в левом желудочке;

R – сопротивление коронарных сосудов.

Энергетическое обеспечение насосной деятельности сердца в широком диапазоне его деятельности – от состояния покоя до уровня максимальной нагрузки – происходит за счет коронарного резерва. Коронарный резерв – способность коронарного сосудистого русла во много раз увеличивать коронарный кровоток адекватно уровню ПМО2 за счет дилатации коронарных сосудов (рис. 1). Величина коронарного резерва (I) в зависимости от давления в коронарных сосудах заключена между прямой, соответствующей коронарному кровотоку при максимально дилатированных сосудах (А, Б), и кривой величинами коронарного кровотока при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуляции). При снижении уровня гемоглобина (Hb), являющегося носителем О2, для адекватного обеспечения ПМО2 происходит увеличение коронарного кровотока в области ауторегуляции, что ведет к уменьшению коронарного резерва (II), особенно при атеросклеротическом поражении (Б) коронарных сосудов.

Если ИБС развивается на соматически отягощенном фоне, в частности на фоне анемии, это утяжеляет течение заболевания, создает дополнительные сложности в диагностике и тактике ведения данного контингента независимо от их возраста.

Исследования на животных показали, что ишемизированный или гипертрофированный миокард высокочувствителен даже к незначительному снижению уровня гемоглобина. Негативный эффект анемии на работу сердца как насоса был отмечен и у людей [1, 6]. Снижение уровня гемоглобина способствует и уменьшению оксигенации крови в легких, что также способствует снижению доставки кислорода к миокарду.

Результаты сравнительно недавно законченного ретроспективного исследования, включившего 79 тыс. пациентов в возрасте 65 лет и старше с острым инфарктом миокарда, показали, что более низкий уровень гематокрита (Ht < 35 %) при госпитализации ассоциируется с более высоким показателем летальности в первые 30 дней пребывания в стационаре. В то же время среди больных, которым проводилась гемотрансфузия, смертность значительно снижалась [8, 12].

Анемия – это снижение концентрации Hb (< 120 г/л) и/или уменьшение общего объема эритроцитов (Ht < 40 %) периферической крови. В настоящее время выделяют следующие типы анемий:

• гипопролиферативные;
• вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина (в первую очередь железодефицитная);
• анемии повреждения (гемолиз, кровотечения) [4, 7].

Под анемическим синдромом подразумевают обусловленный органно–клеточной гипоксией симптомокомплекс, включающий головокружение, шум в ушах, головные боли, мелькание мушек перед глазами, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, хроническую усталость, бледность кожи и слизистых, сердцебиение, одышку и боли в области сердца при незначительной физической нагрузке [7].

Результаты обследования и комплексного лечения больных ИБС с анемическим синдромом

Под нашим наблюдением находились 54 пациента с ИБС (стабильная стенокардия III–IV функциональных классов – ФК), осложненной железодефицитной анемией (ЖДА), диагноз которой был установлен на основании сниженного уровня сывороточного железа.

В общую группу входили 24 женщины (средний возраст – 64,2 ± 3,2 года) и 30 мужчин (средний возраст – 58,2 ± 3,8 года). Из исследования исключались онкологические больные и пациенты с хронической почечной недостаточностью.

Функциональный класс стенокардии оценивали с помощью нагрузочного теста: определялась дистанция (м), пройденная за 6 минут без “дискомфорта в области сердца” с оценкой фракции сердечного выброса (ФВ) по данным ЭхоКГ до и после лечения.

Критериями анемии являлись снижение уровня гемоглобина <120 г/л и показатели лабораторного исследования крови. Для ЖДА характерна гипохромия: цветной показатель < 0,85; среднее содержание Hb в эритроците (МСН) < 24 пг; средняя концентрация Hb в эритроците (МСНС) < 30 г/дл; микроцитоз – средний объем эритроцита (МСV) < 75 мкм3; сывороточное железо (СЖ) < 12,0 мкмоль/л; насыщение трансферрина железом (НТЖ) < 25 %.

Снижение количества ретикулоцитов < 2 % свидетельствует о нарушении пролиферативной функции костного мозга на стимуляцию эритропоэтином (ЭПЭ) при дефиците железа [2, 5].

Средний уровень гемоглобина в крови до лечения в целом по группе составил 99,51 ± 3,7 г/л, в т. ч. у женщин – 96,4 ± 4,2 г/л, у мужчин – 102,0 ± 3,6 г/л. Концентрация СЖ до лечения в среднем по группе составляла 5,86 ± 0,9 мкмоль/л, в т. ч. у женщин – 5,2 ± 1,7 мкмоль/л, у мужчин – 6,39 ± 2,5 мкмоль/л. Результаты обследования больных до и после лечения представлены в таблице.

Лечение основного заболевания – ИБС – проводили с помощью антиангинальных препаратов (нитраты, антагонисты кальциевых каналов) на фоне терапии ЖДА с исключением ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов АПФ, которые, по данным различных авторов, ингибируют синтез ЭПЭ в почках и блокируют его действие на уровне костного мозга [11].

Доза вводимого железосодержащего препарата рассчитывалась в соответствии с общим дефицитом железа (ОДЖ) в организме согласно формуле:

ОДЖ = МТ (кг) × 0,24 × (150 г/л – Hb больного) + депонированное железо.

Для массы тела (МТ) более 35 кг количество депонированного железа – 500 мг, Hb – 150 г/л; коэффициент 0,24 = 0,0034 × 0,07 × 1000 (содержание железа в Hb = 0,34 %, объем крови = 7 % от массы тела, коэффициент 1000 = перевод “г” в “мг”) [3, 7].

У 32 больных стартовое лечение ЖДА начинали с внутривенного введения железосодержащего препарата Венофер в течение 1–2 недель с последующей терапией пероральным препаратом Ферро–Фольгамма.

Общий объем вводимого Венофера, который в 1 мл содержит 20 мг железо(III)–гидроксид сахарозного комплекса, для каждого пациента рассчитывали исходя из ОДЖ: объем (мл) = ОДЖ (мг)/20 (мг/мл).

Суммарно одному больному за 1–2 недели с Венофером вводили в среднем 1444 ± 25,4 мг железа.

У остальных больных (22 пациента) лечение ЖДА проводили только препаратом Ферро–Фольгамма из расчета 300–400 мг железа в сутки (в среднем по группе – 384,4 ± 27,3 мг/сут) в течение 2–3 недель.

Ферро–Фольгамма – комбинированный препарат, 1 капсула которого содержит 100 мг железа (II) сульфата, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты, с минимальными побочными эффектами по сравнению с другими железосодержащими препаратами для перорального применения.

Как следует из таблицы, в результате лечения железосодержащими препаратами произошел рост концентрации гемоглобина в целом по группе на 11,7 % в результате увеличения уровня СЖ на 112,8 % (более чем в 2 раза).

На фоне нормализации уровней СЖ и гемоглобина наблюдалось улучшение насосной деятельности сердца, что выражалось в увеличении ФВ практически до нормального уровня.

Толерантность к физической нагрузке в целом по группе к концу стационарного лечения (3 недели) в среднем возросла на 39,8 %, что позволило у многих больных изменить ФК стенокардии. Если до начала лечения III и IV ФК регистрировались в 100 % наблюдений, то к концу терапии у 29 (53,7 %) больных имел место I ФК, у 21 (38,9 %) – II ФК и только у 4 (7,4 %) – III ФК. Ни у одного из пациентов после проведенной терапии не регистрировался IV ФК стенокардии (рис. 2).

При оценке клинической картины ИБС количество приступов стенокардии до лечения в среднем составило 10 в день, после лечения – 4. Двенадцать пациентов (22,2 %) полностью отказались от приема антиангинальных препаратов. Суточная потребность больных в нитроглицерине сократилась более чем в 3 раза: до лечения средняя суммарная доза составляла 10,5 ±1,5 мг, после лечения – 3,25 ± 1 мг.

Обсуждение полученных результатов

ИБС – это группа патологических состояний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Энергетику (доставка кислорода) нормальной работы сердца как насоса обеспечивает поток крови по коронарным артериям. Сужение или закупорка одной или нескольких коронарных артерий лишает сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что заболевания сердечно–сосудистой системы, прежде всего ИБС, занимают ведущее место как среди причин нетрудоспособности, так и в структуре смертности. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–65 лет. В развитых странах на 1 млн населения приходится 30–40 тыс. больных ИБС [6].

В настоящее время абсолютно ясно, что, несмотря на очевидные достижения в изучении патогенеза ИБС, ее лечение представляет собой трудно решаемую проблему из–за комплексности механизмов развития этого заболевания. Своеобразие возникновения и течения ИБС, а также фазность самого процесса обусловливает тот простой факт, что лечение на начальном этапе и в период развернутой клинической картины не может быть идентичным, т. к. наличие осложнений и сопутствующих заболеваний (в частности, анемии) существенно влияет на характер и результаты лечебных мероприятий.

Способность анемии ухудшать течение ИБС очевидна. В работе Wu W.C. и соавт., в которую включен ретроспективный анализ течения ИБС у 78 984 пациентов в возрасте ≥ 65 лет, показана сильная обратная корреляционная зависимость между смертностью в первые 30 дней стационарного лечения острого инфаркта миокарда и уровнем Ht при поступлении. Анализ показал, что у пациентов с Ht > 39 % летальность составляла 17,2 %, при Ht от 30,1 до 33 % смертность повышалась до 30 %, а при Ht < 30 % погибало 36 % больных. Кроме того, было обнаружено, что при ИБС анемия встречалась значительно чаще и сильнее влияла на прогноз, чем считалось ранее. Эти данные указывают, что диагностика и коррекция анемии имею большое значение в лечении ИБС [12].

Факторами, способствующими развитию анемии и анемического синдрома у больных ИБС, могут быть:

• ишемическое повреждение костного мозга;
• снижение высвобождения железа из ретикулоэндотелиальной системы;
• мальабсорбция (как результат венозного застоя в желудочно–кишечном тракте);
• применение ацетилсалициловой кислоты (латентные формы потери крови).

Длительное использование ингибиторов АПФ при лечении ИБС также может приводить к снижению уровня гемоглобина за счет подавления секреции ЭПЭ эндотелием почечных канальцев и блокады действия ЭПЭ на уровне костного мозга [8–11, 13, 14]. Определенное значение в развитии анемии может иметь фактор некроза опухоли, уровень которого повышается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью как исходом ИБС и коррелирует с тяжестью анемии.

В нашем исследовании коррекция уровня Hb (c 99,51 ± 3,7 до 111,2 ± 3,7 г/л) у пациентов с ИБС, сочетающейся с ЖДА, достигнутая за счет увеличения содержания сывороточного железа (с 5,86 ± 0,9 до 12,47 ± 1,4 мкмоль/л) в результате применения железосодержащих препаратов Венофер и Ферро–Фольгамма, приводила к значительному улучшению клинического состояния больных. Это проявлялось резким снижением частоты приступов стенокардии, уменьшением ее ФК (повышение толерантности к физической нагрузке), троекратным понижением суточной потребности в нитроглицерине, многие больные полностью отказались от приема антиангинальных препаратов. Подобная положительная динамика со стороны клинической картины произошла на фоне улучшения показателей насосной деятельности сердца: ФВ возросла на 27,4 %, приблизившись к нормальному уровню.

Таким образом, увеличение уровня Hb (основного носителя кислорода) у больных ИБС с ЖДА способствует нормализации соответствий между потреблением кислорода миокардом и величиной коронарного кровотока, что обеспечивает необходимый энергобаланс для эффективной работы сердца как насоса. С учетом всего вышеизложенного можно утверждать, что ранняя диагностика ЖДА имеет большое значение в общей проблеме профилактики, лечения и улучшения прогноза при ИБС, а ее коррекция является необходимым компонентом комплексной терапии сердечно–сосудистых заболеваний, способствующих развитию хронической сердечной недостаточности.