Антибактериальная терапия при синдроме диабетической стопы


Е.Ю. Комелягина, В.А. Митиш, М.Б. Анциферов

Для лечения инфекции при синдроме диабетической стопы у больных сахарным диабетом применяют все классы современных антибактериальных средств. Выбор конкретного препарата и схема лечения определяют видом возбудителя, а также глубиной и тяжестью поражения тканей стопы. Так, при неглубоком поражении назначают внутрь защищенные пенициллины, цефалоспорины первого поколения или линкозамиды, при тяжелых поражениях – комбинации линкозамидов, аминогликозидов и пенициллинов либо карбапенемы парентерально. Обязательное условие успешности антимикробной терапии – нормализация уровня глюкозы.

Синдром диабетической стопы (СДС) занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих хронических осложнений сахарного диабета (СД). От 40 до 60 % (в ряде регионов до 90 %) всех нетравматических ампутаций проводится у больных СД. По данным эпидемиологических исследований, частота ампутаций достигает 206 случаев на 100 тыс. населения в год. У 15–19 % пациентов, госпитализированных для хирургического вмешательства на нижних конечностях, впервые выявляют СД. В Международном соглашении по диабетической стопе СДС определен как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанные с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

Классификация

В настоящее время нет единой классификации, учитывающей все особенности этиопатогенеза СДС. Предложены следующие классификации, основанные на различных механизмах формирования данного осложнения.

1. По форме поражения. В зависимости от преобладания периферической нейропатии либо патологии периферических сосудов различают следующие формы СДС:

  • нейропатическую;
  • ишемическую (в изолированном виде встречается крайне редко);
  • нейро–ишемическую.

2. По глубине распространения язвенного дефекта (классификация Wagner). В зависимости от глубины поражения язвенному дефекту присваивают степень от 0 до V:

  • 0 степень – интактная неповрежденная кожа;
  • I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис и дерму);
  • II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мягкие ткани;
  • III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит;
  • IV степень – сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец);
  • V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы.

3. По тяжести инфекционного процесса (Karchmer and Gibbons):

  • инфекция, не угрожающая ампутацией конечности. Для нее характерны признаки воспаления и целлюлит протяженностью менее 2 см. Как правило, это поверхностные язвенные дефекты, не требующие госпитализации;
  • инфекция, угрожающая ампутацией конечности. Воспалительные изменения тканей охватывают большую поверхность (более 2 см) и распространяются на глубокие структуры (подкожную клетчатку, фасции, суставы, кости) с наличием некрозов и гнойного отделяемого. В качестве примеров можно привести плантарный абсцесс, септический артрит, флегмону стопы, остеомиелит. В этих случаях требуется госпитализация.

Патогенез

Схематично патогенез нейропатической формы СДС можно представить следующим образом: у больного СД хроническая гипергликемия вызывает демиелинизацию нервных волокон, которая, с одной стороны, приводит к деформации стоп (следствие поражения моторных волокон), с другой – к снижению либо полной потере защитной чувствительности (следствие поражения сенсорных волокон). Деформации меняют физиологическую архитектонику стопы. При этом плантарное давление в определенных точках многократно повышается, оказывая постоянное травматизирующее воздействие на мягкие ткани. При действии внешнего травмирующего агента (например, потертость обувью) на деформированную стопу с ослабленной либо отсутствующей чувствительностью возникает язвенный дефект, на который больной, как правило, не обращает внимания.

Прогноз зависит от обширности и глубины поражения. В большинстве случаев при своевременном обращении и комплексном подходе к терапии он благоприятный.

В основе нейро–ишемических язвенных дефектов лежит нарушение магистрального кровотока в артериях нижних конечностей (патология периферических сосудов).

Присоединение инфекции значительно ухудшает изначально сниженный кровоток: высвобождение лизосомальных ферментов из погибающих клеток вызывает вазодилатацию и повышает проницаемость сосудов. Возникающий при этом отек механически сдавливает мелкие сосуды, усугубляя гипоксию тканей. Бактериальные эндотоксины оказывают прямое повреждающее действие на клетки, что приводит к некрозу мягких тканей. Попадание бактериальных токсинов непосредственно в сосудистое русло приводит к септическому тромбозу, который полностью блокирует кровоток и увеличивает зону некроза тканей.

Инфицированная нейро–ишемическая язва является одной из ведущих причин, приводящих к ампутациям нижних конечностей. Прогноз в отношении сохранения конечности зависит от:

  • степени ишемии;
  • локализации язвенного дефекта. Например, язвенные дефекты в области пятки находятся в худших условиях по сравнению с язвенными дефектами другой локализации.

Особенности течения инфекционного процесса у больных СД

Течение инфекционного процесса при СД имеет ряд особенностей:

  • Нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунитета в условиях гипергликемии приводит к быстрому, практически беспрепятственному распространению патогенных микроорганизмов с поверхности кожи в глубокие анатомические структуры стопы, что делает небольшую рану или ссадину потенциально опасной в плане развития серьезной инфекции и требует немедленной консультации специалиста.
  • Наличие местных признаков воспаления (покраснение, отек, локальное повышение температуры) не всегда сопровождается системными признаками инфекции (лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз). Напротив, такой важный признак, как боль, у больных СД может отсутствовать (следствие сенсорной нейропатии), поэтому повреждение остается незамеченным.
  • Из–за сложностей анатомической структуры стопы возможно образование абсцессов в замкнутых пространствах и/или распространение гнойной инфекции за пределы стопы.

Состав микрофлоры

Состав патогенной микрофлоры язвенного дефекта зависит от формы и глубины поражения, предшествующей общей антибактериальной терапии и местного консервативного лечения, длительности пребывания в стационаре. Так, при поверхностно расположенных язвенных дефектах, возникших впервые, преобладают грамположительные кокки (S. aureus, S. pyogenes). При длительно существующих хронических язвенных дефектах, подвергавшихся системному антибактериальному лечению и местной терапии, могут присутствовать резистентные к антибиотикам микроорганизмы, грамотрицательные бациллы (Enterobacteriaceae). Неприятный запах указывает на смешанный состав микрофлоры – аэробно–анаэробный. В табл. 1 представлены наиболее вероятные ситуации выделения в посеве тех или иных микроорганизмов.

Нет необходимости брать посев из инфицированного язвенного дефекта у всех пациентов. Например, если это больной, у которого язвенный дефект возник впервые и он ранее не получал антибактериальных средств, в микробиологических образцах, скорее всего, будет преобладать грамположительная аэробная флора. Напротив, при длительном хроническом процессе результаты посева могут помочь правильно выбрать антибактериальное средство.

Чтобы получить надежные результаты посева и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, необходимо правильно брать материал. Перед взятием материала язвенный дефект должен быть обязательно (!) очищен и промыт физиологическим раствором. В качестве материала можно использовать небольшие кусочки ткани, полученные путем выскабливания дна раны, аспират гнойного содержимого, биоптаты гнойно–некротических очагов.

Если материал получен с поверхности неочищенной или плохо очищенной раны, он, как правило, содержит общую колонизирующую флору. В таком случае трудно выявить патогенный микроорганизм и назначить соответствующий препарат.

При ведении больного с СДС предпочтителен мультидисциплинарный подход к лечению, предполагающий участие нескольких специалистов: эндокринолога, хирурга, сосудистого хирурга, специалиста по уходу за стопой (подиатра), ортопеда, психолога.

Принципы ведения больных с СДС

Стратегия терапии в каждом конкретном случае зависит от тяжести инфекционного процесса. При этом решается вопрос о необходимости госпитализации и выборе наиболее адекватного антибактериального средства. Признаки тяжелой инфекции (плантарный абсцесс, флегмона стопы, голени и т. д.) делают необходимой госпитализацию больного в отделение гнойной хирургии. Цель госпитализации: выявление очага инфекции, определение объема хирургического вмешательства (хирургическая обработка с удалением костных секвестров и пораженных участков костей, в запущенных случаях – резекция или ампутация части стопы, голени, бедра), оценка показаний к консервативной или хирургической коррекции артериального кровотока. В тех случаях, когда больной по ряду причин не в состоянии выполнять рекомендации врача, его также необходимо госпитализировать. Во всех остальных ситуациях больной может получать лечение в амбулаторном режиме с частым мониторингом состояния раны (1 раз в 3–7 дней).

Независимо от формы и степени тяжести поражения необходимо помнить о компенсации СД, т. к. в условиях гипергликемии процесс лечения значительно удлиняется!

Стратегия комплексного лечения нейропатической инфицированной язвы включает:

  • хирургическую обработку гнойного очага (объем вмешательства определяется тяжестью инфекционного процесса);
  • системную рациональную антибактериальную терапию;
  • местное лечение раны с использованием многокомпонентных мазей на гиперосмолярной основе, антисептиков и перевязочных средств, способствующих очищению раны;
  • режим разгрузки (разгрузочный каблук, использование костылей, кресла–коляски и т. д.);
  • пластические и реконструктивные органосохраняющие операции.

При нейро–ишемическом варианте поражения принципы лечения следующие:

  • коррекция артериального кровотока в нижних конечностях (хирургическая и консервативная);
  • хирургическая обработка гнойно–некротического очага (объем вмешательства определяется степенью тяжести инфекционного процесса и компенсации артериального кровотока);
  • системная рациональная антибактериальная терапия;
  • местное лечение раны с использованием растворов иодофоров, антисептиков и перевязочных средств, способствующих очищению раны. Многокомпонентные мази на гиперосмолярной основе не применяются в связи с риском усугубления ишемии тканей раны;
  • при необходимости режим разгрузки (см. выше);
  • пластические и реконструктивные органосохраняющие операции.

Антибактериальная терапия при СДС

Стартовая антибактериальная терапия в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основании клинических и эпидемиологических данных о преобладающих возбудителях, тяжести инфекции, наличии и степени выраженности нефропатии, автономной нейропатии (изменяет моторику желудочно–кишечного тракта и всасывание лекарственного препарата), аллергических реакций, предшествующей антибиотикотерапии и ее эффективности.

Терапию корректируют по данным посева из раны. Если язвенный дефект заживает, несмотря на то что в посеве выявлены микроорганизмы, резистентные к принимаемому антибиотику, менять препарат необязательно. Напротив, если антимикробное средство оказалось неэффективным, необходимо внести коррекцию с учетом результатов посева и назначить препараты, эффективные в отношении всех выделенных микроорганизмов.

При неэффективности лечения и признаках генерализации инфекции, несмотря на лечение, подобранное по данным оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, следует решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства и его объеме.

В табл. 2 перечислены антибактериальные средства, рекомендованные к применению при инфицированной форме СДС.

Поверхностные язвенные дефекты захватывают кожу и частично подкожную клетчатку без проникновения в глубокие структуры стопы. По классификации Wagner эти дефекты соответствуют I–II степеням и, как правило, не угрожают ампутацией конечности, а тем более не создают угрозы для жизни.

Показанием к назначению антибиотика являются признаки инфекции: повышение локальной температуры, отек, перифокальное воспаление, изменение окраски, боль (может отсутствовать). Больные с поверхностными язвенными дефектами стопы без признаков инфицирования не нуждаются в антимикробной терапии. Бытовавшая ранее тактика профилактического лечения антибиотиками всех больных СД с наличием язвы не оправдала себя. Кроме того, необоснованное назначение антибактериальных средств является одной из причин развития резистентности микроорганизмов.

При выборе антибиотика необходимо учитывать преобладание грамположительных кокков. В этой связи назначают цефалоспорины I (цефазолин, цефалексин) и II (цефаклор, цефуроксим) поколений, защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) в среднетерапевтических дозировках. В качестве альтернативной схемы возможны комбинация фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) с линкозамидами, а также прием триметоприм/сульфаметоксазола и фузидиевой кислоты. Предпочтителен прием препарата внутрь в течение 7–10 суток (табл. 3). Критерием отмены препарата является исчезновение местных и общих (если они присутствовали) признаков воспаления.

Остеомиелит характеризуется вовлечением в инфекционный процесс костей стопы и соответствует язвенному дефекту III–IV степеней по Wagner. Гнойное поражение костей стопы является вторичным, носит хронический и затяжной характер. В зависимости от обширности поражения остеомиелит (особенно гнойно–деструктивный артрит суставов стопы) может представлять угрозу конечности и жизни. Основным возбудителем является S. aureus, в ряде случаев идентифицируются неклостридиальные анаэробы, стрептококки, H. influenzae. Препаратами выбора являются линкозамиды в комбинации с фторхинолонами; также возможно назначение защищенных пенициллинов (ампициллин/сульбактам). В качестве альтернативных схем рекомендуются комбинации линкозамидов с цефалоспоринами III поколения (цефтазидим), а также применение в виде монотерапии нового класса антибактериальных средств оксазолидиндионов (линезолид). Антибактериальная терапия должна длиться не менее 6 недель.

Путь введения и дозировка препаратов зависят от тяжести инфекции. При язвенных дефектах, не угрожающих ампутацией конечности, препарат назначают внутрь. При тяжелом течении и выраженных признаках интоксикации необходимо парентеральное введение препарата до стабилизации процесса (исчезновения симптомов общей интоксикации, снижения или исчезновения местных признаков воспаления). После этого возможен переход на прием внутрь. Одновременно с антибактериальной терапией необходимо провести хирургическое очищение гнойно–некротического очага с резекцией пораженных участков кости.

Тяжелая хирургическая инфекция, угрожающая конечности или жизни, соответствует язвенным дефектам III–V степеней по Wagner. Подобные состояния нередко сопровождаются общей интоксикацией и требуют обязательной госпитализации в специализированное хирургическое отделение стационара. Гнойные раны имеют неприятный гнилостный запах, что указывает на смешанную аэробно–анаэробную микрофлору. Антибактериальные средства должны быть эффективны в отношении как анаэробной, так и аэробной флоры и применяться парентерально до стабилизации процесса. Предпочтение отдают сочетанию препаратов: линкозамидов, аминогликозидов (тобрамицин, амикацин) и пенициллинов (ампициллин).

В качестве монотерапии возможно назначение карбапенемов (имипенем/циластатин). При альтернативных схемах назначают гликопептиды (ванкомицин) в сочетании с метронидазолом. В виде монотерапии может быть назначен линезолид. Критерием перевода на прием внутрь либо отмены препарата является улучшение общего состояния больного (нормализация температуры, снижение лейкоцитоза и СОЭ) и состояния раны. Длительность антибиотикотерапии зависит от исходной тяжести инфекции.

В табл. 3 приведены схемы назначения антибиотиков, основанные на степени тяжести инфекционного процесса.

В заключение хотелось бы отметить, что в подавляющем большинстве случаев (80–90 %) при применении междисциплинарного подхода к ведению больных с СДС, в т. ч. и грамотно назначенного режима антибактериальной терапии, удается достичь заживления язвенных дефектов. Факторами риска ампутаций являются: проксимальное распространение инфекции, остеомиелит, язвенные дефекты на фоне критического снижения кровотока в нижних конечностях, поздняя диагностика и несвоевременное обращение за помощью к врачу. В этой связи особую актуальность приобретают меры первичной профилактики ампутации нижних конечностей: выявление больных из групп риска с проведением соответствующего комплекса профилактических и лечебно–реабилитационных мероприятий. Основой профилактических мероприятий является самоконтроль и снижение уровня глюкозы в крови, о чем нужно постоянно помнить как больным, так и врачам.




Литература






  1. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Сборник лекций для врачей / Под ред. Анциферова М.Б. М., 2003.


  2. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная терапия. Справочное руководство для врачей. М., 2001.


  3. Международное соглашение по диабетической стопе. Руководство для медицинских специалистов (перевод и редакция Гурьевой И.В.). М., 1999.


  4. Светухин А.М., Земляной А.Б., Блатун Л.С. Особенности инфекционного процесса и тактика антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Сборник лекций для врачей под ред. Анциферова М.Б. “Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом”. М., 2003.


  5. Faglia E, Favales F, Quarantiello A. The infected ischaemic foot . The ischaemic foot 1999, р. 41–54.


  6. Goldberg D, Harold C. Infectious diseases of the diabetic foot. Management of the Diabetic Foot (Brenner M) 1992, р. 98–108.


  7. Lipsky B. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. Immunology and Medical Microbiology 1999; 26:267–76.


  8. Mariani G, Zaccone S, Guarneri A. The clinical picture and local treatment of ischaemic ulcers. The ischaemic foot 1999, р. 31–40.





Бионика Медиа