Фторхинолоны в лечении инфекций мочевыводящих путей: современное состояние вопроса


Е.А. Ушкалова

Фторхинолоны в лечении инфекций
мочевыводящих путей: современное
состояние вопроса

Рассматриваются распространенность, классификация, факторы и этиология инфекций мочевыводящих путей (ИМП; осложненных и неосложненных, внебольничных и нозокомиальных). Обсуждаются вопросы антибактериальной терапии различных форм ИМП. Подчеркивается, что на сегодняшний день фторхинолонам принадлежит основное место в качестве средств эмпирической терапии осложненных и неосложненных ИМП как внебольничного, так и внутрибольничного происхождения. Поскольку спектр потенциальных возбудителей при осложненных ИМП наряду с Е. coli включает другие грамотрицательные микроорганизмы, в т. ч. Р. aeruginosa, а также грамположительные микроорганизмы, препаратом выбора в группе фторхинолонов может быть ципрофлоксацин. У больных без риска синегнойной инфекции можно применять другие фторхинолоны для внутривенного/перорального введения, например левофлоксацин или гатифлоксацин.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются самыми распространенными среди всех инфекций, особенно у женщин репродуктивного возраста. В США только острый цистит обусловливает ежегодно около 7 млн обращений к врачу и более 1 млн госпитализаций [11].

В России распространенность ИМП составляет примерно 1000 случаев на 100 тыс. населения в год [2]. В 1997 г. по поводу ИМП было госпитализировано 332 239 человек [2]. ИМП являются и самыми распространенными нозокомиальными инфекциями, составляя в их структуре 40–60 % [3, 4].

У женщин ИМП встречаются в 50 раз чаще, чем у мужчин. На протяжении жизни они возникают хотя бы 1 раз у 50–80 % женщин. Наиболее распространенным среди ИМП является острый неосложненный цистит [5]. Его частота у сексуально активных здоровых женщин составляет от 50 до 70 эпизодов на 100 человеко–лет [6]. Частота неосложненного пиелонефрита у этой категории пациенток, по данным популяционного исследования, составляет примерно 28 на 10 тыс. [7]. После первого эпизода заболевания повторные ИМП развиваются у 20–30 % женщин доклимактерического возраста. Они могут быть обусловлены как рецидивами, так и реинфекцией.

У мужчин в возрасте до 50 лет ИМП встречаются редко и обычно связаны с анатомическими или функциональными нарушениями со стороны урогенитального тракта. В целом у женщин чаще наблюдаются неосложненные, а у мужчин – осложненные ИМП. У обоих полов риск заболевания повышается с возрастом. У женщин распространенность бактериурии увеличивается примерно на 1 % в десятилетие, достигая в пожилом возрасте 8–10 % [8]. К 50 годам частота ИМП у женщин и мужчин примерно сравнивается.

ИМП являются одной из важнейших причин временной нетрудоспособности и сопряжены со значительными экономическими затратами. Согласно результатам исследования, проведенного в США, средняя продолжительность симптомов при неосложненных ИМП составляет 6,1 дней, ограничения активности – 2,4 дня, пропуска занятий или работы – 1 день, постельного режима – 0,4 дня [7]. Медицинские затраты на 11,3 млн случаев ИМП, которые, по расчетам, имели место в США в 1995 г., составили 474 млн долл., немедицинские затраты, связанные с лечением, – 185 млн, непрямые затраты – 936 млн долл. На основании этих цифр было подсчитано, что стоимость лечения ИМП составляет в стране примерно 1,6 млрд долл. в год [6]. Только прямые затраты на один эпизод острого цистита достигают 40–80 долл. [6].

Еще более значительны социальные и экономические последствия нозокомиальных ИМП, которые затрагивают примерно 3 % госпитализированных пациентов [9]. В США нозокомиальные ИМП приводят к удлинению срока госпитализации в среднем на 1 день, что в масштабах страны составляет 1 млн дополнительных дней госпитализации в год [5]. Дополнительные расходы на лечение каждого эпизода нозокомиальной ИМП составляют 676 долл., а в случае катетероассоциированной бактериемии – 29 тыс. долл. [10]. Нозокомиальные ИМП являются в стране причиной более 50 тыс. смертей в год [11].

Классификация ИМП

В основу классификации ИМП положена локализация патологического процесса (мочевой пузырь или почки), наличие или отсутствие симптомов (симптоматическая или бессимптомная бактериурия) и происхождение инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Кроме того, ИМП подразделяют на неосложненные и осложненные. Общепринятого определения осложненных ИМП не существует [12]. Обычно к ним относят инфекции, сопровождающиеся функциональными или анатомическими аномалиями верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус [13].

Подразделение ИМП на осложненные и неосложненные имеет большое практическое значение, поскольку определяет подходы к лечению, выбор антимикробных препаратов и длительность лечения [12]. Терапия осложненных форм ИМП – задача более сложная, чем лечение неосложненных форм, что связано с особенностями их этиологии и патогенеза. Клиническое значение осложненных ИМП обусловлено и тем, что они могут приводить к развитию бактериемии и сепсиса.

Факторы риска осложненных ИМП

Основные факторы риска осложненных ИМП представлены в табл. 1. К другим факторам их развития, относятся метаболические и иммунологические нарушения [14], изменения микрофлоры (уропатогенные Е. coli) у сексуального партнера [15]. Одной из частых причин осложненных ИМП являются инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря и различные дренажи. К заболеваниям, осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. В группу осложненных ИМП включают инфекции, развивающиеся у лиц пожилого возраста, пациентов с поражениями спинного мозга и рассеянным склерозом, катетеризированных больных или пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицит), у беременных женщин, а также ИМП, возникающие на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования. У мужчин большинство ИМП рассматривают как осложненные.

Считается, что осложненные ИМП являются преимущественно нозокомиальными, внебольничные инфекции занимают в их структуре около 5 % [16]. Однако в отечественных многоцентровых исследованиях

UTIAP–1 и UTIAP–2, проведенных в 1999–2001 гг., осложненные формы составляли у взрослых амбулаторных больных 45,2 % всех ИМП [17]. Согласно результатам этого исследования, к основным факторам, осложняющим ИМП, относятся: мочекаменная болезнь – 58,9 %, сахарный диабет – 18,3 %, киста почек – 11,1 %, нефроптоз – 4,0 %. Другие причины (иммунодефицит, инфравезикальная и инфраренальная обструкции, операции и инвазивные вмешательства, катетеризация мочевого пузыря, аномалии развития) обусловливали развитие осложненных ИМП менее чем в 3 % случаев. В дополнение к общепризнанным факторам риска развития осложненных ИМП исследователи отнесли выделение полирезистентных возбудителей.

Среди нозокомиальных ИМП, по данным американских исследователей, около 80 % связаны с катетеризацией мочевого пузыря [18, 19]. Однократная катетеризация сопряжена с 1–2 %–ным риском развития инфекции, в последующем риск возникновения ИМП возрастает на 3–10 % в сутки [19]. После 4 дней катетеризации риск развития катетероассоциированных инфекций превышает 12 %, поэтому катетер, по возможности, следует удалять в течение этого срока [19]. В целом нозокомиальные ИМП развиваются примерно у 20–30 % госпитализированных пациентов с постоянными катетерами [10].

Этиология ИМП

Основные этиологические факторы ИМП представлены в табл. 2.

Неосложненные ИМП более чем в 95 % случаев вызываются одним микроорганизмом, обычно из семейства Enterobacteriacеae. В подавляющем большинстве случаев (80–90 %) возбудителем является E. coli, гораздо реже – S. saprophyticus (3–5 %), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. По данным многоцентрового (8 городов) проспективного эпидемиологического исследования, в России у взрослых пациентов с неосложненными ИМП E. coli выделялась в 85,9 % случаев, K. pneumoniae – в 6, Proteus spp. – в 1,8, Staphylococcus spp. – в 1,6, P. aeruginosa – в 2, Enterococcus spp. – в 1,0 % случаев [17].

При осложненных ИМП доля E. coli в этиологической структуре меньше, чем при неосложненных. Чаще встречаются другие возбудители – Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida albicans. В то же время в России доля E. coli в этиологической структуре осложненных ИМП значительно выше, чем за рубежом (39–54 %) [22]. Осложненные ИМП чаще, чем неосложненные, имеют полимикробную этиологию, включая антибиотико–резистентные микроорганизмы [4, 23]. Так, в эпидемиологическом исследовании, проведенном в России, полирезистентные штаммы кишечной палочки встречались при неосложненных ИМП в 25,1 % случаев, при осложненных – в 45,4 % [24]. Рецидивирующие ИМП, как правило, вызваны высокорезистентными штаммами микроорганизмов [23].

Медикаментозное лечение ИМП

В подавляющем большинстве случаев ИМП показана антибактериальная терапия. Исключение составляют пациенты с бессимптомной бактериурией, особенно пожилые лица, проживающие в организованных коллективах, а также больные с длительной катетеризацией [16, 25]. Основными целями антимикробной терапии являются быстрое разрешение симптомов, эрадикация возбудителей, уменьшение количества рецидивов и осложнений, снижение смертности. Успех лечения ИМП и профилактики рецидивов в значительной степени зависит от возможности коррекции лежащей в их основе урогенитальной патологии. Для некоторых пациентов, у которых невозможно устранить причину заболевания (например, у больных, которым требуется интермиттирующая катетеризация нейрогенного мочевого пузыря), целью антимикробной терапии также является предупреждение осложнений (например, нарушения функции почек) и снижение риска возникновения устойчивых микроорганизмов [26].

При бессимптомной бактериурии антибактериальную терапию необходимо назначать только беременным женщинам и пациентам, которым предстоят инвазивные вмешательства на желудочно–кишечном тракте [26]. В мета–анализе показано, что лечение бессимптомной бактериурии у беременных позволяет снизить частоту пиелонефрита на 75 % [27]. У пожилых больных с бессимптомной бактериурией антимикробная терапия обычно не предотвращает развитие симптомов и не увеличивает выживаемость, но ассоциируется с высокой частотой побочных реакций и повышенным риском развития устойчивых микроорганизмов. Кроме того, она сопряжена с необоснованными финансовыми расходами [28].

Решающее значение при выборе антибиотика для эмпирической терапии имеет чувствительность возбудителей к антибиотикам. Эксперты в области антибактериальной терапии считают, что антибиотик нельзя рассматривать в качестве препарата выбора для эмпирической терапии в случае, когда уровень устойчивости основных возбудителей к нему превышает 10–20 % [29, 30]. Поскольку в подавляющем большинстве случаев возбудителем ИМП является E. сoli, ориентироваться необходимо на уровень антибиотикорезистентности именно к данному микроорганизму.

В настоящее время в большинстве регионов мира наблюдается значительный рост резистентности E . сoli к широко применявшимся для лечения ИМП антибиотикам – ко–тримоксазолу и ампициллину. Например, в США в период с 1989–1991 гг. по 1995–1997 гг. частота выделения устойчивых к ампициллину и ко–тримоксазолу штаммов возросла с 29 и 7 % до 35 и 18 % соответственно [31, 32]. Аналогичные данные получены в европейских странах и Канаде [33, 34]. В Европе средний уровень резистентности к ко–тримоксазолу составляет 14,1 %, однако он значительно отличается на севере (самый низкий) и юге континента (самый высокий) [33]. В Азиатско–Тихоокеанском регионе резистентность E . сoli к ко–тримоксазолу достигает 10–11 % [35].

Согласно результатам эпидемиологических исследований, в России уровень резистентности кишечной палочки к большинству антибактериальных средств при неосложненных и осложненных ИМП существенно не отличается [17, 24]. При этом устойчивость к ампициллину составила у пациентов с неосложненными ИМП 31,6 %, осложненными ИМП – 37,1 %, у беременных с ИМП – 46,4 %; к ко–тримоксазолу – 14,5, 21 и 30,4 % соответственно. Высокий уровень резистентности (27,3 %) к ко–тримоксазолу наблюдается и у K. pneumoniae [17]. Таким образом, в настоящее время в России ампициллин и ко–тримоксазол не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии ИМП.

В целом данные российских эпидемиологических исследований позволяют подразделить антибиотики в зависимости от уровня резистентности к ним E. coli на 3 группы:

  • 1–я – с высоким уровнем резистентности во всех центрах (ампициллин, ко–тримоксазол, нитроксолин);
  • 2–я – с низким уровнем устойчивости во всех центрах (нитрофурантоин, цефуроксим, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат);
  • 3–я – с разным уровнем устойчивости в различных центрах (налидиксовая кислота, пипемидовая кислота, норфлоксацин, ципрофлоксацин, гентамицин) [36].

Место фторхинолонов в терапии ИМП

Выбор антибиотиков для эмпирической терапии ИМП наряду с уровнем резистентности определяют индивидуальные особенности пациента (например, аллергические реакции в анамнезе, сопутствующие заболевания и лекарственная терапия и др.); особенности инфекции (тяжесть, вне– или внутрибольничная, необходимость внутривенного введения препарата); фармакодинамические и фармакокинетические свойства препаратов; доказанные в клинических исследованиях эффективность, безопасность, переносимость; стоимость лечения. В наибольшей степени всем требованиям, предъявляемым к препаратам выбора для эмпирического лечения ИМП, отвечают фторхинолоны.

Фторхинолоны оказывают бактерицидное действие, ингибируя жизненно важный фермент микробной клетки ДНК–гиразу и нарушая биосинтез ДНК. Они имеют широкий спектр антимикробной активности, включающий грамотрицательные аэробные бактерии группы энтеробактерий, ряд неферментирующих бактерий, стафилококков и другие микроорганизмы. Наиболее высокую активность in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов проявляет ципрофлоксацин, в отношении грамположительных – ципрофлоксацин и офлоксацин. В эпидемиологических исследованиях МПК50 и МПК90 норфлоксацина и ципрофлоксацина были значительно ниже, чем у большинства пероральных антибиотиков, применяемых для лечения ИМП [17]. Ципрофлоксацин отличается от других препаратов группы фторхинолонов наличием клинически значимой активности в отношении P. aeruginosa, которая сопоставима с таковой цефтазидима и меропенема.

Благодаря уникальности механизма действия фторхинолоны часто проявляют активность в отношении множественно–резистентных штаммов микроорганизмов. К самим фторхинолонам устойчивость развивается относительно медленно. В российских эпидемиологических исследованиях уровень резистентности E. сoli к фторхинолонам (ципрофлоксацину и норфлоксацину) составил при неосложненных ИМП 4,3 %, при осложненных – 11,7 % [17]. Наиболее часто резистентность к фторхинолонам развивается у P. aeruginosa и S. aureus [9].

Фторхинолоны обладают благоприятными фармакокинетическими свойствами. Для большинства препаратов этой группы характерна высокая биодоступность при приеме внутрь, достигающая 80–100 %. Достаточно большой период полувыведения (для большинства препаратов – 5–10 часов) позволяет назначать их 2 раза в сутки, что, в свою очередь, способствует аккуратности соблюдения режима лечения больными. Фторхинолоны способны создавать высокие концентрации в моче и тканях урогенитального тракта. Например, через 12 часов после приема 400 мг норфлоксацина его концентрация в моче составляет 15 мг/л, что в 15 раз выше МПК90 этого препарата в отношении E. coli [37]. Фторхинолоны хорошо проникают в слизистые оболочки мочеполовых путей и почки. Уровень создаваемых там концентраций в 1,5 раза превышает таковой в сыворотке крови. Диффузии фторхинолонов в ткани способствуют их физико–химические свойства (высокая липофильность, большое значение рКа) и низкая степень связывания с белками.

Фармакокинетические свойства фторхинолонов обеспечивают их высокую эффективность при применении внутрь, что особенно важно для амбулаторных больных. Наличие у ряда препаратов лекарственных форм для перорального и парентерального введения позволяет при необходимости проводить ступенчатую терапию и снижать таким образом стоимость лечения.

В клинических исследованиях эффективность фторхинолонов при неосложненных и осложненных ИМП, включая инфекции, вызванные Р. aeruginosa и другими антибиотико–резистентными микроорганизмами, составляла 70–100 % [12]. При острых неосложненных ИМП, в т. ч. при применении фторхинолонов внутрь в минимальных суточных дозах и короткими курсами, их эффективность была еще выше – 90–100 % [12]. Наряду с высокой эффективностью, фторхинолоны отличаются и хорошей переносимостью. Частота побочных явлений при их применении составляет 2,3–4 % [38]. К достоинствам фторхинолонов относится и отсутствие нефротоксичности.

Результаты мета–анализа хорошо спланированных клинических исследований свидетельствуют о том, что в условиях высокого уровня резистентности кишечной палочки к ко–тримоксазолу и аминопенициллинам фторхинолоны должны являться в России препаратами выбора для лечения неосложненных внебольничных ИМП у женщин (за исключением беременных) [36]. Оптимальная продолжительность курса лечения при остром неосложненном цистите, согласно результатам мета–анализа, составляет 3 дня. Трехдневные курсы имеют преимущества перед терапией одной дозой по критериям микробиологической эффективности (частота эрадикации возбудителя выше на 7,3–8,8 %) и безопасности (ниже частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ и серьезных нежелательных явлений, что объясняется использованием более низких доз при 3–дневном курсе). Семидневные курсы терапии не имеют преимуществ перед 3–дневными по параметрам клинической эффективности и безопасности, но повышают экономические затраты на лечение. Частота эрадикации возбудителя при увеличении продолжительности терапии фторхинолонами с 3 до 7 дней повышается лишь на 1–2,5 % [36].

Рекомендуемые режимы эмпирической антибактериальной терапии неосложненных ИМП представлены в табл. 3.

Фторхинолоны также рассматриваются в качестве препаратов выбора для лечения осложненных и нозокомиальных ИМП. Их эффективность при данных инфекциях была показана в большом количестве клинических исследований. Результаты этих исследований сложно сравнивать и интерпретировать из–за различий в определении осложненных ИМП и дизайне. Однако, несмотря на это, большинство исследований поддерживают применение фторхинолонов в качестве препаратов выбора для эмпирической терапии серьезных/осложненных ИМП. Наиболее хорошо изученным в этом отношении препаратом из группы фторхинолоном является ципрофлоксацин [12].

Бактериологическая эффективность ципрофлоксацина в большинстве исследований превышала 84 %, клиническая – 90 % [12]. Хорошие результаты были получены в т. ч. и в трех исследованиях, в которых препарат применяли в низкой дозе (по 250 мг 2 раза в сутки) [40–42]. Во всех исследованиях ципрофлоксацин, по крайней мере, не уступал по эффективности препаратам сравнения, включая фторхинолоны последних поколений.

В одном из исследований 7–10–дневный курс ципрофлоксацина в дозе 500 мг 2 раза в день превосходил по краткосрочной (5–7 дней после окончания лечения) эффективности 7–дневный курс парентеральной терапии гентамицином (1,0–1,7 мг/кг 3 раза в сутки; p = 0,0005) [43]. При длительном (28–30 дней после окончания лечения) наблюдении эффективность обоих режимов лечения оказалась одинаковой. В этом исследовании ципрофлоксацин и гентамицин обеспечивали эрадикацию Р. aeruginosa примерно в 75 % случаев, однако частота рецидивов была высокой в обеих группах. Исследователи объясняют высокую частоту рецидивов наличием биопленки и невозможностью удаления катетеров у этих пациентов. Это еще раз демонстрирует сложности лечения больных с постоянными катетерами.

Еще в одном исследовании сравнивалась эффективность ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней) и гатифлоксацина (400 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней) у 288 взрослых пациентов с осложненными ИМП и пиелонефритом [44]. При включении в исследование примерно у трети больных было выявлено наличие не менее двух “осложняющих” факторов. Основными возбудителями (около 2/3 пациентов) были Е. coli и K. pneumoniae. Эрадикация возбудителя через 5–9 дней после окончания лечения наблюдалась у 90 % больных, получавших ципрофлоксацин, и у 100 % – гатифлоксацин. Более низкая частота эрадикации в группе ципрофлоксацина была обусловлена преимущественно несколькими персистирующими инфекциями, вызванными E. faecalis. Частота суперинфекции была аналогичной в обеих группах (1 случай – в группе ципрофлоксацина и 2 случая – в группе гатифлоксацина). Суперинфекцию вызывали фторхинолонрезистентные бактерии (Alcaligenes faecalis и Р. aeruginosa).

Исходная синегнойная инфекция наблюдалась у 5 больных в группе ципрофлоксацина, в группе гатифлоксацина она отсутствовала. Лечение ципрофлоксацином привело к эрадикации Р. aeruginosa у всех пациентов. Через 4–11 дней после окончания курса терапии клиническая эффективность превышала 90 % в обеих группах, при длительном наблюдении она составила 83 % в группе ципрофлоксацина и 86 % – гатифлоксацина.

В большом многоцентровом (100 центров, 1035 больных) североамериканском исследовании сравнивались эффективность и безопасность 7–14– дневных курсов лечения ципрофлоксацином с замедленным высвобождением действующего вещества (1000 мг 1 р/сут) и ципрофлоксацином с обычной продолжительностью действия (500 мг 2 раза в сутки) у пациентов с осложненными ИМП и острым неосложненным пиелонефритом [45]. На 5–11 день после окончания лечения бактериологическое излечение наблюдалось у 89 % пациентов, получавших препарат пролонгированного действия, и у 81 % больных, которым назначался обычный ципрофлоксацин, клиническое излечение – у 96 и 93 % соответственно. Отдаленные результаты лечения были одинаковыми в обеих группах. Эти данные позволили прийти к заключению, что у пациентов с осложненными ИМП ципрофлоксацин с замедленным высвобождением действующего вещества в дозе 1000 мг 1 раз в сутки не уступает по эффективности стандартному ципрофлоксацину в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

В этом же исследовании было получено подтверждение низкого уровня устойчивости возбудителей ИМП к фторхинолонам. Исходная резистентность к ципрофлоксацину была определена у 51 микроорганизма, выделенного у 49 пациентов. Наиболее часто (n = 20) устойчивость выявляли у Е. coli. В процессе лечения резистентность (МПК ≥ 4 мг/л) возникла у 5 больных (3 – Е. coli, 1 – S. aureus, 1 – E. faecalis).

Еще в одном исследовании сравнивали в качестве средств эмпирической терапии пероральный (500 мг 2 раза в сутки) и внутривенный (200 мг 2 раза в сутки) ципрофлоксацин у 141 пациента с вне– и внутрибольничными осложненными ИМП или тяжелым пиелонефритом [46]. Это исследование имело уникальные особенности:

  • участниками были пациенты с серьезными ИМП, в т. ч. 53 больных с доказанной бактериемией;
  • 40 % участников составляли мужчины, причем у 23 % происхождение инфекции было внутрибольничным;
  • из исследования не исключались пациенты с резистентными возбудителями.

Резистентность к ципрофлоксацину была выявлена у 11 (8 %) штаммов: в 5 случаях у Enterococcus spp. и по одному случаю – у Р. aeruginosa, Е. coli, Enterobacter spp., S. aureus, коагулазонегативных стафилококков и C. albicans.

В исследовании была продемонстрирована равная бактериологическая и клиническая эффективность перорального и внутривенного ципрофлоксацина в качестве средств эмпирической терапии серьезных ИМП, включая бактериемию у больных без тяжелого сепсиса, обструкции или гнойных очагов в почках. Частота бактериологической неудачи или неудовлетворительного клинического ответа была крайне низкой в обеих группах (2 и 3 % при применении внутривенного ципрофлоксацина соответственно против 3 и 4 % при назначении перорального фторхинолона). Следует подчеркнуть, что в исследовании не наблюдалось ни одного летального исхода, обусловленного инфекцией, и ни один пациент не был переведен на ранней стадии лечения на другой антибиотик вследствие ухудшения состояния. Однако после получения данных о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам лечение было изменено 7 % больных в группе внутривенного ципрофлоксацина и 4 % – в группе перорального препарата (р = 0,31). Необходимо отметить, что у большинства пациентов, у которых возбудителями инфекции были штаммы (преимущественно грамположительных микроорганизмов), устойчивые к ципрофлоксацину, наблюдался адекватный бактериологический и клинический ответ на начальную терапию. Результаты исследования подтверждают эффективность внутривенного и перорального ципрофлоксацина в качестве средства эмпирической терапии пациентов с серьезными ИМП, включая нозокомиальные.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день фторхинолонам принадлежит основное место в качестве средств эмпирической терапии осложненных и неосложненных ИМП как внебольничного, так и внутрибольничного происхождения. Поскольку спектр потенциальных возбудителей при осложненных ИМП наряду с Е. coli включает другие грамотрицательные микроорганизмы, в т. ч. Р. aeruginosa, а также грамположительные микроорганизмы, препаратом выбора в группе фторхинолонов может быть ципрофлоксацин. Госпитализированным пациентам с подозрением на синегнойную инфекцию ципрофлоксацин следует вводить внутривенно. У больных без риска синегнойной инфекции можно применять другие фторхинолоны для внутривенного/перорального введения, например левофлоксацин или гатифлоксацин. Для лечения серьезных задокументированных стафилококковых или энтерококковых ИМП может потребоваться ванкомицин или линезолид, так как эти возбудители часто проявляют устойчивость к стандартным антибиотикам.

Оптимальная продолжительность курса лечения фторхинолонами при неосложненных ИМП составляет 3 дня. При осложненных инфекциях, вне зависимости от применяемого антибиотика, лечение должно продолжаться не менее 7–14 дней.




Литература






  1. Matthew E, Gorbach SL. Practice guidelines: urinary tract infections. IDCP. 1995;4:241–54.


  2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы международного симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных”. М., 1999. С. 5–8.


  3. Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter related bacteriuria: Should we? Can we? How? Arch Intern Med 1999;159:800.


  4. Wagenlehner FM, Naber KG. Hospital-acquired urinary tract infections. J Hosp Infect 2000;46: 171–81.


  5. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002;112:1S–10S.


  6. Hooton TM, Scholes D, Hughes J, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468. [PMID 8672152].


  7. Gupta K, Stamm WE. Urinary Tract Infections. ACP Medicine 2005.


  8. Kunin CM. Urinary tract infections in females. Clin Infect Dis 1994;18:1–10.


  9. Laupland KB, Zygun DA, Davies HD, et al. Incidence and risk factors for acquiring nosocomial urinary tract infection in the critically ill. J Crit Care 2002;17:50–57.


  10. Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter related bacteriuria. AM J Infect Control 2000;28:68–75.


  11. Platt R, Polk B, Murdock B, et al. Mortality associated with nosocomial urinary tract infection. N Engl J Med 1982;307:637–42.


  12. Carson C, Naber KG. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious bacterial urinary tract infections. Drugs 2004;64:1359–73.


  13. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение // Лечащий врач. 2002. № 1–2.


  14. Ronald AR, Pattullo AL. The natural history of urinary infection in adults. Med Clin North Am 1991;75:299–312.


  15. Kumamoto Y, Tsukamoto T, Hirose T, et al Comparative studies on activities of antimicrobial agents against causative organisms isolated from patients with urinary tract infections (1997). II. Background of patients Jpn J Antibiot 1999; 52(2):130–45.


  16. Melekos MD, Naber KG. Complicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2000;15:247–56.


  17. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и др. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II // Урология. 2004. 2. С. 13–17.


  18. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Internat J Antimicrob Agents 2001;17:299.


  19. Sedor J, Mulholland SG. Hospital-acquired urinary tract infections associated with indwelling catheter. Urol Clin North Am 1999;26:821–28.


  20. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328–34.


  21. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med 2002;113(Suppl. 1A):14S–19S.


  22. Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection // Drugs. 1997;53:583–92.


  23. Nicolle LE. Urinary tract pathogens in complicated infection and in elderly individuals. J Infect Dis 2001;183(Suppl. 1):S5–8.


  24. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Коган М.И. и др. Антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов // Урология. 2004. № 5. С. 25–31.


  25. Nicolle LE. Urinary tract infection and in geriatric and institutionalized patients Curr Opin 2002;12:51–55.


  26. Nicolle LE. A practical guide to antimicrobial management of complicated urinary tract infections. Eur Urol 2001;40:576–88.


  27. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000490.


  28. McMurdo Met. Urinary tract infection in old age. Age Ageing 2000;29:297–98.


  29. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. For the Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol 2001;40:576–88.


  30. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745–58.


  31. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, et al. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(8): 2540–45.


  32. Raz R, Chazan B, Kennes Y, et al. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002;34(9):1165–69.


  33. Kahlmeter G. An International Survey of the Antimicrobial Susceptibility of pathogens from Uncomplicated Urinary Tract Infections: the ECO-SENS Project. J Antimicrob Chemother 2003; 51(1):69–76.


  34. Mazzulli T, Sarabia A, Marshall W. Susceptibility of Communiti Urinary Uract Isolates to Commonly Used Oral Antimicrobial Agents. 42nd ICAAC Abstract, San Diego, California, September 27–30, 2002. Abstract C2–318.


  35. Turnidge J, Bell J, Biedenbach DJ, et al. Pathogen occurrence and antimicrobial resistance trends among urinary tract infections isolates in the Asia-Western Pacific Region: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 1998-1999. Int J Antimicrob Agents 2002;20:10–17.


  36. Рафальский В.В. Обоснование выбора антимикробных препаратов при амбулаторных инфекциях мочевыводящих путей. Дисс. д.м.н., Смоленск, 2004.


  37. Holmes B, Brogden RN, Richards DM. Norfloxacin. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use. Drugs 1985;30(6):482–513.


  38. Яковлев В.П. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов // РМЖ. 2003. Т. 11. № 8.


  39. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых. Пособие для врачей. КМАХ. 2000. Т. 2. № 1.


  40. Raz R, Naber KG, Raizenberg C, et al. Ciprofloxacin 250 mg twice daily in the treatment of complicated urinary tract infections in women. Eur J Clin Microdiol Infect Dis 2000;19:327–31.


  41. Krcmery S, Naber KG. Ciprofloxacin once versus twice daily in the treatment of complicated urinary tract infections: German Ciprofloxacin UTI Study Group. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:133–38.


  42. Frankenschmidt A, Naber KG, Bischoff W, et al. Once daily fleroxacin versus twice daily ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infections. J Urol 1997;158:1494–99.


  43. Fang GD, Brennen C, Wagener M, et al. Use of ciprofloxacin versus use of aminoglycosides for therapy of complicated urinary tract infection: prospective randomized clinical and pharmacokinetic trial. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1849–55.


  44. Cox CE, Marbury TC, Pittmann WG, et al. A randomized double-blind multicentercomparison of gatifloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infection and acute uncomplicated pyelonephritis. Clin Ther 2002;24:223–36.


  45. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, et al. Treatment of complicated urinary tract infections and acute uncomplicated pyelonephritis. J Urol 2004;171:734–39.


  46. Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G, et al. Oral vs Intravenous Ciprofloxacin in the Initial Empirical Management of Severe Pyelonephritis or Complicated Urinary Tract Infections – A Prospective Randomized Clinical Trial. Arch Intern Med 1999;159:53–58.





Бионика Медиа