Эпилепсия – одно из наиболее распространенных заболеваний нервной системы, влияющее на все стороны жизни больного. Это диктует необходимость глубокого анализа проблемы эпилепсии с медико-социальной точки зрения.

Большинство клинических случаев эпилепсии лечат противоэпилептическими препаратами (ПЭП). Средствами первой линии в терапии этого заболевания остаются традиционные ПЭП I поколения (ПЭП-I), такие как вальпроаты (ВПА), карбамазепин (КБЗ), этосуксимид (ЭСМ), барбитураты, фенитоин (ФТ) и бензодиазепины (БЗП). В последнее десятилетие заметно увеличилось число новых ПЭП. За это время на основные мировые фармацевтические рынки выведены 9 ПЭП II поколения (ПЭП-II) – фелбамат, вигабатрин, тиагабин, зонизамид, ламотриджин (ЛТД), топирамат (ТПМ), габапентин (ГБП), оксикарбамазепин и леветирацетам (ЛТЦ). Однако в России на сегодняшний день доступны лишь 4 из них: ЛТД, ТПМ, ГБП и ЛТЦ.

Специфический выбор лекарственной терапии при лечении эпилепсии зависит в первую очередь от формы приступов, клинической картины и доступности ПЭП.

Данная статья подготовлена на основе систематизированного модельного фармакоэкономического анализа эпилепсии в России. Полная версия этого исследования представлена в журнале “Качественная клиническая практика” № 4, 2004 г. Полную электронную версию или оттиск можно заказать в редакции журнала (clinvest@mail.ru).

Эпидемиология

По опубликованным материалам МЗ и СР РФ, в 2000 г. в России лечение потребовалось 305 769 больным эпилепсией – 192 785 чел. в возрасте 15 лет и старше, 112 984 чел. – до 14 лет (табл. 1) [8].

Анализ эпидемиологических исследований [5, 6, 18] показал, что существует высокая вероятность наличия в России гиподиагностики эпилепсии: от 464 до 910 тыс. человек не знают о своем заболевании, не обращаются за помощью к эпилептологам, не лечатся и не попадают в статистическую отчетность МЗ и СР РФ. Гиподиагностика существует не только в России, но и в других развитых странах.

Такая ситуация может быть объяснена тем, что в течение 20 лет с момента установления исходного диагноза приблизительно у 75 % больных эпилепсией наблюдается период ремиссии, который характеризуется, по меньшей мере, 5 последовательными годами без приступов [3, 16], а также плохой обеспеченностью медицинских центров современным диагностическим оборудованием (например, КТ и МРТ), недостаточным числом школ по эпилептологии для практикующих врачей и легкой степенью тяжести эпилептических приступов.

С учетом того, что 52 % больных эпилепсией перенесли парциальные или вторично-генерализованные приступы, 39 % – первично-генерализованные приступы, а у оставшихся 9 % были приступы, которые не удалось классифицировать [13], легко подсчитать, что в России в 2000 г. за помощью обратились около 158 тыс. пациентов с парциальными приступами, около 119 тыс. – с генерализованными и около 27 тыс. – с неклассифицированными.

Фармацевтический рынок

Согласно данным компании RMBC (“Розничный аудит ГЛС в РФд” и “Анализ госпитальных закупок ГЛС в РФд”), объем рынка ПЭП в России в 2003 г. составлял 17,122 млн евро (21,4 млн долл. США) (рис. 1) [17].

Согласно данным исследовательской компании ООО “Даймонд Вижн”, объем импорта ПЭП в России в 2003 г. составил 16,074 млн долл. США, что на 10,8 % больше, чем в 2002 г., причем преимущественно импортируются ПЭП-I: ВПА (58 % в денежном выражении) и КБЗ (31 %) [7]. Таким образом, до 73 % от всего объема рынка ПЭП приходится на зарубежные препараты, в основном на ВПА и КБЗ (рис. 2).

Согласно данным компании RMBC [17], на одного больного эпилепсией в среднем приходится около 1,3 препарата [17]. Большинство пациентов (55,9 %) получают “устаревшие” ПЭП-I – барбитураты. Из более “новых” ПЭП-I на КБЗ приходится 27,8 % назначений, на ВПА – всего 8,1 %. Из группы БЗП клоназепам получают 3,2 % больных, фенитоин – 3,1 % пациентов. Из числа ПЭП-II ЛТД получает 1 % больных. Малую популярность у врачей имеет ЭСМ (0,4 %). Таким образом, российские врачи при лечении эпилепсии, к сожалению, слишком часто назначают барбитураты (в основном фенобарбитал – 29,2 % и Паглюферал – 8,8 %). Общий объем фармацевтического рынка барбитуратов в 2003 г. достиг в РФ 13 % [17].

В мире КБЗ по числу назначений при эпилепсии занимает второе место после ВПА [14, 15]. В России ему также принадлежит второе место, но, к сожалению, после барбитуратов. Наиболее популярен в РФ Финлепсин (АWD), на долю которого в 2003 г. пришлось 25,1 % объема рынка ПЭП в денежном выражении; он был назначен 14,8 % больных (59 238 чел.). На другие генерики КБЗ пришлось 7,2 % объема рынка; ими было пролечено 12,4 % больных (49 383 чел.). Инновационный карбамазепин – Тегретол (Novartis Pharma) – не столь популярен в России. В 2003 г. на его долю пришлось 1,7 % объема рынка; препаратом было пролечено всего 0,6 % больных (2299 чел.) [17].

ВПА широко используются во всех развитых странах, причем в некоторых из них они стали основными противосудорожными препаратами, и применяются в среднем у 38 % больных эпилепсией [14, 15]. Такая популярность ВПА связана с тем, что они эффективны в монотерапии как генерализованных, так и парциальных и неклассифицируемых приступов.

В России в 2003 г. на долю ВПА пришелся 41 % объема рынка ПЭП в денежном выражении (рис. 1), но ими, как уже отмечено выше, было пролечено только 8,1 % пациентов. При этом на долю оригинального препарата Депакин (Sanofi-Aventis) пришлось 40 % общего объема рынка ПЭП в денежном выражении; в 2003 г. он был назначен 7,1 % больным (28 328 чел.) [17].

На долю генериковых вальпроатов – Конвулекса (Gerot Pharmazeutika) и Конвульсофина (АWD) – пришлось соответственно 0,9 и 0,3 % объема рынка в денежном выражении. Их также значительно реже назначали больным (2855 и 1023 больных соответственно) [17].

ЭСМ (Суксилеп, Jenapharm/Schering) занял в 2003 г. 1,3 % объема рынка ПЭП; им было пролечено всего 0,4 % больных [17].

ФТ известен в России под названием Дифенин. В мире ФТ в среднем занимает 3 место в ряду назначений ПЭП после КБЗ [14, 15]. В нашей стране его популярность невелика – объем рынка ФТ в 2003 г. достиг 0,8 % от всех ПЭП; его назначили 3,1 % больных эпилепсией.

БЗП заняли 2,9 % российского рынка ПЭП. Основной представитель этой группы – клоназепам. В 2003 г. им было пролечено 3,2 % больных [17].

ЛТД (Ламиктал, GlaxoSmithKline) занимает в мире 4 место в ряду назначений ПЭП после ФТ – 11 % [14, 15]. В России на его долю пришлось 4,9 % объема продаж ПЭП, но получили его в 2003 г. всего 1 % больных [17].

ТПМ (Топамакс, Janssen-Cilag) занимает в мире 5 место в ряду назначений ПЭП – 5 % [14, 15]. В России он используется достаточно редко, на него приходится 4 % от объема импорта ПЭП (рис. 2) [17].

ГБП (Нейронтин, Pfizer) является последним зарегистрированным ПЭП-II в РФ. Однако в медицинской практике он чаще применяется для лечения нейропатических болей.

ЛТЦ (Кеппра, UCB) – еще более новое противосудорожное средство – является на сегодняшний день “золотым стандартом” противоэпилептической терапии во всем мире.

Фармакоэкономика

В соответствии с прайс-листом крупнейшей оптовой дистрибьюторской компании ЦВ Протек [9] мы рассчитали среднегодовую стоимость основных ПЭП (оригинальных и генериковых) по международным непатентованным названиям (МНН), проанализировали “минимизацию стоимости” (СМА-анализ), уменьшая на 15 % среднегодовую стоимость лечения из-за возможной некомплаентности пациентов. Затем был проведен анализ “эффективности затрат” (CEA-анализ) схем терапии парциальных и генерализованных приступов эпилепсии. Далее оценивалась стоимость эпилепсии для общества (СoI).

Из табл. 2 следует, что наименьшая среднегодовая стоимость (СМА-анализ) у “древних” ПЭП – барбитуратов, что и объясняет их широкое использование в российской медицинской практике.

Высокая среднегодовая стоимость ПЭП-II объясняет то обстоятельство, что во всех странах они выступают скорее в качестве дополнения к ПЭП-I, чем их терапевтической альтернативы.

При расчете наиболее экономичных схем рациональной терапии парциальных и генерализованных приступов мы использовали общую схему лечения эпилепсии (рис. 3), показания к применению зарегистрированных в России ПЭП (табл. 3), алгоритмы фармакологического лечения (табл. 4) и данные анализа “минимизации стоимости” (табл. 2). Также было принято во внимание, что в популяции больных эпилепсией 31 % имеют положительный ответ на первый ПЭП, 59 % – положительный ответ на лечение двумя ПЭП, 7 % – тремя и 3 % – четырьмя [3, 11]. Вероятно, что комбинация из двух или трех ПЭП с множественными механизмами действия может позволить снизить терапевтические дозы лекарств и соответственно стоимость терапии, однако из-за усложнения общего анализа эти обстоятельства в расчет не принимались. Из-за спектра побочных реакций барбитураты, БЗП и ФТ всегда переносились в конец схемы, как альтернатива более “новым” ПЭП-I и ПЭП-II.

Схема терапии парциальных приступов, основанная на анализе “минимизации затрат”

Схема представлена на рис. 4. Проведенный CMA-анализ показал, что для рациональной терапии парциальных приступов наиболее предпочтительными являются ПЭП-I с I по II ряд терапии (КБЗ и ВПА). В последующем в качестве терапии второй линии можно добавить ранее не применявшийся ПЭП-I или как дополнительную терапию ПЭП-II (например, ЛТД). Также можно перевести больного на монотерапию ЛТД, ГБП или ТПМ. ЛТЦ пока не разрешен к применению в монотерапии.

Как следует из табл. 5, основным препаратом выбора при лечении парциальных приступов должен быть КБЗ. При ограничении схемы терапии только I (КБЗ) и/или II рядом (ВПА) будет эффективно пролечено 90 % зарегистрированных больных с парциальной эпилепсией при затратах 31,6 млн долл. США в год. При неэффективности КБЗ и ВПА дополнительное назначение ЛТД обойдется уже в 37,2 млн долл. Общая стоимость рациональной лекарственной терапии парциальных приступов в России может достигать 43 млн долл. в год в оптовых ценах с учетом 15 %-ной поправки на некомплаентность пациентов.

Таким образом, терапию парциальных приступов необходимо начинать с КБЗ, а при его неэффективности добавлять ВПА. Если приступы остаются, то можно назначить ЛТД, при этом снизить дозы как КБЗ, так и ВПА. Если приступы все равно продолжаются, то надо предложить больному хирургическое лечение или стимуляцию блуждающего нерва (СБН). В случаях, когда пациенты не соглашаются на оперативное вмешательство или СБН либо невозможности проведения этих мероприятий, дополнительно можно назначить барбитураты, а лучше ГБП (рис. 5).

Схема терапии генерализованных приступов, основанная на анализе “минимизации затрат”

Указанная схема представлена на рис. 6. По данным CMA-анализа, в рациональной терапии генерализованных приступов наиболее предпочтительными являются препараты с I по II ряд: ВПВ, ЭСМ, КБЗ И ЛТД. При всех генерализованных приступах врачам следует отдавать предпочтение ВПА (за исключением абсансов, при которых СМА-эффективен ЭСМ), как препаратам первой линии терапии. Во вторую очередь следует назначать:

• при тонико-клонических приступах – КБЗ;
• абсансах – ВПА;
• миоклонии – ЛТД;
• атонико/тонических приступах – ЛТД;
• синдроме Леннокса–Гасто или Веста – ЛТД (табл. 6).

Из ПЭП-II в качестве альтернативы и средства дополнительной терапии генерализованных приступов чаще всего следует назначать ЛТД; как препарат III ряда терапии при миоклониях и синдромах Леннокса– Гасто или Веста – ТПМ. Барбитураты и клоназепам следует применять редко, чаще всего при эпилептическом статусе, хотя БЗП (например, клоназепам) могут быть временно назначены в сочетании с другим ПЭП, доза которого должна быть уменьшена.

Таким образом, общая стоимость рациональной терапии генерализованных приступов в России может достигать 42,3 млн долл. в год в оптовых ценах с учетом 15 %-ной поправки на некомплаентность пациентов (табл. 6). Наибольшие затраты приходятся на тонико-клонические приступы – 80 % (рис. 7).

Как следует из рис. 8, основным препаратом выбора при лечении генерализованных приступов должен быть ВПА. При ограничении схемы терапии только I (ВПА) и/или II рядом (ЭСМ, КБЗ, ЛТД) будет эффективно пролечено 90 % зарегистрированных больных с генерализованной эпилепсией. Из ПЭП-II в качестве альтернативы и средства дополнительной терапии генерализованных приступов чаще всего нужно назначать ЛТД; как препарат III ряда терапии при миоклониях и синдромах Леннокса–Гасто или Веста – ТПМ.

Таким образом, общая стоимость рациональной лекарственной терапии парциальных и генерализованных приступов, основанной на СМА-анализе, может достигать в России 85,4 млн долл. в год (табл. 7), что в 3,9 раза превышает современный уровень потребления ПЭП. При этом весь объем фармацевтического рынка ПЭП в России в 2003 г. составлил 21,407 млн долл. (рис. 1) [17]. Это наводит на мысль о том, что даже выявленные в РФ пациенты с эпилепсией не получают постоянной адекватной терапии ПЭП, а с учетом вероятной гиподиагностики эпилепсии указывает на существование огромной “ниши потребности” противоэпилептических средств.

Основные затраты на ПЭП приходятся на лечение парциальных приступов (50,5 %; табл. 7). Снизить затраты можно, если использовать только препараты с I по II ряд терапии (снижение расходов на 29 % при потере эффективности у 10 % пациентов) или только с I по III ряд (снижение расходов на 16 % при потере эффективности у 3 % пациентов), а при неэффективности I–III ряда терапии предлагать больным хирургическое лечение или СБН. Родителям больных детей с синдромами Леннокса– Гасто или Веста в этом случае может быть предложена кетогенная диета.

При использовании данной схемы рационально будет пролечена бо'льшая часть (около 90 %) больных эпилепсией в России.

Расчет коэффициентов “стоимость/эффективность” разных схем терапии различных форм приступов

Коэффициент “стоимость/эффективность” (CEA) показывает, сколько будет стоить лекарственная терапия эпилепсии у 100 пациентов в год (с учетом эффективности, неэффективности, смены терапии, усредненных оптовых цен, 15 % вероятности некомплаентности к терапии). Так как только 31 % больных эпилепсией положительно отвечают на первый ПЭП, политерапия может потребоваться более чем 2/3 пациентов [3, 11].

Парциальные приступы. Расчеты показывают, что у 31 % больных с парциальными приступами эпилепсии годовые затраты на лечение (без подбора терапии, расходов на госпитализацию, амбулаторные визиты и т. д.) препаратом первого ряда терапии (КБЗ) в перерасчете на одного пациента (с учетом неэффективности и смены терапии) составят в среднем в 1595 долл., а у 59 % больных при использовании препаратов I и II рядов (КБЗ и ВПА) – 4526 долл. (в 2,8 раз больше!).

Однако стоимость ПЭП I и II рядов представляется приемлемой, так как с их помощью можно добиться эффекта у 90 % больных. Однако уже при добавлении к терапии 3 препарата стоимость существенно возрастает и достигает 8002 долл. в год (эффект у 97 % пациентов), не говоря уже о четвертом ПЭП (табл. 8).

Таким образом, для России в терапии парциальных приступов затратно-эффективно применение только I и/или II ряда терапии, а именно КБЗ и/или ВПА. При использовании других препаратов эффективность в 97–100 % если и будет достигнута, то только чрезвычайно высокой ценой.

Поэтому в нашей стране в терапии парциальных приступов ПЭП первого выбора еще долго будут оставаться КБЗ и ВПА. При неэффективности третьего ряда терапии – ЛТД – необходимо настойчиво предлагать больным хирургическое вмешательство или СБН, которые скорее всего будут более затратно-эффективны, чем добавление препаратов IV ряда терапии. При отказе пациентов от операции, СБН или невозможности их проведения следует дополнительно применять барбитураты, ГБП, ЛТЦ или ТПМ.

Генерализованные приступы. У 31 % больных с генерализованными приступами эпилепсии годовые расходы на лечение (без подбора терапии, расходов на госпитализацию, амбулаторные визиты и т. д.) ПЭП I ряда терапии (ВПА, кроме абсансных приступов, при которых затратно-эффективнее ЭСМ) составляют в среднем в 2290 долл. У 59 % больных успешная терапия ПЭП I и II рядов терапии (КБЗ или ЛТД) обойдется уже в 3751 долл. (увеличение в 1,6 раза!). Использование ПЭП I и II рядов представляется приемлемым, так как позволит эффективно пролечить 90 из 100 больных. Однако уже при добавлении к терапии третьего препарата стоимость лечения достигает 8108 долл. (табл. 9).

Таким образом, в условиях нашей страны для лечения генерализованных приступов затратно-эффективно применение I и/или II ряда терапии, а именно ВПА, ЭСМ (при абсансах), КБЗ или ЛТД. Можно предполагать, что в России ПЭП первого выбора в терапии всех форм генерализованных приступов еще долго будут оставаться ВПА.

При неэффективности третьего ряда терапии – ЛТД – необходимо настойчиво предлагать больным хирургическое вмешательство или СБН, у детей возможна кетогенная диета. При отказе пациентов от операции следует дополнительно применять клоназепам, ТПМ или ЛТЦ.

Стоимость госпитализации и амбулаторных посещений врача

При расчете источников затрат на медицинские услуги мы использовали московские городские стандарты стационарной помощи [19], прейскуранты цен 2004 г. на амбулаторные и стационарные медицинские услуги МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, городской поликлиники № 220, НМХЦ им. Н.И. Пирогова, ЦМСЧ № 119, поликлиники ЗАО “МЕДСИ”, ЦКВГ ФСБ РФ г. Москвы. При этом выбирались наиболее дешевые предложения.

При расчете стоимости амбулаторных и стационарных услуг мы предположили, что большинство больных с впервые установленным диагнозом эпилепсии хотя бы раз должны получить следующие услуги: лабораторную диагностику, инструментальную диагностику, консультации специалистов, дополнительную инструментальную диагностику. В этом случае (с учетом данных Минздрава России за 2000 г.) госпитальные и амбулаторные затраты на больных с впервые установленным диагнозом эпилепсии составляют в ценах 2004 г. 718 млн руб. или 25 млн долл. США. Наибольшие расходы приходятся на детей от 0 до 14 лет (46 %) и взрослых (44 %).

Мы также предположили, что большинство больных эпилепсией, уже состоящих на учете, должны хотя бы раз в год получать следующие услуги: лабораторную диагностику, инструментальную диагностику, консультации специалистов. Тогда в ценах 2004 г, амбулаторные и госпитальные затраты составят в отношении них 1,464 млрд руб. или 51,126 млн долл. (в пересчете на 1 больного – 5495 руб./191 долл.). Наибольшие расходы приходятся на взрослых (55 %) и детей от 0 до 14 лет (36 %).

Таким образом, общая стоимость медицинских услуг для всех больных эпилепсией может достигать в России 76 млн долл. США в год. Большая часть расходов на медицинские услуги приходится в России на взрослую популяцию больных эпилепсией, уже состоящих на учете (табл. 10).

Прямые затраты

Они включают общую стоимость лекарственной терапии и медицинских услуг при лечении эпилепсии в России. Согласно вышеприведенным данным, объем фармацевтического рынка ПЭП в России в 2003 г. достиг 17,122 млн евро (21,407 млн долл. США) или 634 млн руб. Стоимость амбулаторных и стационарных услуг в ценах 2004 г. в России может достигать 76,188 млн долл. США или 2,182 млрд. рублей (табл. 10). Таким образом, общая стоимость лекарственной терапии и медицинских услуг составляет 2,817 млрд руб. или 98,343 млн долл. США, а в пересчете на одного больного – 9,2 тыс. руб. или 321 долл. в год.

В будущем затраты на терапию эпилепсии в России могут существенно возрасти за счет увеличения “рационального потребления” ПЭП: при использовании I–II рядов CMA- и CEA-схем терапии стоимость лекарственной терапии может вырасти до 1,744 млрд руб. или 60,885 млн долл., а общая стоимость терапии и медицинских услуг – до 3,927 млрд руб. или 137 млн долл. США. В этом случае на медицинские услуги будет приходиться около 56 % затрат, при этом будет успешно пролечено до 90 % зарегистрированных пациентов с парциальной и генерализованной эпилепсией, что позволит снизить затраты на госпитальные и, возможно, амбулаторные услуги, являющиеся сегодня основными источниками прямых затрат (77 %).

Однако пока объем рынка ПЭП в нашей стране невелик, наибольшие средства (до 77 %) российское общество будет тратить на постоянно дорожающие медицинские услуги больным эпилепсией (амбулаторные и госпитальные), а не на рациональную лекарственную терапию. Все это существенно увеличивает нагрузку на Фонды государственного социального и обязательного медицинского страхования. Таким образом, затраты, связанные с эпилепсией, ложатся тяжелым “бременем” на систему здравоохранения и социального обеспечения.

Непрямые (экономические) затраты

Оценка экономических потерь в России, связанных с нетрудоспособностью, обусловленной эпилепсией, проводилась на основе данных МЗ и СР России о распространенности этого заболевания в группах трудоспособного возраста и данных Госкомстата России о среднем внутреннем валовом продукте (ВВП) на душу населения. Не учитывались различия по полу и региону. Расчет потерь ВВП проводился только для лиц трудоспособного возраста в течение одного года с учетом данных о безработице среди больных эпилепсией.

Согласно опубликованным материалам Минздрава и Госкомстата России [8], в 2000 г. в России состояли на учете 146 736 взрослых больных эпилепсией, впервые в жизни заболевание было выявлено у 17 102 взрослых пациентов. Среди физически способных работать больных эпилепсией 20–30 % остаются безработными [12], что составляло в нашей стране на 2000 г. 32,8–49,2 тыс. человек. Средний ВВП в РФ составлял в 2002 г. 7924 долл. США на душу населения [8], поэтому за счет безработицы среди указанной категории больных российский ВВП снижался на 259,754–389,5 млн долл. в год.

Модель общей стоимости эпилепсии в России

Суммируя затраты на лекарственные препараты, амбулаторные, госпитальные медицинские услуги и снижение ВВП, можно сделать вывод, что оценочная стоимость эпилепсии (Cost-of-Illness/CoI) для российского общества может достигать 10,256–13,975 млрд. руб. в год (357,989–487,815 млн долл США). В пересчете на 1 больного этот показатель составляет от 1170 до 1595 долл. в год.

Следовательно, каждый житель России трудоспособного возраста в среднем тратит от 4,1 до 5,6 долл. США в год на больных эпилепсией. В будущем, с изменением возрастной пирамиды (к 2050 г. число трудоспособных снизится на 45 %) [20], экономическая нагрузка эпилепсии на общество еще более возрастет.

В структуре связанных с эпилепсией расходов прямые затраты общества на лекарственную терапию составляют всего от 5 до 6 %, на медицинские услуги – 16–21 %, а непрямые затраты – около 73–79 %. Следовательно, лекарства не являются основным источником затрат в лечении эпилепсии.

Учитывая, что рационально подобранная терапия эпилепсии влечет за собой, прежде всего, сокращение непрямых расходов и затрат на медицинские услуги, значительно превышающих вложенные в лекарства средства, актуальность проблемы оптимизации лечения очевидна. Однако для этого необходимо увеличить объем “рационального потребления” ПЭП. При увеличении затрат на рациональную лекарственную терапию (хотя бы по II ряд терапии) эффективно будет пролечено около 90 % больных с парциальными и генерализованными припадками, что позволит прямо пропорционально снизить прямые затраты на медицинские услуги (в основном на госпитализацию) и непрямые затраты (потерю ВВП), что приведет к экономии для России колоссальных материальных ресурсов.

“Рациональная потребность” и истинное потребление ПЭП в РФ

Большая часть потребности в ПЭП-I как с точки зрения фармакоэкономики (СМА- и СЕА-анализов), так и с позиций эпидемиологии и рациональной ПЭП-терапии приходится на ВПА и КБЗ. ЭСМ вряд ли будет существенно влиять на рынок ПЭП, так как его постепенно замещают вальпроаты. Барбитураты и БЗП (клоназепам) из-за своей дешевизны неоправданно занимают слишком большой сегмент рынка ПЭП, в будущем их назначение станет стремительно снижаться. Их место постепенно будут занимать ВПА, КБЗ и ЛТД (табл. 11).

Из числа ПЭП-II наибольшие перспективы имеет ЛТД. Однако при неэффективности терапии парциальных приступов тремя ПЭП открывается некоторая возможность продвижения ГБП, а при ряде форм генерализованных приступов появляется незначительная “ниша” для ТПМ. Новейший ПЭП-II – ЛТЦ хотя и является сегодня “золотым стандартом” терапии эпилепсии во всем мире, в России будет иметь ограниченные перспективы для внедрения в повседневную медицинскую практику, поэтому в ближайшее время он не сможет претендовать на сколько-нибудь заметный сегмент рынка ПЭП в РФ (табл. 11).

В 2003 г. рынок ПЭП в РФ был заполнен всего лишь на 37 % от его “рациональной потребности” (90 % успешно пролеченных пациентов) и на 26 % от его “максимально желаемой емкости” (100 % успешно пролеченных). При увеличении “рационального потребления” ПЭП, сохранении современного темпа прироста фармрынка в РФ и стабильной политико-экономической ситуации ПЭП-рынок может увеличиться и стабилизироваться на уровне 60 млн долл. США в год, при этом будет успешно и рационально пролечено большинство (90 %) больных, причем на каждого пациента, как и в 2003 г., будет приходиться 1,3 препарата (табл. 11).

Таким образом, проведенные анализы “минимизации затрат” (CMA), “эффективности затрат” (CEA), существующего потребления и “рациональной потребности” ПЭП позволили выделить препараты, требующие наибольшего внимания. В первую очередь, это ВПА, КБЗ и ЛТД; у 3–7 % резистентных к терапии больных существует необходимость применения ТПМ и ГБП.

К сожалению, у большинства российских больных эпилепсией (63 %) сегодня мало шансов получить рациональную и современную ПЭП-терапию. Доступными современными ПЭП являются ВПА, КБЗ и ЛТД. При условии включения в список жизненно необходимых и важных лекарственных средств ТПМ и ГБП возможность их получения появится у 3–7 % больных, рефрактерных к первым трем препаратам.

Какие ПЭП следует назначать

Поскольку ежегодная экономия при применении генериковых ПЭП может быть в несколько раз перекрыта расходами на преодоление медицинских проблем, возникающих при лечении этими препаратами [2, 10], следует стремиться использовать для лечения только инновационные (оригинальные) ПЭП с доказанными эффективностью, безопасностью и переносимостью [1, 2, 4]. При назначении и расчетах экономических преимуществ тех или иных ПЭП и схем терапии необходимо учитывать в порядке убывания клинической значимости [4]:

• только инновационные (оригинальные) ПЭП, прошедшие отечественные регистрационные и/или пострегистрационные клинические исследования;
• ПЭП-генерики, прошедшие пострегистрационные сравнительные исследования терапевтической эквивалентности с оригинальными препаратами;
• ПЭП-генерики, при регистрации которых в МЗ и СР России было проведено исследование на биоэквивалентность.

Пока не будет проведено прямых сравнительных исследований терапевтической эквивалентности генериков и оригинальных ПЭП у больных с впервые установленным диагнозом эпилепсии, назначение генериковых препаратов должно быть ограничено.

Особенно недопустим переход с инновационного (оригинального) ПЭП на генерический (ради кажущейся экономии средств), так как это может повлечь за собой ухудшение состояния, повышение частоты и утяжеление приступов, снижение качества жизни [1, 2], что “бумерангом” ударит по бюджету здравоохранения, приводя к увеличению затрат на медицинские услуги и непрямых расходов общества.

Заключение

Проблема рационального лечения эпилепсии остается в России одной из наиболее острых. В стране имеется большое количество больных с нераспознанным заболеванием, 55,9 % пациентов врачи назначают “устаревшие” ПЭП – барбитураты, только 36,3 % больных получают эффективные ПЭП-I (КБЗ, ВПА, ЭСМ), крайне редко используются ПЭП-II. В результате, 63 % больных эпилепсией лишены возможности получать современную ПЭП-терапию.

Объем рынка ПЭП в РФ в 2003 г. составил 21,4 млн долл. США и был заполнен лишь на 37 % от его “рациональной потребности”. Рынок мог бы развиваться значительно быстрее при увеличении рационального потребления ПЭП-I и ПЭП-II; замещении “устаревших”, хотя и дешевых, ПЭП-I более безопасными “новыми” ПЭП-I (ВПА, КБЗ) и новейшими ПЭП-II с включением их в монотерапию. Однако высокая стоимость большинства ПЭП-II ограничивает их широкое применение в России.

Проведенные расчеты свидетельствуют о том, что в структуре расходов общества, связанных с эпилепсией, затраты на ПЭП составляют всего лишь 5–6 %, тогда как затраты на медицинские услуги составляют 16–21 %, а непрямые затраты, обусловленные в первую очередь нетрудоспособностью больных, – 73–79 %. Оценочная стоимость эпилепсии для российского общества может достигать 357–487 млн долл. США или 1170–1595 долл. на одного пациента в год. Таким образом, каждый трудоспособный россиянин ежегодно тратит на больных эпилепсией от 4,1 до 5,6 долл., причем в будущем по мере уменьшения доли трудоспособного населения, этот показатель будет только расти.

Становится актуальной проблема оптимизации противоэпилептической терапии, повышение качества которой, пусть и с увеличением вкладываемых средств, позволит существенно снизить расходы на медицинские услуги и общие потери общества, обусловленные эпилепсией.

В проведенном нами фармакоэкономическом исследовании в расчет принималось то обстоятельство, что 31 % больных эпилепсией положительно отвечают на первый ПЭП, 59 % – на лечение двумя ПЭП и 7 % – тремя ПЭП. Иными словами, ПЭП двух первых рядов можно эффективно пролечить 90 % пациентов, а трех рядов – 97 %.

Анализы “минимизации затрат”, “эффективности затрат”, существующего потребления и “рациональной потребности” ПЭП позволили нам выделить препараты, требующие наибольшего внимания. В первую очередь, это ВПА, КБЗ и ЛТД; у 3–7 % резистентных к терапии больных существует необходимость применения ТПМ и ГБП. Это позволит рассчитать рациональную потребность (90 %) в указанных ПЭП для России. При этом перспектива прироста рынка КБЗ составляет 265 %, ВПА – 406 %, а ЛТД – 150 %. В результате применение действительно эффективных антиконвульсантов участится в 3–5 раз. По нашему мнению, это позволит прямо пропорционально снизить прямые затраты на медицинские услуги и непрямые затраты (потерю ВВП), что приведет в нашей стране к огромной экономии материальных ресурсов.

Полученная предварительная информация указывает на необходимость создания реестра больных с эпилепсией, по крайней мере, в крупных городах. Эта позиция поддерживается и ведущими отечественными специалистами. Наличие единой электронной базы данных позволит врачам всех профильных ЛПУ быстро получить информацию о пациенте, обеспечить надлежащую преемственность в диагностике и терапии.

Что касается экономических аспектов лечения, то и здесь подобный реестр будет способствовать оптимизации терапии. Поскольку большинство больных эпилепсией находятся на инвалидности, часто с детства, и лишь немногие взрослые пациенты трудоспособны, очень сложно выявить динамику их перехода из одной категории в другую. Именно наблюдение и клинико-экономическая оценка больших однородных групп больных эпилепсией позволит обнаружить долгосрочные преимущества той или иной схемы, оценить возможности восстановления трудоспособности и реабилитации пациентов.

Кроме того, необходимо предпринимать усилия по выявлению больных с неустановленным диагнозом и фармакорезистентных пациентов, проводить исследования по терапевтической эквивалентности оригинальных и генерических ПЭП и их изучать их в реальной медицинской практике. Также велика потребность в проведении крупномасштабных эпидемиологических, фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований с анкетированием врачей-эпилептологов, невропатологов, психиатров, больных эпилепсией и их родственников, целью которых должна стать реальная оценка масштабов проблемы эпилепсии в России.