В 1996 г. в журнале "Фарматека" рассматривалась деятельность Администрации (или Управления) по пищевым и лекарственным продуктам США (сокращенно FDA) в сфере разработки и апробации новых лекарств. Настоящая публикация посвящена, главным образом, возникновению и развитию регуляторной деятельности FDA в части маркировки и рекламы фармацевтических препаратов, а также информации об их применении. Наряду с этим затрагиваются и другие аспекты регулирования лекарственного рынка США, поскольку различные стороны нормативно-правовой деятельности в этой сфере тесно связаны.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ FDA

FDA является старейшим органом общественного здравоохранения федерального уровня. Ее история восходит к 1862 г., когда Президент США Авраам Линкольн пригласил химика Чарльза Ветерила (Charles M. Wetherill) на работу в только что созданный Департамент (министерство) сельского хозяйства. Вслед за этим в департаменте было организовано Бюро химии, призванное следить за качеством продуктов питания. Вскоре компетенция Бюро распространилась и на медикаменты.

Основная часть законодательной базы, определяющей права FDA в наши дни, сформировалась в результате драматических происшествий и кризисов общественного доверия к безопасности продуктов питания и лекарств. Закон о предотвращении вирусных инфекций 1902 г. был принят Конгрессом в ответ на распространение зараженного столбняком дифтерийного токсина, произведенного по просьбе врачей, боровшихся с эпидемией дифтерии в г. Сент-Луисе. Последствием стала гибель нескольких детей, и, в результате, в сферу действия федерального законодательства попала категория лечебных средств, известных теперь как биологические препараты. Закон о чистых пищевых продуктах и лекарствах 1906 г. был принят в связи с озабоченностью общественности и Конгресса по поводу некачественных продуктов питания и медикаментов.

Огромную роль в принятии этого закона сыграл д-р Харви Вашингтон Уайли (Harvey Washington Wiley). Не случайно его часто называют Актом Уайли. В 1883 г. Уайли покинул университет Пурдью и возглавил Бюро химии Департамента сельского хозяйства. На протяжении всей своей блестящей карьеры он активно использовал научную информацию, касающуюся фальсифицированных пищевых продуктов, в целях привлечения внимания к этой проблеме. Д-р Уайли начал издавать информационные бюллетени, содержавшие результаты тщательно выполненных исследований, что позволяло ему получать финансовую поддержку из федерального бюджета. В результате этой деятельности Бюро со временем превратилось в мощную, пользующуюся мировой известностью организацию.

На переломе XIX и XX столетий на лекарственном рынке США возникла ситуация, требующая усиления регуляторной деятельности Бюро. В обращении находились многие тысячи так называемых "патентованных" лекарств, таких, например, как "Сагва индейцев племени кикапу" или "Снадобье Уорнера против диабета". В состав многих лекарств входили наркотические вещества: опиум, морфин, кокаин, но об этом на этикетках не было ни слова. Предупреждения по поводу неправильного применения лекарств были неслыханным делом. При этом действительно эффективными являлось, очевидно, лишь небольшое число лекарственных препаратов. Опубликованный в 1898 г. "Учебник медицины" Уильяма Ослера (William Osler) описывал почти исключительно методы диагностики. Из 1100 страниц текста лишь 100 были посвящены лечению; упоминалось всего полдюжины препаратов.

В этой ситуации Бюро химии получило мандат по надзору за соблюдением закона 1906 г. Для его сотрудников это означало переход преимущественно к регуляторной деятельности, что привело к ряду конфликтов. Как вспоминал позже бывший комиссар (руководитель) FDA Джордж Ларик (George P. Larick), эти конфликты возникали в связи с тенденцией приостанавливать исследовательские проекты с тем, чтобы дать возможность ученым собрать доказательный материал, необходимый для сиюминутных целей, например, для поддержки обвинения в суде. Бюро химии обеспечивало исполнение закона до 1927 г., когда оно было преобразовано в Администрацию по пищевым продуктам, лекарствам и инсектицидам (с 1930 г. — Администрация по пищевым и лекарственным продуктам).

До 1938 г. не существовало правового барьера в виде предварительного контроля перед выходом лекарственных средств на рынок. Исключением были только биологические препараты. В тот год был принят Федеральный закон о пищевых, лекарственных и косметических продуктах. Принятию закона содействовали результаты исследований FDA в отношении причин смерти почти 100 пациентов, принявших ядовитую суспензию сульфаниламида в диэтиленгликоле. Ранее такие продукты могли выпускаться в продажу по желанию их спонсоров, т. е. разработчиков или производителей.

Закон 1938 г. устанавливал требование, согласно которому спонсор представлял научные данные в отношении безопасности нового лекарственного продукта. На рассмотрение этих данных отводилось 60 дней. Если FDA не выносила решения в установленный срок, продукт мог быть выпущен в обращение. В 1941 г. было введено требование предварительного разрешения для препаратов инсулина и антибиотиков. В сравнении с широкомасштабной, независимой исследовательской деятельностью FDA в предыдущий период, новый порядок ограничивал ее работу в основном ответными действиями.

Вместе с тем, в этот период наметилось новое направление деятельности FDA — контроль за правильностью маркировки лекарственных препаратов. Первый закон 1906 г. предусматривал в некоторых случаях конфискацию товаров, однако он определял продукт как неверно маркированный лишь в случаях несоответствия фактического состава указанному на этикетке. Утверждения относительно эффективности и безопасности этим законом не регулировались. Новый закон 1938 г. расширил права и ответственность FDA в части контроля за маркировкой всех лекарственных средств. Термин "маркировка" был теперь определен как "все этикетки и другие письменные, печатные или графические материалы на любом товаре, на любой из его упаковок и оберток, или сопровождающие такой товар".

FDA при поддержке судов расширила интерпретацию выражения "сопровождающие такой товар", включив в него любую печатную информацию, физически не скрепленную с товаром и пересылаемую отдельно. После того, как FDA выиграла ряд процессов касательно толкования выражения "сопровождающие", печатные материалы, относящиеся к препаратам, такие как брошюры, оттиски научных публикаций, годовые отчеты, или заявления о свойствах препаратов могли, в зависимости от обстоятельств, рассматриваться как маркировка.

В связи с тем, что сфера деятельности Администрации далеко вышла за пределы надзора за пищевыми продуктами, в 1940 г. FDA была переведена из министерства сельского хозяйства в Федеральное агентство социального обеспечения, которое в 1953 г. было преобразовано в Департамент (министерство) здравоохранения, образования и социального обеспечения (в настоящее время — Департамент здравоохранения и социальных услуг). В этой связи любопытно отметить, что до настоящего времени финансирование FDA из федерального бюджета традиционно осуществляется в рамках средств, выделяемых министерству сельского хозяйства.

В первые годы после принятия закона от 1938 г. меры против нарушителей при отступлениях от стандартов маркировки сводились, главным образом, к конфискации и уголовным преследованиям. По мере развития стратегии надзора, в особенности после принятия Закона об административных процедурах в 1948 г., FDA стала добиваться соблюдения требований в части маркировки, полагаясь как на подзаконные акты и административные решения, публикуемые в Федеральном регистре, так и на письменные предупреждения.

По данным FDA, меры против нарушителей в отношении продуктов питания, лекарств, биологических препаратов и медицинских приборов в 1994 г. включали 8 случаев судебных преследований, 16 предписаний, 98 конфискаций и 1626 писем с предупреждениями. FDA использовала эти механизмы для расширения концепции неверной маркировки за счет включения в нее случаев преднамеренного умолчания в отношении важных фактов, относящихся к сделанным заявлениям или к представленной информации. В результате, еще до принятия поправки 1962 г. относительно доказательств эффективности, FDA начала регулировать фактические и подразумеваемые заявки относительно эффективности и осуществлять предварительный контроль эффективности. В тот период это не было предусмотрено законодательством в отношении большинства лекарственных препаратов. Таким образом, произошло расширение прав FDA, полученных в рамках закона 1938 г. и некоторых других последующих законодательных актов.

Существенным образом менялось распределение ресурсов. В 1946 г. 950 сотрудников FDA были заняты в программах контроля внутреннего рынка; две трети из них находились в подчинении трех инспекционных округов, созданных в 1914 г., с центрами в Нью-Йорке, Чикаго и Сан-Франциско. В тот период число предприятий пищевого сектора в 10 раз превышало количество всех других объектов, подконтрольных FDA. В штаб-квартире существовало 7 технических отделов, в которых работало около 300 человек; они были заняты, главным образом, научными исследованиями. Информация в заявке на апробацию одного лекарственного препарата обычно содержалась в одном томе. Оценка заявок не считалась важнейшей функцией специалистов. Рекламой лекарств в тот период занималась Федеральная комиссия по торговле. Лекарственная революция в те годы только начиналась с внедрением в практику сульфаниламида и пенициллина.

В период между 1946 и 1996 гг. население США почти удвоилось, а штатная численность сотрудников FDA возросла в 10 раз. Сегодня две трети из 9 тыс. ее сотрудников работают в штаб-квартире; существенным образом изменилась их роль. "В полевых условиях" трудятся около 3 тыс. человек; они распределены по 6 региональным бюро, 15 окружным филиалам и многочисленным зональным постам. В настоящее время FDA ответственна за инспектирование 45 тыс. предприятий сектора изделий медицинского назначения (лекарства и приборы), включая биологические препараты, радиологические средства, ветеринарные медикаменты и корма для животных.

ИЗМЕНЕНИЕ В FDA

Поправки Кефовера-Харриса (Kefauver-Harris) к закону 1938 г. расширили требования к новым препаратам. Этот законодательный акт был принят в 1962 г. в атмосфере обеспокоенности случаями фокомелии*, отмеченными в Европе и Канаде в результате употреблением талидомида беременными женщинами. Теперь, для того, чтобы FDA апробировала** заявку на новый препарат, спонсор был обязан представлять "существенные доказательства" того, что лекарство будет обладать указанным в заявке действием.

После введения новых требований на лекарственном рынке страны создалась ситуация двойного стандарта. В предшествующий период было одобрено несколько тысяч препаратов, в т. ч. и многокомпонентных, лишь на основании доказательств безопасности. Для выхода из этой ситуации FDA инициировала проект ретроспективной оценки эффективности одобренных ранее средств (Drug Efficacy Study Implementation — DESI). Это, однако, существенным образом увеличило нагрузку на специалистов и привело к требованиям провести административные слушания со стороны ряда спонсоров, опасавшихся изъятия своих лекарств из обращения в связи с недостаточно доказанной эффективностью. Для разрешения возникшей проблемы было предложено изъять из обращения препараты, данные об эффективности которых не основывались на достаточных и хорошо контролировавшихся испытаниях. Такой подход был поддержан судом в деле Панальба в 1969 г.

Среди подзаконных актов, введенных Администрацией после принятия поправки 1962 г., особо важны указания относительно порядка разработки препаратов и последующего сбыта. Один документ описывал требования к неклиническому и клиническому разделам заявки на изучение новых лекарств (Investigational New Drug Application — IND). При этом клинические испытания делились на 3 фазы. 1 фаза начинается в момент первого применения препарата человеком; на этом этапе имеются лишь результаты испытаний на животных и in vitro. 2 фаза включает ранние испытания на пациентах в рамках специфического лечения или профилактики. 3 фаза связана с оценкой безопасности и эффективности, а также с установлением оптимальной дозировки и режима приема.

Другой норматив описывал процедуру подготовки заявки на изучение нового лекарства, т. е. обобщение и изложение результатов научных исследований, выполненных спонсором на этапе изучения нового препарата. В одном из его разделов разъясняется понятие "достаточные и хорошо контролировавшиеся испытания". Отмечается, в частности, что неконтролируемые и частично контролируемые исследования неприемлемы в качестве единственной основы одобрения заявок относительно эффективности. Не подлежат рассмотрению изолированные истории болезней, случайные наблюдения и сообщения, лишенные подробностей, необходимых для научной оценки. Еще один документ распространяет требования "существенных доказательств" на многокомпонентные препараты, ставшие ведущими субъектами фармацевтической рекламы и сбыта.

Для аналогов и дженериковых копий препаратов, одобренных до 1962 г., FDA ввела механизм оценки, получивший название "Сокращенная заявка на новое лекарство". Попутно следует отметить и то, что в поправках 1962 г. впервые в мире появилось требование изготавливать лекарственные средства в соответствии с правилами надлежащей производственной практики (GMP).

Поправки 1962 г. потребовали более подробного описания всех исследований, проведенных в процессе разработки лекарств. В результате, образовался огромный массив нерассмотренных заявок. Это, в свою очередь, привело к обвинениям в адрес FDA по поводу отставания США от других стран в части выпуска в обращение новых препаратов. Такое отставание чаще всего объяснялось большим объемом требований, а также тщательностью процедуры рассмотрения. С учетом относительно более короткого срока патентной защиты, существующего в США, указанное отставание вызывало серьезную озабоченность спонсоров.

Федеральный закон о пищевых, лекарственных и косметических продуктах как в первоначальной редакции 1938 г., так и с учетом последующих поправок, давал FDA право регулирования рекламы лекарств. Федеральная комиссия по торговле протестовала против дублирования ответственности и создания избыточной системы контроля, отвергала концепцию разделения ответственности в сфере надзора за соблюдением законов о рекламе лекарств. Комиссия предложила поправки, позволяющие ей самой заниматься данной проблематикой. После принятия закона его раздел о неправильной маркировке предоставил FDA полномочия регулировать содержание информации о лекарственных средствах, однако Федеральная комиссия по торговле сохранила за собой функции общего надзора за рекламой лекарств. Причина, лежавшая в основе такого раздвоения, была чисто политической. Американские специалисты сравнивали эту ситуацию с решением царя Соломона разрубить младенца на две части.

В 1961 г. показания на сенатских* слушаниях (в рамках "подкомитета Кефовера") вскрыли серьезные злоупотребления в области продвижения лекарств в продажу, контролировавшегося Федеральной комиссией по торговле. Выявленные недостатки включали подчеркивание благоприятных свойств и сокрытие информации, указывавшей на ограниченную полезность препаратов, использование превосходных степеней с целью заявить о превосходстве над другими лекарствами равной эффективности, а также рекламу эффектов, которых продукт не мог обеспечить. В результате, в поправках 1962 г. реклама рецептурных лекарств была передана в юрисдикцию FDA. Вскоре после этого были приняты дополнительные требования, согласно которым реклама лекарств, разрешенных в соответствии с новым порядком, ограничивалась показаниями, для которых препараты были одобрены.

Другие правила требовали представления в FDA всех рекламно-информационных материалов к моменту начала использования препарата. Поскольку указания о применении в листке-вкладыше должны соответствовать показаниям в одобренном информационном пакете, рекламные заявления о любом не одобренном применении равнозначны неверной маркировке. Иначе говоря, реклама поступившего на рынок продукта не может выходить за пределы перечня одобренных показаний. В противном случае рекламные акции нарушают закон.

До 1972 г. Национальные институты здоровья* имели право разрабатывать новые биологические препараты, не поступающие в продажу от коммерческих производителей. В условиях возложенной на них ответственности за лицензирование производственных помещений и регистрацию биологических препаратов это позволяло Национальным институтам самим одобрять разработанные ими продукты. После сенатского разбирательства, проходившего в том же году и посвященного регулированию деятельности банков крови и риску заражения гепатитом в результате гемотрансфузий, регуляторный контроль за биологическими препаратами перешел от Национальных институтов здоровья к FDA. Было создано Бюро биологических продуктов; порядок надзора за этими продуктами был приведен в соответствие с порядком, действовавшим в отношении фармацевтических препаратов. В 1982 г. функции Бюро лекарств и Бюро биологических продуктов FDA были объединены в Национальном центре по лекарствам и биологическим препаратам. Новое наименование "Центр" было призвано подчеркнуть научный характер работы, в отличие от административного оттенка, характерного для термина "Бюро". Возглавил объединение директор, ранее отвечавший за биологическое направление.

Разработка лекарств — сложный, многопрофильный исследовательский процесс, требующий значительных затрат для выполнения различных работ. Некоторые из них могут вестись параллельно, другие — только последовательно. Все исследования должны выполняться в соответствии с принципами, согласованными и признаваемыми научным сообществом.

В условиях американских законов и правил, даже при благоприятном стечении обстоятельств, попытка получить одобрение на выпуск нового фармацевтического или биологического препарата, прибыль на вложенные средства, а также патентную защиту представляет собой гонку со временем.

Из-за значительных финансовых и иных затрат, необходимых для разработки нового оригинального лекарственного вещества, производители лекарств мало заинтересованы в поисках методов лечения заболеваний, редко встречающихся в США. С целью облегчения бремени расходов и улучшения перспектив коммерческой отдачи в этой области в 1983 г. Конгресс принял поправку в отношении так называемых "лекарств-сирот" (orphan drugs), предусматривающую ограниченную программу грантов (субсидий из госбюджета), значительные налоговые льготы и рыночную эксклюзивность (защиту от воспроизведения). В FDA был создан отдел "лекарств-сирот" с целью оказания помощи спонсорам в разработке лекарств и биологических препаратов для лечения или профилактики редких заболеваний.

В отличие от предыдущих регуляторных мер, инициированных в результате обеспокоенности проблемами общественного здравоохранения, экономические соображения стали движущей силой Закона о ценовой конкуренции и восстановлении сроков патентной защиты 1984 г., часто именуемого Законом Ваксмана-Хатча (Waxman-Hatch). Его принятие преследовало две цели: ускорить процесс разрешения воспроизведенных лекарственных средств, т. е. копий фирменных препаратов, а также поддержать разработку прорывных (блокбастеров) и инновационных препаратов. Последняя цель достигалась путем предоставления производителям до 5 лет дополнительной патентной защиты при одобрении оригинальной лекарственной субстанции в целях компенсации той части периода патентной защиты, которая теряется в связи с длительными, но необходимыми исследованиями. "Лекарства-сироты" получили 7 лет эксклюзивной защиты и, по дополнительному показанию, еще 3 года.

Это законодательство юридически закрепляло порядок одобрения сокращенных заявок на новые препараты, который фактически использовался FDA в течение почти 20 лет. Такой порядок позволяет делать заключения о безопасности и эффективности дженериков на основании данных, представленных производителем оригинального препарата. Однако дженерик не может быть выпущен на рынок до срока истечения защиты патента, имеющегося у разработчика оригинального средства. Для того, чтобы стимулировать представление сокращенных заявок на новые препараты, закон 1984 г. предоставлял конкурентные преимущества в виде ограниченного периода эксклюзивности производителю первого дженерика, одобренного на основании сокращенной заявки.

Следует учитывать, что компания-разработчик оригинального препарата может не получить полностью преимущества трехлетней эксклюзивности в связи с новым показанием, одобренным незадолго до истечения патентных прав, поскольку правила разрешают сбыт дженериков с маркировкой, не содержащей новых показаний, на которые спонсор оригинального препарата имеет эксклюзивные права. Это существенно расширяет рынок сбыта дженериков, в создании которых использовались изобретения и инвестиции инновационных компаний. В связи с общественным протестом против такого порядка, FDA сослалась на прецеденты, из которых следует, что Конгресс не имел намерения исключить одобрение дженериков с перечнем показаний, более коротким в сравнении с уже разрешенными препаратами. Протест был отклонен.

Распространение СПИДа, начавшееся в США в 80-х гг., и обеспокоенность общественности по этому поводу привели FDA к пониманию необходимости дальнейшей реорганизации. В связи с этим в 1987 г. были разделены функции оценки лекарств и биологических препаратов. Такое решение преследовало две цели: с одной стороны, сократить время и повысить качество и единообразие рассмотрения заявок на новые лекарственные средства, с другой — ускорить разработку вакцин и диагностических средств, необходимых для борьбы со СПИДом. Был создан регистр исследований в области этого заболевания, открыта "горячая линия связи" для предоставления информации пациентам и работникам здравоохранения.

Другая вынужденная мера была принята в 1987-88 гг. в виде правил и процедур, известных под названием "лечение исследовательскими препаратами", с целью как можно раньше сделать доступными для пациентов новые лекарства, еще находящиеся в стадии изучения. Идея эта ненова. Такой подход является развитием практики так называемого "использования экспериментальных лекарств из сострадания" (т. е. по соображениям гуманности), существовавшей со времени введения предварительной оценки новых лекарств.

Еще одна мера, принятая под давлением извне, касалась введения правил ускоренной апробации заявок на новые лекарства и биологические препараты, предназначенные для лечения тяжелых и опасных для жизни заболеваний, против которых не имелось эффективных средств. В соответствии с этой процедурой лекарственное средство может быть одобрено на основании удовлетворительных результатов второй фазы клинических испытаний. В результате применения всех этих механизмов FDA, как представляется, удовлетворила требования общественности относительно более широкого предоставления больным экспериментальных лекарств и ускорения процесса одобрения новых методов лечения СПИДа и других тяжелых заболеваний.

В связи с обеспокоенностью фармацевтической промышленности по поводу эффективности и надежности процесса рассмотрения заявок, производители лекарств согласились предоставить необходимые фонды. Соответственно Конгресс принял в 1992 г. закон о "пользовательских сборах" для рецептурных препаратов, предоставив FDA право получать гонорар (по российской терминологии — пошлину) за работу по апробации для финансирования 600 дополнительных ставок в отделах, осуществляющих экспертизу заявок. В недавнем обзоре своих достижений FDA сообщила, что запланированные цели введения системы гонораров достигнуты и даже превзойдены, в результате чего все основные лекарственные средства против СПИДа и другие важнейшие биотехнологические продукты были одобрены в США раньше, чем в Великобритании, Германии или Японии. Эти результаты позволили утверждать, что "завала" рассматриваемых заявок на новые лекарства, имевшего место в прошлые годы, более не существует.

НОВОЕ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ FDA

Одно из важных различий законодательства в области пищевых и лекарственных продуктов в прошлом и в настоящее время — это иное распределение приоритетов и ресурсов. Прежде всего, с продуктов питания акцент перенесен на терапевтические средства. Другое отличие состоит в том, что приоритет отдается не борьбе с нарушителями законов и правил, а профилактике — оценке продуктов до их выхода на рынок. Сегодня значительная часть инспекционной работы в отношении производственных предприятий и клинических баз направлена на поддержку регистрационного процесса. Третье отличие — FDA полагается, в качестве основы процесса апробации, исключительно на рандомизированные и хорошо контролируемые клинические испытания, практически неизвестные 50 лет назад.

По мере развития клинической фармакологии и практики разработки лекарственных препаратов требуется все больше документации. Требование нормативных документов относительно отчетов о достаточных и хорошо контролируемых исследованиях, являющихся доказательной базой эффективности, теперь традиционно интерпретируется как требование предоставления данных двух или более исследований. Возросли требования в отношении строго научного подхода к составлению рекламно-информационных текстов.

Четвертое отличие — политизированность персонала и функций FDA. За первые 60 лет FDA возглавляли 7 комиссаров (руководителей), при чем все они выдвигались из ее рядов; каждый в среднем пробыл на посту 9 лет. После 1966 г. 9 руководителей, 8 из которых были назначены со стороны, проработали в среднем по 3 года. Назначение комиссара теперь утверждается Сенатом по представлению Президента США.

Пятое отличие — международный характер промышленности и продуктов, регулируемых FDA, требующий проведения инспекционных и аудиторских проверок как американских, так и зарубежных предприятий и учреждений. Это обстоятельство увеличивает потребность в гармонизации регуляторных стандартов и процедур с другими странами.

За последние годы американская система охраны здоровья претерпела знаменательные изменения, включающие многочисленные слияния фармацевтических компаний и резкий рост охвата граждан организациями управляемой медицинской помощи, что привело к укрупнению "потребителей" услуг здравоохранения. Ярко выраженное стремление к экономии и эффективности вызвало интенсивную конкуренцию во многих секторах системы. Во все возрастающей степени акцент делается на успешные рекламные и маркетинговые инициативы. В этой ситуации производители лекарств и медицинских приборов жизненно заинтересованы в самом широком распространении среди врачей, других работников здравоохранения и общественности информации об эффективности и стоимости, выпускаемой ими продукции.

В ответ на растущую интенсивность рекламных кампаний FDA все чаще стала рассылать письма с предупреждениями. Предметом многих таких предупреждений являются необоснованные сравнительные утверждения производителей. За период с 1991 по 1994 гг. было разослано 29 письменных предупреждений в отношении рекламы и методов продвижения на рынок лекарств и биологических препаратов, в т. ч. 8 — в 1991, 9 — в 1992, 4 — в 1993 и 2 — в 1994 гг. После выборов 1994 г. письма с предупреждениями не рассылались до 1996 г. В этот период FDA старалась не привлекать к себе слишком пристального внимания вновь избранных законодателей, нацеленных на реформы. 2 предупреждения было направлены в 1996 г. и 4 — в 1997 г.

Направление писем с предупреждениями само по себе знаменательно, поскольку формальные регуляторные санкции, такие как конфискация, предписания и другие наказания, могут применяться без предварительного предупреждения. "Уведомления о нарушениях" являются менее жесткими мерами, однако в них, чаще всего, перечисляются сразу несколько нарушений. Отдел маркетинга, рекламы и информации FDA в 1997 г. разослал 61 уведомление, в т. ч. по поводу ложных или вводящих в заблуждение утверждений (38 %), неподтвержденных сравнительных утверждений (23 %), неодобренного использования (23 %) и бездоказательных фармакоэкономических утверждений (10 %).

В 1991 г. FDA выпустила документ о продвижении лекарств, в котором выражалась особая обеспокоенность по поводу распространения рекламных материалов без раскрытия их авторов (спонсоров). Речь шла, в первую очередь, о материалах, поощрявших использование неодобренных лекарств или неодобренное применение разрешенных препаратов. В 1992 г. FDA опубликовала проект руководства, определяющего научную и образовательную деятельность в области медицины, которой может заниматься промышленность, не подпадающую под правила в отношении рекламы или маркировки.

Вашингтонский юридический фонд — общественная организация, занятая вопросами законодательства и политики — подал в 1994 г. судебный иск, утверждая, что политика FDA нарушает права членов фонда, предусмотренные Первой поправкой к Конституции США, в части получения информации относительно неодобренного использования лекарств и медицинского оборудования. Важность этого шага состоит в том, что он связан с проблемой конституционности, а не с превышением полномочий FDA. Возражения FDA по поводу иска не были приняты во внимание, однако дело не дошло до суда. В 1997 г. был опубликован окончательный вариант вышеупомянутого руководства. В сопроводительных материалах к нему разъяснялось, что поддерживаемая промышленностью деятельность, имеющая рекламный характер, не является, сама по себе, незаконной, но подлежит регулированию.

Ограничение содержащихся в рекламе утверждений одобренными показаниями было в центре политики FDA с момента утверждения ее ответственности за этот раздел работы в 1962 г. Хотя первоначально усилия этой организации были направлены, главным образом, на рекламную деятельность, адресованную врачам, FDA также утвердила свою юрисдикцию в сфере информации, предоставляемой новому сегменту пользователей, участвующих в решениях о закупке, включая организаторов управляемой медицинской помощи, а также лиц, отвечающих за составление содержание формуляров.

В неофициальных разъяснениях FDA определила формулярные списки и другие аналогичные материалы как информацию рекламного характера, подлежащую предварительному контролю по форме 2253, за исключением тех случаев, когда такие материалы подготовлены в индивидуальном порядке в ответ на запрос заинтересованной стороны об информации. В ответ на меняющуюся ситуацию в сфере медицинского обеспечения, FDA заявила о своем интересе к влиянию новых организационных структур и взаимоотношений на распространение информации о лекарствах, имея в виду спонсоров конкретных препаратов, организации управляемой медицинской помощи, организации групповых закупок лекарств, аптечные объединения и др. В 1995 г. были проведены общественные слушания на эту тему.

В последующих проектах своих инструктивных материалов FDA заявила, что выявила факты использования некоторыми спонсорами таких организационных форм для уклонения от надзора, а также о том, что в случаях нарушений законов и правил, она будет привлекать спонсоров к ответственности за рекламные действия организаций управляемой медицинской помощи и им подобных. Такая политика подразумевает требование к аптекам, объединенным с целью получения определенных преимуществ, своевременно представлять на контроль все рекламно-информационные материалы наравне со спонсорами.

Одним из последствий возрастающей озабоченности спонсоров уровнем затрат является акцент на утверждения и данные фармакоэкономического характера. Поскольку спонсоры осознают, что данные о стоимости и полезности лечебных методов влияют на их признание, экономический анализ стал включаться в планирование клинических испытаний. FDA предложила рассматривать утверждения, базирующиеся на фармакоэкономических исследованиях, с тех же позиций, что и утверждения в отношении безопасности и эффективности, т. е. на них должны распространяться те же требования в части доказательности. Однако новое законодательство установило в отношении такого рода утверждений менее жесткие требования, не предусматривающие контроля или согласования с FDA.

Закон о модернизации FDA 1997 г. позволяет спонсорам предоставлять формулярным комитетам, организациям управляемой медицинской помощи и аналогичным крупным заказчикам основанную "на компетентных и надежных доказательствах" информацию об экономической эффективности их продуктов. Однако эти послабления не распространяются на фармакоэкономическую информацию, способную повлиять на решения отдельных врачей при назначении лекарств.

Ранее FDA опубликовала два инструктивных документа в отношении распространения и использования в рекламных целях оттисков статей, описывающих оригинальные исследования, и обзоров, если они не соответствуют маркировке одобренных лекарств. Закон о модернизации FDA утвердил и расширил эту политику. Статья, опубликованная в признанном журнале, в отношении использования препарата, которое не соответствует его утвержденной маркировке, может распространяться только при условии, что она описывает исследование, являющееся частью дополнительной заявки на новое применение. При этом в FDA заблаговременно (за 60 дней) должны быть представлены относящиеся к данному вопросу сведения по эффективности и безопасности. Обзорный материал не должен отражать только позицию спонсора или распространяться исключительно спонсором; он также не должен быть целиком посвящен не получившему одобрения виду использованию лекарственного продукта или же изучаемым методам его применения.

Еще один результат обострившейся конкуренции — непосредственно обращенная к потребителям активная реклама рецептурных лекарств. FDA требует предварительного представления на контроль всех рекламных материалов такого рода. В 1995 г. FDA опубликовала обзорный материал и провела общественные слушания по вопросу рекламы, непосредственно обращенной к потребителю, в ходе которых представители различных групп призывали ослабить регулирование в этой сфере. Несколько обращений граждан были направлены в FDA с требованием приостановить регуляторные действия в отношении прямой рекламы до тех пор, пока не будут утверждены необходимые правила. Первоначально FDA ответила публикацией уведомления, в котором разъяснялся добровольный характер правил относительно представления материалов на контроль. Затем был выпущен проект руководящих указаний относительно радио— и телевизионной рекламы с изложением намечаемых действий FDA и приемлемых методов распространения таким способом утвержденной информации о применении лекарственных средств.

Некоторые положения Закона о модернизации FDA непосредственно затрагивают процедурные вопросы апробации лекарственных средств. Так, например, теперь одно правильно проведенное и хорошо контролируемое клиническое исследование вместе с другими подтверждающими материалами дает FDA право подтвердить эффективность нового препарата. Кроме того, недавно FDA объявила о создании двух руководящих материалов, облегчающих подготовку дополнительных заявок в отношении новых показаний. Первый описывает порядок рассмотрения и одобрения заявки об использовании разрешенного лекарства для лечения рака, второй — касается других препаратов и биологических продуктов.

ПЕРСПЕКТИВЫ НА БУДУЩЕЕ

В последние годы в США активно обсуждаются различные предложения относительно "изобретения правительства заново" и сокращения размеров и функций органов исполнительной власти. "Приватизация" стала модным словечком в поисках путей создания более быстрых и эффективных механизмов функционирования государства, основанных на конкуренции и других принципах свободной рыночной системы. Эти процессы затронули и FDA. Так, в 1992 г. к рассмотрению дополнительных заявок, касающихся изменений в производстве лекарств, на контрактной основе были привлечены внешние независимые эксперты, что подтвердило принципиальную возможность использования такого подхода. Закон о модернизации FDA предусматривает использование вышеупомянутых "пользовательских пошлин" для оплаты труда независимых экспертов в целях сокращения сроков рассмотрения заявок. В результате, контрольные сроки апробации обычных (неприоритетных) новых препаратов будут постепенно сокращаться с 12 до 10 месяцев, а среднее время прохождения повторных заявок, например, по поводу изменения маркировки, сократится с 6 до 2 месяцев.

Информация о том, что FDA готова рассматривать дополнительные заявки о новом применении апробированных препаратов, основанные на результатах хорошо документированных исследований, может подтолкнуть спонсоров к поиску новых показаний. В этом же направлении действуют новые законодательные положения о распространении оттисков статей, описывающих применение, в отношении которого готовится дополнительная заявка. Результаты этих новаций могут оказаться весьма успешными. Маркировка будет чаще пересматриваться и уточняться в соответствии с последними научными данными. Пациенты смогут пользоваться расширенными возможностями страхования, поскольку сегодня применение лекарств по несоответствующим маркировке показаниям часто не компенсируется страховыми компаниями. Спонсор же получит более широкую базу для законной рекламы.

Ранее, когда кризисы общественного здравоохранения указывали на необходимость совершенствования федерального законодательства, законопослушные производители поддерживали разработку строгих стандартов, рассчитывая на их позитивное влияние в части общественного признания своих фирм и продуктов. Сегодня продукты, одобренные в США, в этом отношении имеют самый высокий рейтинг. Критика по поводу сроков рассмотрения заявок утихла, однако можно ожидать, что будет сохраняться обеспокоенность по поводу контроля, который FDA осуществляет в отношении рекламы лекарств. Такой контроль, по мнению многих, является нежелательным вмешательством в обмен научной информацией. Некоторые шаги в направлении либерализации этой сферы деятельности FDA уже сделаны. Как отмечалось выше, Закон о модернизации FDA дезавуировал ранее выдвигаемое предложение этой организации, согласно которому уровень доказательности фармакоэкономических данных, должен был соответствовать таковому в отношении безопасности и эффективности.

Можно считать лечение экспериментальными препаратами и программы ускоренной апробации примерами дерегулирования, однако более правильно рассматривать их в качестве новых регуляторных механизмов, учитывающих потребности здравоохранения. Ускоренные процедуры рассмотрения заявок и предоставления лекарств пациентам не столько свидетельствуют о принципиальном пересмотре стандартов FDA, сколько указывают на согласие тяжелых больных принять на себя большую степень ответственности и возможные риски, связанные с достаточной неопределенностью в отношении безопасности и эффективности лечения новыми, не до конца изученными лекарствами, особенно в отсутствие других лечебных альтернатив. Закон о модернизации FDA формализовал правила о лечении экспериментальными препаратами и потребовал от Администрации реально оценивать проблемы, связанные с предоставлением находящихся в стадии изучения медикаментов терминальным больным. Закон также предусматривает создание широкой базы данных о клинических испытаниях лекарств против тяжелых и угрожающих жизни заболеваний, таких как СПИД, однако не ожидается существенных изменений в подходе FDA к расширенной доступности лекарств.

Такие программы, как разработка и испытания "лекарств-сирот", лечение экспериментальными препаратами и ускоренная апробация, указывают на более активную позицию FDA, чем можно было бы ожидать, исходя из присущего этой организации консерватизма. Выбор следующего комиссара может усилить эту тенденцию. При этом нельзя не учитывать политический климат в Конгрессе. Деятельность нескольких комиссаров была серьезно осложнена слушаниями в комитетах Конгресса, проведенных в конфронтационном духе. Ориентация законодателей может неожиданно измениться под влиянием их изберателей, как это уже произошло в ходе обсуждения реформ в системе здравоохранения.

Однако в настоящее время создается впечатление, что электорат в целом удовлетворен деятельностью FDA, сохраняя веру в безопасность продуктов питания и разрешенных к применению лекарств, контролируемых этой организацией. Последний комиссар, поддерживаемый обеими ведущими партиями, добился значительного сокращения сроков рассмотрения заявок на новые препараты. Ему также удалось завершить программу указания калорийности на этикетках пищевых продуктов, начатую его предшественником, и придать дополнительный импульс политике в отношении рекламы лекарств, распространив ее на индустрию табачных изделий. Если ожидаемые соглашения по поводу их рекламы будут реализованы, регуляторные полномочия FDA будут существенным образом расширены для его преемников при поддержке Конгресса и общественности.

По мере развития общественных нужд и институтов меняются и функции правительственных органов, таких как FDA. На заре своего существования она действовала как в ответ на вызовы времени, так и работала на перспективу в части научных исследований по проблеме качества. В начале прошлого столетия Конгресс поддержал и усилил это направление, приняв закон 1906 г. После принятия закона 1938 г., поправок к нему 1962 г. и последующих нормативных актов, позиции FDA упрочились еще больше, в особенности в сфере контроля за маркировкой и рекламой.

История FDA свидетельствует, что с течением времени она принимала все более энергичные меры, часто формулируя новые инициативы на основе существовавших полномочий. Новое законодательство чаще всего обеспечивало дополнительную поддержку регуляторным программам, хотя в отдельных случаях, например, в отношении взносов за апробацию, предоставляло FDA новые полномочия, позволявшие ей улучшить свою работу, сделав ее более эффективной.