Истина не может быть однозначной. Более того, по мнению академика А.Д. Сахарова, “истина всегда неоднозначна” [19]. Эта мысль верна и в отношении язвенных кровотечений, которые являются одним из абсолютных показаний к операции. Эту позицию наиболее четко сформулировал Юдин С.С. [12], и мы отстаивали ее на протяжении многих лет [1, 2], предложив четко сформулированные показания к экстренной операции: продолжающееся кровотечение, неустойчивый гемостаз и рецидив кровотечения в стационаре в любые сроки после госпитализации. Это согласуется с мнением многих хирургов, обладающих значительным опытом в лечении язвенных кровотечений [6–8, 10, 11].

Не отступая от такой тактики, мы ищем альтернативные подходы. В частности, мы изучаем эффективность использования средств подавления желудочной секреции, которые, не обладая прямыми гемостатическими свойствами, создают условия, благоприятствующие саногенезу под влиянием быстрого угнетения кислотопродукции желудочного сока, что способствует более стойкой и быстрой остановке кровотечения [3–4]. Эти подходы согласуются с резолюцией, принятой Всероссийской конференцией хирургов “Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки” (Саратов, 25–26 сентября 2003 г.) [20]. В резолюции указано, что современные средства медикаментозного лечения язвенных кровотечений позволяют создать условия для прекращения процессов деструкции в язвенном кратере и в сочетании с эндоскопическими способами добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70–75 % случаев. Эти возможности, прежде всего, касаются больных, которые категорически отказываются от хирургической операции, а также пациентов пожилого и старческого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, создающими очень высокую степень риска хирургической операции. Такими средствами являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), соматостатин, октреотид и Н₂-блокаторы, вводимые парентерально.

Основываясь на положительном опыте ингибирования желудочной секреции омепразолом [13–16] и появлении его парентеральной формы, мы использовали препарат Лосек (АстраЗенека) при лечении кровоточащих пилородуоденальных язв у больных, госпитализированных в хирургическую клинику. В работах, рекомендующих Н₂-блокаторы для лечения гастродуоденальных язв [9], признается, что омепразол является наиболее мощным ингибитором желудочной секреции. Омепразол – производное бензимидазола, которое образует ковалентные связи с сульфгидрильными группами протонного насоса, тормозит активность H⁺/К⁺АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует заключительную стадию секреции соляной кислоты, контролируя процесс секреции в течении 24 часов [17, 18].

Материал и методы

Мы использовали внутривенный Лосек (омепразол) для лечения 24 больных, госпитализированных по экстренным показаниям в хирургическую клинику с кровоточащими пилородуоденальными язвами. Возраст больных – 20–90 лет (средний возраст – 62 года); 3 пациента старше 80 лет. Преобладали мужчины (83 %) в возрасте 40–79 лет. Длительность кровотечения – от 4,5 ч до 5 суток. Язвенный анамнез только у 6 больных, но более половины из тех, кто ранее не обследовался, жаловались на периодические боли в эпигастрии и изжогу. Сопутствующие заболевания выявлены у 18 больных в старшей возрастной группе: ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пневмосклероз, ожирение II–III степени. Клиническая картина желудочного кровотечения не вызывала сомнений, состояние больных оценивали как тяжелое или средней степени тяжести; кожные покровы бледные, влажные, холодные. Средние показатели артериального давления – 95/40 мм рт. ст., средний уровень гемоглобина крови – 90,0 + 0,45 %, количество эритроцитов – 2,8 × 10/л. Все больные были госпитализированы в отделение реанимации.

При экстренной гастродуоденоскопии выявлены язвенные дефекты луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического канала от 0,4 до 1,2 см в диаметре с наличием сгустка крови или свежим тромбом арозированного сосуда. Только у 5 больных не было этих эндоскопических признаков, но выраженная анемия создавала реальную угрозу рецидива кровотечения. Категорически отказались от операции 8 пациентов, тяжелые сопутствующие заболевания были у 13, возраст старше 82 лет – у 3. У всех пациентов выявлена гиперацидность при определении базальной секреции с рН от 2,0 до 0,4.

Омепразол вводился после переливания эритроцитной массы и плазмы и стабилизации гемодинамических показателей. Препараты, прямо влияющие на свертывание крови, не применялись. Внутривенное капельное введение омепразола в дозе 40 мг в 100 мл физиологического раствора осуществляли в течение 30 минут один раз в сутки на протяжении 5 дней. Безопасность введения такой дозы подтверждена [14]. На 5-е сутки одновременно переходили на прием эзомепразола (Нексиум) внутрь в дозе 40 мг один раз в сутки перед сном. Показатели желудочной секреции определяли методом внутрижелудочной рН-метрии, используя рабочий канал гастроскопа, или проводили непрерывное суточное мониторирование с использованием аппарата Гастроскан-24. У больных изучали показатели свертывающей системы крови (уровень протромбина, тромбиновое время в секундах, фибриноген г/л, международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в секундах. Показатели свертывающей системы определяли перед началом лечения, на 4–5 и 8–10 сутки. Изучали показатели капиллярного кровотока в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-1) производства НПП “Лазма”. Остановку кровотечения и характер заживления язв контролировали по клиническим, лабораторным и гастроскопическим данным.

Результаты лечения и их обсуждение

Анализируя эффективность угнетения желудочной секреции при внутривенном введении омепразола, следует обратить внимание на динамику базальной секреции по данным мониторинга, проводимого в первые сутки. В процессе лечения у всех больных выявлена гипоацидность при двукратном измерении в течение суток, которая сохранялась в пределах рН 4,5–6,2 при исходной рН 0,4–0,9.

Изучение показателей свертывания крови у больных с язвенными кровотечениями на фоне лечения омепразолом заметных отклонений не выявило (см. таблицу). Некоторое повышение уровня протромбина и увеличение тромбинового времени и содержания фибриногена остаются в пределах нормальных показателей.

Характер коагулограммы скорее соответствует таковому при любой кровопотере и не имеет каких-либо особенностей, которые можно отнести на счет влияния омепразола. Примерно такие же тенденции были характерны при лечении Н₂-блокатором фамотидином. Они свидетельствуют о более положительной динамике благодаря стабилизации гомеостаза вследствие саногенеза под влиянием более быстрого угнетения продукции соляной кислоты и пепсина, что почти одинаково характерно как для внутривенного введения Н₂-блокаторов, так и для введения ингибиторов протонного насоса.

Если сравнивать влияние подавления кислотопродукции на тканевой кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемый методом лазерной флоуметрии, то оказывается, что само кровотечение приводит к выраженным нарушениям кровотока в слизистой оболочке с повышением сосудистого тонуса и частоты вазомоций и снижением их амплитуды. Через 2–3 суток после начала внутривенного введения омепразола улучшался капиллярный кровоток и снижался сосудистый тонус. Дальнейшая стабилизация гемостаза и общей гемодинамики через 10–11 дней характеризуется положительной динамикой капиллярного кровотока и приближает его показатели к таковым у здорового человека (рис. 1, 2, 3). При изучении микроциркуляции при помощи лазерной доплеровской флоуметрии выявлено, что гиперацидность в желудке сопровождается повышением показателей в теле и дне желудка, коррелирующих с уровнем соляной кислоты. Параметры микроциркуляции свидетельствуют об ухудшении кровоснабжения в области антрального и пилорического отделов желудка, а в области двенадцатиперстной кишки определяются даже зоны ишемии.

После лечения омепразолом ускоренный до лечения кровоток во всех отделах желудка замедляется, а в зоне язвы в двенадцатиперстной кишке улучшаются показатели микроциркуляции, исчезают зоны ишемии.

По результатам лечения (среднее время пребывания в клинике – 19,4 дней) у 21 больного достигнута окончательная остановка кровотечения с заживлением язвенного дефекта в сроки от 2,5 до 3 недель. Двое больных оперированы в связи с рецидивом кровотечения в первые и вторые сутки. Одному из них произведена резекция желудка в связи с продолжающимся кровотечением из пенетрирующей язвы, второму произведено иссечение кровоточащей язвы передней стенки пилорического канала с пластикой по Микуличу. Один больной в возрасте 95 лет умер через 3 суток от продолжающегося кровотечения из дуоденальной язвы с аррозированным сосудом в ее дне (в желудке – до 400 мл свежей крови со сгустками) на фоне атеросклероза аорты, сосудов мозга, мерцательной аритмии, отека легких, анемии и дистрофии внутренних органов.

Таким образом, стойкий гемостаз достигнут у 21 (87,8 %) пациента с полным заживлением язвы в течение трех недель.

Оценивая результаты использования ингибитора протонной помпы препарата Лосек (омепразол) при лечении кровоточащих дуоденальных язв, следует отметить его высокую эффективность, позволившую у 88 % больных добиться не только стойкого гемостаза, но и заживления язвенного дефекта в сроки до 3 недель (рис. 4).

Динамику гемостаза и заживления язвенного дефекта контролировали гастродуоденоскопией. При этом предпочтительно введение препарата внутривенно по 40 мг в течение 30 минут на протяжении 5 дней с последующим применением эзомепразола в дозе 40 мг ежедневно перед сном еще в течение двух недель. Нежелательных побочных явлений не отмечено.

Касаясь механизма гемостатического действия омепразола, заметим, что не выявлено прямого действия препарата на факторы повышения гемокоагуляции. Можно предполагать, что, не влияя напрямую на свертывающую систему крови, препарат создает условия для более стойкой и быстрой остановки кровотечения вследствие саногенеза под влиянием быстрого угнетения кислотопродукции желудочного сока.

Лосек при внутривенном введении можно оценивать как эффективное средство при кровотечении из дуоденальных язв в случае отказа больных от хирургической операции или у пациентов пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Ступенчатая терапия с использованием с пятого дня таблетированной формы препарата позволяет получить хороший эффект заживления язвы при снижении стоимости лечения.