Этиология, патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции у пожилых


Е.Б. Мазо, С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, В.В. Иремашвили

Эректильная дисфункция (ЭД) - весьма распространенное заболевание у мужчин старше 50 лет. Высокий риск ЭД у пожилых обусловлен как возрастными изменениями строения и функции полового члена и перестройкой гормонального статуса, так и сопутствующими патологиями, в первую очередь сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Средствами выбора при ЭД в настоящее время считаются пероральные селективные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5). Этот изофермент преобладает в гладкомышечной ткани пещеристых тел. Он расщепляет цГМФ, что ведет к повышению уровня внутриклеточного Ca2+ и сокращению гладких мышц. Подавление ФДЭ-5 снижает тонус гладких мышц, способствуя эрекции. Среди этих препаратов самым мощным и селективным является Левитра (варденафил). Недавние контролируемые испытания показали, что Левитра может с успехом применяться для лечения эректильной дисфункции у пожилых.

На фоне стремительного роста населения Земли растет и продолжительность жизни, что приводит к значительному увеличению числа пожилых людей. По прогнозу ООН, через 25 лет число людей старше 65 лет увеличится в 3 раза [1]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что возраст является самым важным фактором риска эректильной дисфункции (ЭД), которая особенно часто встречается у пожилых мужчин. Еще в 1948 г. Kinsey et al., обследовав 15 781 мужчину в возрасте до 80 лет, показали, что частота ЭД среди мужчин 55–65 лет составляет 25 %, а моложе 30 лет – всего 1 % [2]. Частота ЭД сильно различается в разных странах: так, у мужчин 50–59 лет и 60–69 лет в Нидерландах она составляет соответственно 9 и 22 %, а в США – 35 и 49 % [3–9]. По данным Массачусетского исследования (MMAS), среди 1290 мужчин 40–70 лет частота ЭД составила 52 %; при этом среди 40-летних она равнялась 39 %, а среди 70-летних – 67 % [3]. Таким образом, пожилые мужчины представляют основной контингент больных ЭД.

Этиология и патогенез

Существуют два объяснения взаимосвязи возраста и риска ЭД. Во-первых, развитие ЭД у пожилых может быть следствием системных нарушений и/или возрастных изменений строения и функции полового члена независимо от других заболеваний, т. е. ЭД является проявлением старения как такового. Во-вторых, повышение риска ЭД у пожилых может быть связано с болезнями, оказывающими неблагоприятное действие на эректильную функцию [10].

Старение

Старение сопровождается снижением секреции многих гормонов, включая тестостерон и дегидроэпиандростерон [11]. Вопрос о связи этих сдвигов и ЭД остается спорным. Не вызывает сомнения тот факт, что выраженный гипогонадизм ведет к снижению либидо и эректильной функции, однако связь умеренного снижения уровня половых гормонов и ЭД не доказана.

Ahn H.S. и соавт. изучили корреляции между сексуальной активностью, концентрацией общего и свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), у 213 пожилых мужчин с симптомами обструкции нижних мочевых путей [12]. У лиц старше 70 лет уровень свободного тестостерона оказался на 36 % ниже, а уровень ГСПГ – на 22 % выше, чем у мужчин моложе 40 лет. При сопоставлении лабораторных данных с данными анкетирования (в частности, с индексом эректильной функции) была обнаружена положительная корреляция между уровнем свободного тестостерона и нарушениями эрекции и оргазма. Корреляция между уровнями общего тестостерона, ГСПГ и эректильной функцией не выявлена.

Schiavi R.C. и соавт. исследовали эректильную функцию и уровни гипофизарных и половых гормонов у 77 здоровых мужчин 45–74 лет и обнаружили отрицательную корреляцию между возрастом и уровнем биодоступного тестостерона и положительную корреляцию между уровнем биодоступного тестостерона и сексуальной активностью. Однако при статистическом анализе с учетом возраста корреляция между уровнем тестостерона и сексуальной активностью отсутствовала. Авторы заключили, что возрастные изменения уровней андрогенов не оказывают значимого влияния на эректильную функцию у здоровых пожилых мужчин [13].

Интересные результаты получили Feldman Н.А. и соавт., проводившие 9-летнее проспективное исследование влияния уровней дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата на риск ИБС у мужчин [14]. Они установили, что влияние уровня андрогенов на эректильную функцию у пожилых может быть опосредованным – через повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС.

При старении в половом члене происходят значительные структурные изменения. Коллагеновые и эластические волокна белочной оболочки являются основными элементами, обеспечивающими увеличение толщины и длины полового члена во время эрекции. Исследования биоптатов полового члена показали, что количество эластических волокон с возрастом снижается [15]. Это в свою очередь приводит к снижению эластичности белочной оболочки и играет важную роль в патогенезе ЭД у пожилых. Кроме того, имеются данные о том, что у мужчин старше 60 лет на 35 % снижается количество гладкомышечных клеток в половом члене. Уменьшение отношения гладкомышечная/соединительная ткань в половом члене ведет к повышению риска венозной утечки и окклюзии вен полового члена [16]. Этому также способствуют снижение количества коллагена типа III и повышение количества коллагена типа I [17]. Предполагают, что нарушение содержания коллагеновых и эластических волокон является первичным, но в дальнейшем приводит к хронической ишемии пещеристых тел, которая является причиной гибели части гладкомышечных клеток [18]. Другой возможный механизм ишемии – снижение частоты и длительности спонтанных ночных эрекций, которое имеет место у пожилых [19].

При старении в половом члене происходят не только структурные, но и функциональные нарушения. Rowland D.L. и соавт. выявили снижение чувствительности полового члена к вибротактильной стимуляции у мужчин старше 67 лет [20]. В опытах на животных изучали изменения иннервации полового члена при старении. Результаты этих исследований оказались противоречивыми. Так, Carrier S. и соавт. обнаружили снижение количества нервных волокон в половом члене у пожилых крыс [21], тогда как Warburton A.L. и Santer R.M. и Amenta F. и соавт. подобных изменений не обнаружили [22, 23]. Заметим, что эти результаты могут не отражать реальной картины, поскольку во всех этих работах количество нервных волокон оценивали по специфическим маркерам, а не по числу нервных окончаний.

Поскольку важную роль в механизме эрекции играет оксид азота, было проведено множество исследований по изучению изменений активности NO-синтазы в тканях полового члена при старении. Сложность проведения подобных исследований связана с тем, что у человека существуют три изоформы NO-синтазы – эндотелиальная, нейрональная и индуцибельная. Первые две изоформы локализуются преимущественно в эндотелиальных клетках и нервных окончаниях соответственно и активируются при повышении уровня внутриклеточного Ca2+. Индуцибельная изоформа присутствует в макрофагах и активируется при воздействии цитокинов при воспалительной реакции [24, 25].

Показано, что при старении в тканях полового члена повышается активность эндотелиальной и индуцибельной изоформ NO-синтазы [26, 27]. Повышение активности эндотелиальной изоформы может быть компенсаторной реакцией на снижение доступности NO, связанное с накоплением гликозилированных белков при старении. Повышение активности индуцибельной изоформы может приводить к повреждению гладкомышечных клеток за счет образования пероксинитрита, воздействие которого ведет к их апоптозу и протеолизу [26]. Таким образом, повышение активности индуцибельной NO-синтазы при старении может быть причиной повреждения гладкомышечной ткани кавернозных тел и эректильной дисфункции.

Структурные и функциональные нарушения в половом члене могут в конечном итоге приводить к изменениям его гемодинамики, характерным для пожилых. Так, Chung W.S. и соавт. с помощью допплеровского исследования с применением простагландина Е1 показали, что при старении уменьшается систолическая скорость кровотока в половом члене [28]. Подчеркнем, что мужчины, вовлеченные в это исследование, не имели факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет исключить влияние этих факторов на полученные результаты.

Таким образом, можно утверждать, что возрастные гормональные изменения, структурная и функциональная перестройка полового члена служат самостоятельной причиной ЭД у пожилых.

Сопутствующие заболевания

ЭД нередко сочетается с соматическими заболеваниями, частота которых повышается с возрастом. Среди них наибольшее значение имеют сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет (СД).

Атеросклероз коронарных, сонных и других крупных артерий и ЭД имеет общие факторы риска, среди которых наиболее существенны артериальная гипертензия, СД, курение, гиперхолестеринемия, ожирение и низкая физическая активность [3, 4]. Наличием нескольких общих факторов риска объясняется частое сочетание ИБС и ЭД, являющихся частными проявлениями системного поражения сосудов. Распространенность ЭД у больных ИБС по разным данным составляет от 44 до 65 % [29]. При атеросклеротических поражениях других крупных артерий, проявляющихся нарушениями цереброваскулярного и периферического кровообращения, частота ЭД достигает 86 и 87 % соответственно [30–32].

Заболеваемость СД значительно увеличивается с возрастом [33], потому это заболевание издавна рассматривается как причина ЭД [34]. Распространенность ЭД среди мужчин с СД значительно превышает таковую среди лиц без этого заболевания и, по данным разных авторов, составляет от 20 до 85 % [3, 35, 36]. Существенных различий в частоте и тяжести ЭД у больных СД типов 1 и 2 нет [37]. В одних и тех же возрастных группах у больных СД риск ЭД в 2–4 раза выше, чем у здоровых мужчин [3]. Около 75 % мужчин, страдающих СД, рано или поздно сталкиваются с ЭД, причем ЭД у них развивается значительно раньше и носит более тяжелый характер, чем у здоровых мужчин того же возраста [38].

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что общим звеном патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, СД и ЭД является поражение эндотелия [39]. Все сосудистые факторы риска оказывают пагубное воздействие на эндотелий, что приводит к нарушению синтеза вазодилатирующих факторов, самым важным из которых является NО. Поскольку NO играет ключевую роль в механизме эрекции, нарушение его выработки и/или доступности может приводить к ЭД. У пожилых мужчин неблагоприятное воздействие сосудистых факторов риска сочетается с возрастными нарушениями продукции и действия NO, о которых говорилось выше.

Во многих исследованиях показана связь доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и ЭД. Поскольку риск ДГПЖ резко увеличивается с возрастом, было высказано предположение, что гиперплазия и ЭД у пожилых лишь сопутствуют друг другу [40]. Однако недавние крупномасштабные эпидемиологические исследования, в большинстве из которых диагноз ДГПЖ устанавливали по симптомам обструкции нижних мочевых путей, убедительно доказали, что гиперплазия является самостоятельным, не зависящим от возраста фактором риска ЭД [41–43].

Неоднократно высказывались предположения о том, что депрессия, нередко поражающая пожилых мужчин, может быть причиной ЭД. Несмотря на корреляцию между депрессией и ЭД [44], новые данные говорят о том, что депрессия в пожилом возрасте нередко является следствием возрастных изменений гормонального статуса [45], и ставят под сомнение роль депрессии как отдельного фактора риска ЭД.

Известен ряд неврологических заболеваний, которые поражают преимущественно пожилых и могут приводить к нейрогенной ЭД. Среди них наиболее важны грыжи межпозвоночных дисков, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера [46].

Нельзя не упомянуть о возможности развития ЭД ятрогенной природы. ЭД может быть как осложнением вмешательств на органах малого таза, так и побочным эффектом лекарственных средств. В первой группе причин наиболее важна простатэктомия по поводу рака предстательной железы, который наблюдается преимущественно у пожилых [47]. Многие пожилые мужчины получают медикаментозную терапию, которая может приводить к ЭД, в частности гипотензивные и гиполипидемические средства, транквилизаторы, а также ингибиторы 5альфа-редуктазы и антиандрогены [48, 49].

Диагностика

Обследование при ЭД включает сбор общего и полового анамнеза, осмотр, лабораторные исследования. При сборе общего анамнеза выясняют наличие ИБС, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний, СД, нарушений мочеиспускания, уточняют лекарственный анамнез. При сборе полового анамнеза осведомляются о состоянии здоровья и сексуальной функции половой партнерши, так как нередко половые партнерши пожилых мужчин находятся в климактерическом периоде или в постменопаузе, что играет большую роль в развитии ЭД. При осмотре особое внимание уделяют половому члену и яичкам, вторичным половым признакам и исследованию пульса на периферических сосудах. Для всех пожилых мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование. Лабораторное обследование включает измерение уровней глюкозы, липидов, простатспецифического антигена, гормонов. К специальным исследованиям, позволяющим определить форму и тяжесть ЭД, относятся: проба с интракавернозным введением аналогов простагландина E1, пробы с ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5, допплеровское исследование сосудов полового члена, регистрация спонтанных ночных эрекций, электромиография полового члена, а по показаниям – ангиография, кавернозометрия и кавернозография [50].

Лечение

Средствами выбора при ЭД в настоящее время считаются пероральные селективные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) [51, 52]. Этот изофермент преобладает в гладкомышечной ткани пещеристых тел. Он расщепляет цГМФ, что ведет к повышению уровня внутриклеточного Ca2+ и сокращению гладких мышц. Подавление ФДЭ-5 снижает тонус гладких мышц, способствуя эрекции [53]. Ингибиторы ФДЭ-5 не действуют в отсутствие сексуального возбуждения.

Первым препаратом из группы селективных ингибиторов ФДЭ-5, появление которого ознаменовало начало новой эры в лечении ЭД, стал силденафил (Виагра, Pfizer). В настоящее время одобрены для клинического применения еще два препарата из данной группы – тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) и варденафил (Левитра, Bayer/GlaxoSmithKline).

Поскольку механизм действия всех этих препаратов одинаков, для их сравнения важны фармакодинамические и фармакокинетические характеристики. По данным исследований in vitro, самым мощным ингибитором ФДЭ-5 является Левитра. Кроме того, Левитра наиболее специфична по отношению к ФДЭ-5, тогда как Виагра и Сиалис в терапевтических концентрациях могут угнетать не только ФДЭ-5, но также ФДЭ-6 и ФДЭ-11 соответственно [53]. Фармакокинетические характеристики Виагры и Левитры схожи, но, по последним данным, Левитра начинает действовать уже через 10 минут после приема [54], а Виагра – не раньше чем через 30 минут. Жирная пища и алкоголь мало влияют на всасывание Левитры в желудочно-кишечном тракте, чего нельзя сказать о Виагре. Наиболее важной с клинической точки зрения особенностью Сиалиса является длительность его действия, достигающая 36 часов.

Указанные особенности препаратов имеют большое клиническое значение. Показано, что в случайных выборках мужчин эффективность всех трех препаратов примерно одинакова [55, 56], а при лечении тяжелых форм ЭД, развившихся, в частности, на фоне СД или после простатэктомии, более эффективна Левитра [47, 57]. Учитывая сложность патогенеза ЭД при старении, можно ожидать более высокой эффективности Левитры и у пожилых. Это предположение подтверждается результатами первых сравнительных испытаний эффективности всех трех ингибиторов ФДЭ-5, доложенными на 7 Конгрессе Европейского общества сексуальной медицины (ESSM) в декабре 2004 г. [58]. Что же касается большей длительности действия Сиалиса, то можно предположить, что для пожилых этот фактор не имеет решающего значения.

Характер и частота побочных эффектов при приеме разных ингибиторов ФДЭ-5 существенно не различаются. Самые частые побочные эффекты, связанные, по-видимому, с угнетением ФДЭ-5 в гладких мышцах различных органов, – это головная боль, покраснение лица, заложенность носа и диспепсические расстройства. При приеме Виагры, из-за ее действия на ФДЭ-6, возможны нарушения зрения. Последствия влияния Сиалиса на ФДЭ-11 пока не изучены [59]. Для облегчения оценки опасности возобновления сексуальной активности для больных с сердечно-сосудистой патологией разработаны соответствующие рекомендации.

Несмотря на доминирующую роль ингибиторов ФДЭ-5 в лечении ЭД, следует вкратце остановиться и на других методах лечения. Эти методы имеют ряд недостатков и должны применяться лишь при неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 или наличии противопоказаний к их применению. Так, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, несмотря на достаточно высокую эффективность, являются инвазивным методом лечения, во многих случаях сопровождаются болями в месте инъекции и могут вызывать осложнения, самыми опасными среди которых являются приапизм и формирование фиброзных бляшек [60]. Применение вакуумных устройств характеризуется неестественностью самой эрекции, а также частыми болями и кровоподтеками в месте наложения сдавливающего кольца. Операции на сосудах полового члена показаны лишь больным моложе 40 лет, не имеющим сосудистых факторов риска, и абсолютно противопоказаны пожилым пациентам. Психосексуальная терапия у пожилых малоприменима, так как в большинстве случаев ЭД имеет органическое происхождение. У небольшой части пожилых мужчин с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма возможна гормональная терапия [61]. И наконец, протезирование полового члена, несмотря на высокую эффективность, является инвазивным и необратимым, поэтому должно применяться лишь при полной неэффективности всех других методов лечения.

По мере накопления знаний о молекулярных механизмах ЭД стали появляться исследования по генной терапии ЭД. Так, Champion Н.С. и соавт., используя в качестве вектора аденовирус, вводили в клетки пещеристых тел пожилых крыс гены эндотелиальной изоформы NO-синтазы и CGRP. В результате улучшалась эрекция при стимуляции кавернозных нервов [62, 63].

Заключение

Заболеваемость ЭД по мере старения растет, что связано как с возрастными изменениями системного и местного характера, так и с накоплением сопутствующих патологий, оказывающих выраженное неблагоприятное влияние на эректильную функцию. Среди этих патологий наибольшее значение имеют СД и сердечно-сосудистые заболевания. Частое сочетание ЭД с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловлено дисфункцией эндотелия. Средствами выбора в лечении ЭД в настоящее время являются пероральные селективные ингибиторы ФДЭ-5. Среди них самым мощным и избирательным является Левитра. Показано, что Левитра наиболее эффективна у больных с тяжелыми и комплексными формами ЭД. Это позволяет ожидать более высокой эффективности Левитры и у пожилых больных, что подтверждается результатами первых сравнительных исследований.




Литература






  1. United Nations department of economic and social affairs. Population division. World population prospects: the 2000 revision. No. EO1.XII.12. New York: United Nations, 2001.
  2. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual Behavior of the human male. Philadelphia: W.B. Saunders, 1948.
  3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994;151:54-61.
  4. Braun M, Wassmer G, Klotz T, et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey'. Int J Impot Res 2000;12:305-11.
  5. Meuleman EJ. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life; Boxmeer study. Neder Tijdschr Geneesk 2001;145:576-81.
  6. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281:537-44.
  7. Pinnock CB, Stapleton AM, Marshall VR. Erectile dysfunction in the community: a prevalence study. Med J Austr 1999;171:353-57.
  8. Kontula O, Haavio-Mannila E. Sexual Pleasures. Enhancement of Sex Life in Finland, 1971-1992. Dartmouth Publishing Company: Aldershot, 1995.
  9. Bejin A. The epidemiology of premature ejaculation and of its association with erectile dysfunction. Adrologie 1999;9:211-25.
  10. Seftel AD. Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. J Urol 2003;169:1999-2007.
  11. Vermeulen A. Andropause. Maturitas 2000; 34:5-10.
  12. Ahn HS, Park CM, Lee SW. The clinical relevance of sex hormone levels and sexual activity in the ageing male. BJU Int 2002;89:526-30.
  13. Schiavi RC, Schreiner-Engel P, White D, et al. The relationship between pituitary-gonadal function and sexual behavior in healthy aging men. Psychsom Med 1991;53:363-67.
  14. Feldman HA, Johannes CB, Araujo AB, et al. Low dehydroepiandrosteron and ischemic heart disease in middle aged men: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Am J Epidem 2001;153:79-89.
  15. Akkus E, Carrier S, Baba K, et al. Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie's disease, aging and impotence. BJU Int 1997;79:47-51.
  16. Moreland RB. Pathophysiology of erectile dysfunction: the contributions of trabecular structure to function and the role of functional antagonism. Int J Impot Res 2000;(suppl. 12):39-45.
  17. Vanegas JP, Raviv G, Kiss K, et al. Intracavernous collagen analysis in impotence. Acta Urol Belg 1996;64:7-11.
  18. Lin JS, Lin YM, Chow NH, et al. Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men. Urology 2000;55:252-56.
  19. Karacan I, Williams R, Thornby J, et al. Sleep-related penile tumescence as a function of age. Am J Psychiatry 1975;132:932-37.
  20. Rowland DL, Greenleaf W, Mas M, et al. Penile and finger sensory thresholds in young, aging, and diabetic males. Arch Sex Behav 1989;18:1-5.
  21. Carrier S, Nagaraju P, Morgan DM, et al. Age decreases nitric oxide synthase-containing nerve fibers in the rat penis. J Urol 1997;157:1088-94.
  22. Warburton AL, Santer RM. Sympathetic and sensory innervation of the urinary tract in young adult and aged rats: a semi-quantitative histochemical and immunohistochemical study. Histochem J 1994;26:127-31.
  23. Amenta F, Cavallotti C, De Rossi M, et al. Vasoactive intestinal polypeptide levels and distribution in the penis of old rats. J Neural Transm 1987;70:137-42.
  24. Andrew PJ, Mayer B. Enzymatic function of nitric oxide synthases. Cardiovasc Res 1999;43:521-26.
  25. Hickey MJ. Role of inducible nitric oxide synthase in the regulation of leucocyte recruitment. Clin Sci 2001;100:1-9.
  26. Ferrini M, Magee TR, Vernet D, et al. Aging-related expression of inducible nitric oxide synthase and markers of tissue damage in the rat penis. Biol Reprod 2001;64:974-78.
  27. Haas CA, Seftel AD, Razmjouei K, et al. Erectile dysfunction in aging: upregulation of endothelial nitric oxide synthase. Urology 1998;51:516-22.
  28. Chung WS, Park YY, Kwon SW. The impact of aging on penile hemodynamics in normal responders to pharmacological injection: a Doppler sonographic study. J Urol 1997;157:2129-32.
  29. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И. и соавт. Эректильная дисфункция у больных с ишемической болезнью сердца // Терапевтический Архив. 2004. № 10. 75-80.
  30. Agarwal A, Jain DC. Male sexual dysfunction after stroke. J Ass Physicians India 1989;37: 505-08.
  31. Morley JE, Korenman SG, Kaiser FE, et al. Relationship of penile brachial pressure index to myocardial infarction and cerebrovascular accidents in older men. Am J Med 1988;84:445-48.
  32. May AG, DeWeese JA, Rob CG. Changes in sexual function following operation on the abdominal aorta. Surgery 1969;65:41-47.
  33. Heine RJ. Current therapeutic options in type 2 diabetes. Eur J Clin Invest 1999;(suppl. 29): 17-24.
  34. McCulloch DK, Campbell IW, Wu FC, et al. The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia 1980;18:279-88.
  35. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppo Italiano Studio Defecit Erettile nei Diabetici. Diabetes Care 1998;21:1973-76.
  36. Chew KK, Earle CM, Stuckey BGA, et al. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000;12:41-45.
  37. Bemelmans BL, Meuleman EJH, Doesburg WH, et al. Erectile dysfunction in diabetic men: the neurological factor revisited. J Urol 1994;151: 884-86.
  38. Penson DF, Latini DM, Lubeck DP, et al. Do impotent men with diabetes have more sever erectile dysfunction and worse quality of life than the general population of impotent patients? Diabetes Care 2003;26:1093-99.
  39. Solomon H, Man JW, Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart 2003;89:251-54.
  40. Green JS, Holden ST, Bose P, et al. An investigation into the relationship between prostate size, peak urinary flow rate and male erectile dysfunction. Int J Impot Res 2001;13:322-26.
  41. Macfarlane GH, Botto H, Sagnier PP, et al. The relationship between sexual life and urinary condition in the French community. J Clin Epidemiol 1996;49:1171-76.
  42. Rosen R, O'Leary M, Altwein J, et al. LUTS and male sexuality: Findings of the MSAM-7. Int J Impot Res 2002;14(suppl.):AC3.8.
  43. McVary KT, Foster H, Kusek J, et al. Self-reported sexual function in men with symptoms of BPH - a MTOPS Study report. Int J Impot Res 2002;14(suppl.):ACP1.32
  44. Araujo AB, Durante R, Feldman HA, et al. The relationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: cross-sectional result-from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosom Med 1998;60:458-62.
  45. Morales A, Heaton JPW, Carson CC. Andropause: a misnomer for a true clinical entity. J Urol 2000;163:705-12.
  46. Nehra A, Moreland RB. Neurologic erectile dysfunction. Urol Clin Noth Am 2001;28:289-308.
  47. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., и др. Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии // Consilium Medicum. 2004. № 6(7). С. 506-09.
  48. Bruckert E, Giral P, Heshrnati HM, et al. Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction. J Clin Pharm Ther 1996;21:89-94.
  49. McConnell J, Roehrborn C, Bautista O, et al. The long-term effects of doxazosin, finasterid and the combination on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Eng J Med 2003; 349:2387-98.
  50. Jardin A, Wagner G, Khoury S, et al. Erectile dysfunction. Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd 1999:115-38.
  51. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., и др. Фармакотерапия эректильной дисфункции // Русский Медицинский Журнал. 2001. № 9. С. 1077-78.
  52. Montorsi F, Salonia A, Deho F, et al. Pharmacological management of erectile dysfunction. Br J Urol 2003;91:446-54.
  53. Francis SH, Corbin JD. Molecular mechanisms and pharmacokinetics of phosphodiesterase-5 antagonists. Cur Urol Rep 2003;4:457-65.
  54. Montorsi F, Padma-Nathan H, Buvat J, et al. Earliest time to onset of action leading to successful intercourse with vardenafil determined in an at-home setting: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Sex Med 2004;1:168-78.
  55. Carson CC. Sildenafil citrate treatment for erectile dysfunction: rate of adverse events decreases with time. J Urol 2002;167(suppl.):179-88.
  56. Hellstrom W, Gittelman M, Karlin G, et al. Sustained efficacy and tolerability of vardenafil (Levitra®), a highly potent, selective phosphodiesterase-5 inhibitor, in men with erectile dysfunction: results of a randomised, double-blind, 26-week placebo-controlled pivotal trial. Urology 2003;26:777-83.
  57. Goldstein I, Young JM, Fisher I, et al. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a multicenter, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Diabetes Care 2003;26:777-83.
  58. Claes HIM, Van Poppel H. The use of sildenafil, tadalafil and vardenafil in clinical practice. J Sex Med 2005;2(suppl. 1):PS5-3.
  59. Padma-Nathan H, Christ G, Adaikan G, et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med 2004;1:128-40.
  60. Leungwattanakij S, Flynn V, Hellstrom WJG. Intracavernosal injection and intraurethral therapy for erectile dysfunction. Urol Clin Noth Am 2001;28(2):343-54.
  61. Gooren L. Testosterone supplementation: why and for whom? Aging Male 2003;6:184-99.
  62. Champion HC, Bivalacqua TJ, Hyman AL, et al. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase to the penis augments erectile responses in the aged rat. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:11648-59.
  63. Bivalacqua TJ, Champion HC, Abdel-Mageed AB, et al. Gene transfer of preprocalcitonin gene-related peptide restores erectile function in the aged rat. Biol Reprod 2001;65:1371-76.




Бионика Медиа