English
Тактика ведения больных сахарным диабетом при хирургических вмешательствах
Возникновение необходимости оперативного лечения у больных, страдающих сахарным диабетом (СД), требует изменения тактики рекомендуемой сахароснижающей терапии.
Любое хирургическое вмешательство резко увеличивает риск декомпенсации СД и без соответствующей коррекции терапии может привести к серьезным, нередко угрожающим жизни последствиям. Целый ряд факторов способен оказать негативное влияние на углеводный обмен как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Само заболевание, вызвавшее необходимость проведения операции (воспаление, абсцессы, перитониты, опухоли и т.д.), может оказывать существенное влияние на метаболизм глюкозы. Хирургическое лечение обычно сопровождается периодом голодания и сопряжено с риском инфекционных осложнений, что увеличивает риск декомпенсации СД. Кроме того, препараты, назначаемые в процессе оперативного лечения, также могут влиять на содержание глюкозы в крови. Наконец, сама по себе хирургическая травма и гормональный ответ на стресс вызывают значительные изменения, приводят к активации катаболических процессов, гипергликемии и кетогенезу.
Степень выраженности этих изменений зависит от серьезности травмы и возможных осложнений хирургического лечения. Сразу после хирургической травмы увеличиваются уровни АКТГ, кортизола, катехоламинов, глюкагона и гормона роста. Кроме того, наблюдается возрастание концентраций альдостерона, пролактина, вазопрессина и тиреоидных гормонов, но оно менее значимо в плане воздействия на углеводный обмен.
На фоне оперативного вмешательства, как и на фоне любого стресса, резко повышается инсулинорезистентность. Снижение чувствительности к инсулину отмечается даже после небольших по объему и неосложненных хирургических вмешательств. Так, Brandi и соавт. показали, что в первые 24 часа после хирургического лечения необходимая для поддержания эугликемии доза инсулина может повышаться в 8 раз. После проведения лапароскопической холецистэктомии чувствительность к инсулину снижалась на 50%. Развившаяся инсулинорезистентность сохранялась на протяжении 5 дней после операции.
Недооценка важности изменения лечения на фоне возросшей инсулинорезистентности, несвоевременная коррекция терапии, предшествующая хроническая декомпенсациия углеводного обмена могут привести к серьезным последствиям и гибели больного. Основными причинами смерти при СД на фоне оперативного лечения являются инфаркт миокарда, кетоацидоз и инфекционные осложнения. Hjortrup и соавт. установили, что при своевременной и оптимальной коррекции сахароснижающей терапии смертность в послеоперационном периоде у больных СД не отличается от таковой у здоровых лиц. Между указанными группами не отмечалось различий и по частоте послеоперационных осложнений.
Вопрос о целевых значениях гликемии до, во время и после операции продолжает обсуждаться. Очевидно, что гипергликемия ухудшает прогноз сопутствующего заболевания, ведет к повышению риска электролитных нарушений, дегидратации и послеоперационных инфекционных осложнений. В то же время стремление к обязательному достижению нормогликемии увеличивает риск гипогликемии. Так, Hjortrup и соавт. показали, что у лиц, перенесших операцию и имеющих в послеоперационном периоде нормогликемию (<6 ммоль/л), частота различных осложнений была выше, чем у больных с относительно более высоким уровнем гликемии. В настоящее время оптимальными показателями, которые необходимо поддерживать на фоне хирургического вмешательства, считаются уровни гликемии в пределах от 6,0 до 12 ммоль/л.
В литературе относительно немного публикаций, обобщающих тактику ведения больных СД при хирургических вмешательствах и содержащих оценку используемых при этом схем лечения. В одной из них рассматривалось влияние периоперационного контроля гликемии на развитие инфекционных осложнений у больных СД, которым проводилась операция аортокоронарного шунтирования. Было обнаружено, что постоянное внутривенное введение инсулина во время операции и в течение двух послеоперационных суток, обеспечивающее в условиях мониторинга поддержание гликемии на уровне ниже 200 мг/дл, полностью предупреждало развитие ранних осложнений, в т.ч. глубокой инфекции в операционной ране. Уместно отметить, что такое осложнение приводит к увеличению сроков госпитализации в среднем на 16 дней и увеличивает стоимость лечения на $26,4 тыс. В работе было четко продемонстрировано, что гипергликемия в послеоперационном периоде является независимым фактором риска развития инфекции (раневой, мочевых путей, пневмоний). Обнаружилось также, что инфузионное введение инсулина обеспечивает снижение летальности в раннем послеоперационном периоде.
В исследовании Van der Berghe и соавт. (2001) оценивались результаты назначения интенсивной инсулинотерапии в отделении реанимации хирургической клиники по данным наблюдения за 1548 больными. При ее проведении гликемия поддерживалась на уровне между 80 и 100 мг/дл (4,4-6,1 ммоль/л). Использование этого метода привело к снижению смертности с 8,0% (при обычном лечении) до 4,6%. За счет применения интенсивной инсулинотерапии общая внутригоспитальная смертность уменьшилась на 34%, частота острой почечной недостаточности, требующей проведения диализа, - на 41%, число случаев переливания эритроцитарной массы - на 50%, частота инфекций - на 46%.
При подготовке к операции необходимо учитывать не только показатели уровня гликемии, но и состояние жизненно важных органов, имея в виду вероятность развития поздних осложнений СД. Особенно важна оценка функции сердца и почек, уровня артериального давления (АД), так как эти факторы могут определять риск развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. Особую опасность представляет автономная кардиальная нейропатия (АКН). Ее наличие кореллирует с внезапной смертью в периоперационном периоде и повышением потребности в вазопрессорных препаратах во время операции. Поэтому в обязательный перечень обследований, проводимых перед операцией, помимо определения уровня электролитов, экскреции креатинина, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и посева мочи (особенно у пожилых пациентов), должно включаться и выявление АКН. Частота этого осложнения СД высока, но на практике такой диагноз ставится редко. Это связано, прежде всего, с плохой осведомленностью врачей о значимости АКН и отсутствием навыков ее диагностики. Иллюстрацией этому могут служить результаты наблюдения Vohra и соавт. (1993) за пациентами с СД, которым планировалось проведение витрэктомии. У всех больных при проведении указанного вмешательства отмечались отсутствие увеличения числа сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на снижение АД и уменьшение сердечного индекса. При плановых оперативных вмешательствах рекомендуется проводить все необходимые обследования до поступления пациента в хирургическое отделение, что существенно снижает стоимость лечения.
Среди тех целей, которые должен ставить перед собой врач при ведении больного СД в периоперационном периоде, можно выделить следующие: предотвращение послеоперационных осложнений, обеспечение нормального заживления раны, исключение гипогликемии, исключение кетоацидоза и гипергликемии.
Тактика ведения больных может варьировать в зависимости от объема оперативного лечения, исходного состояния больного и типа имеющегося у него СД. В качестве примера рассмотрим тактику ведения больных СД 2 типа при проведении "малых хирургических вмешательств". В этом случае необходимо обеспечить нормогликемию как минимум за 2-3 дня до операции, а операция должна назначаться на максимально раннее утреннее время, что облегчает оказание всесторонней квалифицированной помощи больным при возникновении осложнений. Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) отменяются утром в день операции. Рекомендуется, по возможности, избегать внутривенного введения глюкозосодержащих растворов и растворов, содержащих лактат (раствор Рингера). В послеоперационном периоде следует восстановить прием ПССП (с первым приемом пищи после операции). Контроль гликемии осуществляется каждые 2 часа. Однако такое лечение возможно лишь при условии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена. Когда речь идет о больных с декомпенсацией СД или осуществляется "большое хирургическое вмешательство", рекомендуется другая тактика ведения пациентов. В этих случаях у больных СД 2 типа ПССП или обычная инсулинотерапия отменяются. Проводится тщательный контроль уровня гликемии и содержания калия в крови: за 1 час до операции, каждые 2 часа от начала инфузионной терапии, минимум один раз во время операции, если операция длится менее 1 часа, и каждый час, если она продолжается более 1 часа. Инфузионный режим одинаков при CД 1 и 2 типов. Рекомендуется внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы из расчета 500 мл на 4-6 часов. Инсулин быстрого действия и калий (обычно в виде раствора KCl) добавляются в раствор глюкозы. Содержание инсулина и калия в растворе меняется в зависимости от уровня гликемии и калиемии (табл. 1).
Если уровень калия не известен, то следует добавлять по 10 ммоль (750 мг сухого вещества) КCl во вводимый раствор. В послеоперационном периоде (по окончании инфузионной терапии) при возобновлении приема пищи и питья больные СД 2 типа переводятся на обычную сахароснижающую терапию. При СД 1 типа подсчитывается суточная доза инсулина, предшествующая операции. Эта доза (в виде инсулина быстрого действия) вводится подкожно в 4-6 инъекциях за 24 часа. При стабильном течении послеоперационного периода возобновляется обычная инсулинотерапия.
Подходы к тактике ведения больных с СД 1 типа претерпевали существенные изменения на протяжении последних десятилетий. Двадцать лет назад рекомендовалось отменять инсулинотерапию на период операции, что, естественно, сопровождалось гипергликемией, риском кетогенеза и кетоацидоза. Поэтому было предложено вводить инсулин подкожно, а энергетическую потребность в период голодания покрывать введением раствора глюкозы. Но и в этих рекомендациях имелись разночтения. Некоторые авторы предлагали вводить обычные дозы инсулина утром, до операции; другие - вводить только пролонгированный инсулин или различные доли утренней дозы инсулина. Болюсное введение инсулина параллельно с внутривенным введением глюкозы также не всегда обеспечивало желаемый эффект. Описываемые колебания уровня гликемии составляли от 11,3 до 30,2 ммоль/л.
Отсутствие ясности в рекомендациях и неудовлетворительные результаты лечения привели к внедрению внутривенных систем для введения инсулина. Предлагалось использовать постоянный режим введения глюкозы - 100 мл 10% раствора в час, а инсулин вводить параллельно с помощью инфузомата (шприцевая помпа с 50 ЕД инсулина быстрого действия в 50 мл 0,9% раствора NaCl). При этом доза инсулина меняется ежечасно в зависимости от уровня глюкозы (обычно 2-3 ЕД в час). Этот гибкий и физиологичный метод, но он требует наличия специальной аппаратуры и очень четкой работы лабораторной службы. Его следует рекомендовать при проведении сложных операций на открытом сердце и т.п.
Был предложен также метод раздельного внутривенного введения глюкозы и инсулина. Однако при его использовании, в случае блокирования введения одного из веществ, может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни ситуация - развитие тяжелой гипогликемии или гипергликемии. Это, а также необходимость упрощенной системы лечения, привело к широкому использованию глюкозо-инсулин-калиевой (ГИК) смеси. ГИК смесь - это 500 мл 10% раствора глюкозы + 10 ЕД инсулина быстрого действия + 10 ммоль KCl. Рекомендуемый обычно режим ее введения составляет 100 мл в час. Таким образом, ежечасно в организм больного поступает 2 ЕД инсулина, 2 ммоль KCl и 10 г глюкозы. В зависимости от показателей гликемии и калиемии, обнаруживаемых при мониторинге, содержание инсулина и калия во вводимом растворе меняется, как описано в таблице 1.
Инфузия ГИК смеси продолжается до тех пор пока пациент не сможет перейти на самостоятельный прием пищи и жидкости. При продолжительности инфузии более 24 часов следует осуществлять контроль креатинина и азота крови, рассмотреть вопрос о переводе больного на парентеральное питание. При необходимости ограничения объема вводимой жидкости у пожилых больных и пациентов с сердечной недостаточностью состав и режим введения ГИК смеси могут быть модифицированы следующим образом:
При осложнениях, инфекциях и сопутствующей терапии глюкокортикоидами потребность в инсулине возрастает и составляет 0,4-0,8 ЕД на 1 г вводимой глюкозы.
Во время операции каждые 5 минут проводится мониторинг АД и ЧСС, контролируется цвет кожи и температура. При снижении температуры и появлении потливости необходимо немедленно исключить гипогликемию. В случае ее наличия внутривенно струйно вводится 20 мл 40% раствора глюкозы.
Коррекция углеводного обмена при остром инфаркте миокарда
Хорошо известно, что основной причиной гибели больных СД является поражение сердечно-сосудистой системы. Наиболее частое заболевание, приводящее к смерти - ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит развитее атеросклероза коронарных артерий. Свой вклад в ускорение атерогенеза вносят хроническая декомпенсация углеводного обмена, дислипидемии, и артериальная гипертензия, которые встречаются у 60-90% больных СД.
Осложнения СД - диабетическая кардиопатия и АКН являются дополнительными факторами риска, играющими важную роль как в развитии инфаркта миокарда, так и в утяжелении последствий ишемии.
Многие "модифицируемые факторы риска" развития атеросклероза у больных СД остаются без внимания врачей и не коррегируются. В доступной литературе в отношении них имеются четкие рекомендации, основанные на результатах многоцентровых исследований, но на практике они далеко не всегда реализуются. Частота инфарктов миокарда (ИМ) и прогноз у больных СД остаются неутешительными.
ИМ у больных СД встречается в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции; госпитальная смертность составляет 25-70% (по данным разных авторов); неблагоприятный прогноз сохраняется, несмотря на адекватное и современное лечение. Риск летального исхода возрастает при повышении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Смертность от острого инфаркта миокарда у женщин, страдающих СД, равна или даже превышает таковую у мужчин.
Возможной причиной высокого риска и неблагоприятного течения ИМ при СД является, прежде всего, наличие других осложнений СД (нарушение микроциркуляции, АКН, диабетическая кардиопатия). Важную роль играют и метаболические расстройства, нарушения гомеостаза. Более частая встречаемость распространенного атеросклеротического процесса у больных СД также ухудшает прогноз.
Множество исследований было посвящено профилактике и лечению поздних или хронических осложнений СД, однако важность достижения компенсации углеводного обмена при острых состояниях не получила пока достаточного освещения.
Проведено лишь одно многоцентровое исследование по ведению больных СД при инфаркте миокарда - DIGAMI (Diabetes Mellitus Acute Myocardial Infarction). В него было включено 620 больных СД с острым ИМ и гипергликемией выше11 ммоль/л. Исследование проводилось в 19 госпиталях Швеции. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от тактики лечения СД. Первую группу составили больные, получавшие обычную инсулинотерапию. Больным из второй группы с целью достижения нормогликемии в течение первых 24 часов внутривенно вводились глюкоза и инсулин. В общей сложности, инсулинотерапия продолжалась три месяца. При последнем варианте лечения смертность в первый год после ИМ снизилась на 33%. Среди возможных причин улучшения прогноза обсуждаются следующие: улучшение метаболизма глюкозы, подавление мобилизации свободных жирных кислот, уменьшение ишемического повреждения клеток, улучшение функции тромбоцитов, снижение ингибитора активатора плазминогена. Однако точные механизмы этого остаются не вполне ясными.
В настоящее время проходит исследование, получившее название DIGAMI-2. Его цель - уточнить механизмы, за счет которых происходит снижение смертности на фоне инсулинотерапии у больных СД и ИМ.
Сегодня основной целью инсулинотерапии у больных СД и ИМ является достижение нормогликемии путем ликвидации гипергликемии и недопущения гипогликемии. Допустимой считается гликемия в пределах 6-8 ммоль/л.
Для этого инсулин быстрого действия (50 ЕД) добавляется в 50 мл 0,9% раствора NaCl, инфузия которого осуществляется с помощью инфузомата. Одновременно больному вводится 10% раствор глюкозы со скоростью 100 мл/час. Контроль гликемии и, при необходимости, изменение количества вводимого инсулина проводятся ежечасно. При отсутствии возможности вводить инсулин с помощью шприцевой помпы можно использовать описанный выше режим инфузии ГИК смеси. При проведении инсулинотерапии необходим контроль содержания калия (при калиемии Ј 3,6 ммоль/л к инфузии добавляется калий по 10 ммоль в час).
При решении вопроса о рекомендуемых дозах инсулина необходимо оценить клиническое состояние больного, наличие возможных осложнений ИМ и степень их тяжести. При наличии осложненного ИМ возрастает инсулинорезистентность, и дозу инсулина необходимо увеличить (табл. 2).
Коррекция углеводного обмена при остром нарушении мозгового кровообращения
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) характеризуется внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений. Выделяются ишемический и геморрагический варианты ОНКМ. По характеру течения можно выделить также преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки), при котором неврологическая симптоматика исчезает в течение нескольких минут, реже часов.
Среди всех пациентов с ОНМК, по данным разных авторов, от 7% до 28% составляют больные СД. Однако эти данные, по-видимому, нельзя считать точными. Так, при определении HbA1c у больных с ОНМК и впервые выявленной гипергликемией было обнаружено 53% больных, у которых этот показатель был повышен. Иными словами, более чем у половины пациентов с ОНМК имелся СД. Госпитальная смертность при ОНМК и наличии СД составляет более 30%.
Гипергликемия ухудшает состояние клеток в очаге ишемии. При этом состоянии включается анаэробный путь метаболизма глюкозы, происходит локальное увеличение продукции лактата, что потенцирует уже имеющиеся нарушения.
Хорошо известно, что обеспечение функции нейронов мозга - процесс, требующий очень больших энергозатрат. Выход положительно заряженных ионов обеспечивает изменение потенциала мембраны на всем протяжении длины аксона. Поддержание градиента ионов, необходимого для обеспечения проведения импульса, требует постоянного поступления энергии. Это обеспечивается только за счет поступления глюкозы и кислорода. Известно, что в нейронах нет запасов энергии в виде гликогена. Мозг взрослого человека массой 1500 г требует150 г глюкозы и 72 л кислорода каждые 24 часа. Из 70 мл ударного объема крови 15мл поступают в мозг. Большинство артерий мозга имеют хорошо развитую мышечную оболочку, которая необходима для изменения просвета сосуда и тока крови с целью жизнеобеспечения нейронов. Неадекватное поступление кислорода или глюкозы быстро вызывает нарушение ионного градиента и электрического потенциала мембраны. В зоне ишемии мембрана становится проницаемой, теряет К+ и АТФ. Недостаток энергии не является причиной немедленной гибели нейронов, но все клетки мозга могут выдержать дефицит АТФ лишь в течение нескольких минут. В зоне ишемии при ОНМК выделяют два очага - это центр ишемической зоны и так называемая зона "ишемической полутени". Этот термин используется для определения ишемизированной, но жизнеспособной ткани. Она располагается между зоной некроза и участками с нормальным кровоснабжением. Нейроны в зоне "ишемической полутени" жизнеспособны в течение нескольких часов за счет коллатерального кровотока.
Дополнительно ухудшает ситуацию развитие отека. Ткани в очаге инфаркта накапливают жидкость. Это вызывает компрессию нейронов, смещение срединных структур, сдавление проводящих путей и артерий, что поддерживает ишемию, вызывает необратимое повреждение клеток мозга и может привести к смерти.
Следует отметить, что наличие СД может затруднять диагностику ОНМК и требует исключения острых метаболических расстройств как причины коматозного состояния. Очень важный вопрос при ОНМК на фоне СД - выбор тактики инсулинотерапии, определение тех показателей гликемии, которые необходимо обеспечить.
В настоящее время принято считать, что при транзиторных ишемических атаках следует стремиться к достижению нормогликемии (от 4 до 6 ммоль/л). При наличии ОНМК оптимальными считаются уровни гликемии 7-11 ммоль/л. Именно при таких показателях обеспечивается максимальное протекторное действие на зону "ишемической полутени", на те нейроны, функция которых еще может быть восстановлена.
Многоцентровое исследование UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST UK), которое, возможно, позволит оптимизировать терапию СД у болных с ОНМК, было начато в феврале 2000 г. Его результаты будут опубликованы осенью 2003 г. В исследование будет включено 1200 пациентов с СД 2 типа и ОНМК длительностью не более суток, подтвержденным с помощью компьютерной томографии. Критерием включения больных является наличие гипергликемии выше 6, но менее 17 ммоль/л. Будут оцениваться результаты применения ГИК смеси. Цель исследования состоит в оценке важности снижения гипергликемии при ОНМК, влияния компенсации углеводного обмена на прогноз ОНМК.
