В настоящее время избыточная масса тела и ожирение являются наиболее частыми следствиями нарушения питания в индустриальных странах.

Если принимать за норму индекс массы тела (ИМТ) в пределах 18,5-24,9 кг/м² площади тела, то в США, например, избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9) отмечается у 34% взрослого населения, а ожирение (ИМТ≥30%) – еще у 27% [1]. Таким образом, разная степень повышения веса имеет место почти у 2/3 взрослых американцев. С 1980 г. распространенность ожирения выросла в США более чем на 75% [2], а избыточной массы тела (по сравнению с 1976 г.) – более чем в 2 раза [3].

С практической точки зрения, чрезвычайно важно, что существует хорошо доказанная взаимосвязь между избыточным весом и такими заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и остеоартрит [4]. Согласно базирующимся на доказательствах правилам Национальных институтов здоровья США, снижение массы тела при ее избытке или ожирении должно проводится у лиц с 2 или большим числом факторов риска в отношении связанных с ожирением заболеваний [5].

У взрослых медикаментозное лечение в настоящее время проводится при ИМТ 27 и выше в сочетании с любым из перечисленных заболеваний или при ИМТ 30 и выше при отсутствии таких заболеваний [6].

Расходы на приобретение рецептурных препаратов для лечения ожирения только в США составляли в 1999 г. $321 млн. Среди американцев с ИМТ 30 и выше использовали такие лекарственные средства 10% женщин и 3% мужчин [7].

Немедикаментозные методы снижения массы тела

Важно подчеркнуть, что лекарственная терапия, направленная на снижение массы тела, во всех случаях должна проводиться на фоне немедикаментозных методов борьбы с ожирением, включающих ограничительные диеты и увеличение физических нагрузок.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что взрослые пациенты с ожирением могут еженедельно терять около 0,5 кг массы тела при уменьшении дневного потребления пищевых продуктов на 500-1000 ккал от исходного уровня [8]. Более серьезное ограничение питания с применением низкокалорийных диет позволяет ускорить снижение массы тела, но практически не влияет на долговременные результаты диетотерапии [5]. С другой стороны, сочетание ограничительных диет с повышением физической активности делает поддержание снижения массы тела в течение длительного периода более вероятным, хотя на первом этапе физические нагрузки лишь минимально усиливают эффект уменьшения калорийности питания [9]. Комбинирование диеты с нагрузками в течение полугода способно обеспечить снижение массы тела при ожирении на 5-10% [8]. Многие пациенты, считают такой эффект «незначимым», но он, однако, благоприятно влияет на многие ассоциирующиеся с избыточным питанием клинические состояния, повышая, таким образом, качество жизни больных [10]. К сожалению, несмотря на доказанную эффективность сочетания диетотерапии с повышением физической активности, только 20% пациентов, стремящихся снизить массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно [5].

Практический опыт свидетельствует, что снижение массы тела, достигаемое с использованием немедикаментозных методов, в большинстве случаев, достаточно сложно удержать, и вес пациентов постепенно возвращается к исходному уровню или даже начинает превышать его. Бариатрические хирургические вмешательства, такие как, например, желудочное шунтирование, могут обеспечивать длительное снижение массы тела, но показаны далеко не всем больным (ИМТ≥40 или ≥35 при наличии ассоциирующихся с ожирением заболеваний) [5].

Завершая краткое рассмотрение немедикаментозных методов лечения ожирения, следует подчеркнуть, что только с их помощью большинству больных трудно добиться снижения массы тела, а поддержание достигнутого эффекта представляется еще более трудной задачей [11].

История фармакотерапии ожирения

В течение многих лет ожирение рассматривалось как следствие или невоздержанности, или даже психопатологии, не подлежащее специфическому медикаментозному лечению. Появившиеся в 1960-х гг. методы лечения ожирения, базирующиеся на изменении образа жизни, вселили надежду, что модификация питания, потребления алкоголя, физических нагрузок и т.д. может обеспечить непрерывное снижение массы тела и долговременное поддержание достигнутого эффекта [12]. При этом лекарствам отводилась роль непродолжительно назначаемых дополнительных средств, используемых преимущественно пациентами, стремящимися добиться «идеальной массы тела». К сожалению, такой подход оказался неэффективным, что подтверждается многочисленными наблюдениями [13].

Ситуация коренным образом изменилась в 1992 г. после публикации результатов серии исследований Weintraub и соавт., свидетельствующих о хорошей эффективности комбинации немедикаментозных методов лечения ожирения с двумя препаратами, обладающими различным механизмом действия, – фенфлурамином и фентермином (известная «связка» phen-fen) [14-16]. В этих работах было показано, что постоянная фармакотерапия может обеспечить непрерывное снижение массы тела в течение 3,5 лет. Такой подход базировался на достаточно простой идее, в соответствии с которой при ожирении, как и при любом другом хроническом заболевании, терапевтический эффект может быть достигнут только при длительном применении лекарственных препаратов. Кроме того, новый подход подкреплялся нежеланием большинства больных неопределенно долго переносить серьезные ограничения, накладываемые на их образ жизни немедикаментозными методами лечения ожирения. Имеются основания полагать, что пролонгированный прием лекарств может повысить приверженность больных с ожирением к диетотерапии и модификации их поведения, необходимых для длительного поддержания терапевтического эффекта (снижения массы тела) [17].

Последующие события – отзыв с рынка фенфлурамина и близкого ему дексфенфлурамина, обусловленный их серьезными побочными эффектами (клапанные нарушения) [18], – уменьшили энтузиазм в отношении медикаментозной терапии ожирения, но не перечеркнули ее основополагающую идею – необходимость длительного назначения. В настоящее время фармакотерапия используется при ожирении в качестве дополнительного метода на фоне немедикаментозному лечения. Она показана больным с высоким риском ассоциирующихся с избыточной массой тела патологических состояний и при неэффективности адекватно проводимого немедикаментозного лечения [11].

Основные лекарственные средства, снижающие массу тела

Фармацевтические препараты для лечения ожирения, присутствующие сегодня на мировом лекарственном рынке, могут быть отнесены к двум группам: средства центрального действия, снижающие аппетит или способствующие быстрому появлению чувства насыщения, и лекарства, действие которых обусловлено уменьшением абсорбции компонентов пищи.

Препараты центрального действия

Среди представителей этой группы широкое практическое применение при длительной терапии ожирения нашел лишь сибутрамин, обладающий смешанным норадренергическим/серотонинергическим действием. В некоторых странах используются норадренергические аноректики, но их можно назначать только для кратковременного лечения.

Так, например, на американском рынке присутствуют норадренергические препараты фентермин, диэтилпропион, фендиметразин и бензфетамин. Из-за риска развития привыкания, продолжительность применения каждого из них не должна превышать 12 недель [6], хотя в плацебо-контролируемых исследованиях безопасности эти препараты использовались в течение 6 и более месяцев [19-21]. В этих работах показано, что норадренергические препараты вызывают постоянное, но умеренное снижение массы тела. К их побочным эффектам относят бессонницу, сухость во рту, запор, эйфорию, сердцебиение и артериальную гипертензию. Противопоказаниями к применению указанных препаратов являются артериальная гипертензия, прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания, гипертиреоз, глаукома, психическое возбуждение, лекарственная зависимость в анамнезе [6].

Таким образом, использование норадренергических аноректиков сопряжено с очень серьезными ограничениями, причем самый популярный из них – фентермин, хотя сам и не вызывает клапанных нарушений [22], скомпрометирован скандалом вокруг препаратов phen-fen. Единственный безрецептурный представитель этой группы – фенилпропаноламин был недавно отозван с рынка из-за ассоциирующихся с его применением случаев геморрагического инсульта у женщин [23].

Большие надежды в свое время связывались с серотонинергическими препаратами, анорексигенное действие которых связано с повышением высвобождения серотонина и/или ингибированием его обратного захвата. Однако обладающие обоими этими механизмами действия, как уже отмечалось, в 1997 г. были запрещены к применению в связи с развитием серьезных побочных явлений. В ранее проведенных контролируемых исследованиях они вызывали сходное с норадренергическими препаратами снижение массы тела [17,24].

В настоящее время к медицинскому применению по многим показаниям, не связанным с терапией ожирения, разрешены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они, в частности, используются в психиатрии для лечения обсессивно-компульсивных расстройств. В непродолжительных исследованиях некоторые из этих препаратов вызывали снижение массы тела. Наиболее тщательно в этом плане оценивался флуоксетин. Было обнаружено, что при применении продолжительностью до 6 месяцев препарат снижал массу тела по сравнению с плацебо, но в течение следующих 6 месяцев, на фоне продолжающегося приема флуоксетина, вес пациентов возвращался к исходному уровню [25]. Другой ингибитор обратного захвата серотонина – сертралин также не обнаружил способности поддерживать снижение массы тела при длительном применении.

Из всей группы центрально действующих средств для снижения массы тела только сибутрамин сегодня применяется (в сочетании с низкокалорийной диетой) как для снижения веса, так и его длительного поддержания на сниженном уровне.

Сибутрамин и его активные метаболиты ингибируют обратный захват серотонина и норадреналина, пролонгируя, таким образом, взаимодействие этих нейротрансмиттеров с их постсинаптическими рецепторами [11]. Одновременно препарат является слабым ингибитором обратного захвата дофамина. В отличие от фенфлурамина и дексфенфлурамина, сибутрамин не усиливает высвобождение серотонина и не вызывает клапанных нарушений [26,27].

Обычно сибутрамин назначается по 10 мг 1 раз в день (с возможным повышением дневной дозы до 15 мг), но при плохой переносимости в дозе 10 мг может приниматься по 5 мг в день. Если в результате 3-месячного курса лечения не удается снизить массу тела на 5%, терапию сибутрамином следует прекратить. Продолжительность лечения не должна превышать 1 года, так как вопрос о безопасности и эффективности сибутрамина при более длительном применении требует дальнейшего изучения.

Плацебо-контролируемые клинические исследования свидетельствуют, что в результате 6-месячного приема сибутрамина на фоне низкокалорийной диеты масса тела у большинства пациентов снижается на 5-8% (на 1-4% в группе плацебо) [28-30]. Имеются также данные, подтверждающие эффективность сибутрамина при применении в течение года [31].

В одном из исследований [32] больные ожирением, у которых 6-месячный курс сибутрамина (10 мг/дн) приводил к снижению массы тела более чем на 5%, были рандомизированы к продолжению приема этого препарата или плацебо в течение 18 месяцев. Хотя в период второго года наблюдения в обеих группах отмечалось возрастание массы тела по сравнению с достигнутым в результате 6-месячной терапии уровнем, продолжительное применение сибутрамина обеспечивало лучший контроль за весом больных. У более чем 25% пациентов, принимавших этот аноректик, удавалось поддерживать снижение массы тела в течение всего срока исследования. Снижение массы тела, достигнутое с помощью одной низкокалорийной диеты, также удавалось поддерживать с помощью сибутрамина [33].

Помимо снижения массы тела, лечение сибутрамином ассоциируется с благоприятным воздействием на другие метаболические факторы риска, такие как гиперлипедемия и гиперурикемия. При сахарном диабете 2 типа препарат улучшает гликемический контроль позитивно влияет на уровень инсулина в плазме крови [28,31,32,34].

В целом сибутрамин хорошо переносится больными. К его наиболее значимым побочным эффектам относятся артериальная гипертензия и увеличение частоты сердечных сокращений. Однако эти явления обычно умеренно выражены и требуют отмены препарата не более чем у 5% больных [29,31,32]. Следует учитывать, что лечение сибутрамином может сопровождаться снижением эффективности антигипертензивной терапии [29]. К другим побочным реакциям, наблюдаемым при приеме сибутрамина, относят сухость во рту, головную боль, бессонницу и запор [27].

Противопоказаниями к применению сибутрамина являются неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, закрытоугольная глаукома, наличие в анамнезе ИБС, застойной сердечной недостаточности, аритмий или инсульта [11]. Необходимо также помнить, что потенциально сибутрамин может взаимодействовать с ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами МАО, другими аноректиками центрального действия, суматриптаном, дигидроэрготамином, декстрометорфаном, меперидином, пентазоцином, фентанилом, препаратами лития, триптофаном.

Орлистат

Терапевтическое действие орлистата при избыточной массе тела обусловлено его способностью связывать липазы в просвете кишечника, что блокирует гидролиз пищевого жира (триглицеридов) до абсорбируемых свободных жирных кислот и моноацилглицеринов, предупреждая их поступление в системный кровоток. У пациентов, принявших с пищей или в течение 1 часа после еды по 120 мг орлистата (обычная терапевтическая дозировка), со стулом в неизмененном виде экскретируется приблизительно 1/3 пищевого жира, что ведет к уменьшению калорийности питания [11]. В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании орлистат, назначавшийся в течение 1 года, снижал массу тела у больных ожирением в среднем на 9% против 5,8% в группе плацебо [35].

Продемонстрировано, что орлистат замедляет скорость прироста массы тела в течение второго года применения. В плацебо-контролируемых исследованиях различие между группами пациентов по этому показателю составляло около 2,5 кг [36,37]. Важно подчеркнуть, что в продолжительных исследованиях применение орлистата ассоциировалось с умеренным снижением диастолического артериального давления, концентрации инсулина натощак, уровней общего холестерина и холестерина фракции липопротеидов низкой плотности. Анализ полученных данных свидетельствует, что гипохолестеринемическое действие орлистата не зависело от его способности снижать массу тела.

При сахарном диабете 2 типа прием орлистата способствовал небольшому, но статистически значимому снижению веса больных. Этим, однако, его терапевтическое действие не ограничивалось. Препарат нормализовал уровень гликозилированного гемоглобина и снижал потребность пациентов в приеме производных сульфонилмочевины [38].

Побочные эффекты орлистата включают метеоризм, частые позывы к дефекации, недержание кала, стеаторею. Обычно эти явления носят легкий или умеренный характер, их частота снижается по мере возрастания продолжительности лечения, однако почти в 9% случаев они становятся причиной отмены орлистата [6,35]. Кроме того, этот препарат снижает абсорбцию жирорастворимых витаминов, в первую очередь, витамина D, что делает обязательным дополнительный прием поливитаминов. Последние должны назначаться не менее чем за 2 часа до приема орлистата или через 2 часа после него.

Противопоказаниями к применению орлистата являются хронические нарушения кишечного всасывания и холестаз. При назначении препарата должно учитываться его взаимодействие с циклоспорином [6].

Пищевые добавки и фитопрепараты

В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует целый ряд фитопрепаратов и пищевых добавок, предлагаемых их производителями для снижения массы тела и/или профилактики ожирения. Их компонентами могут быть хитозан, хрома пиколинат, некоторые жирные кислоты, алкалоиды эфедры, включая эфедрин, гарциния и др. В обширном обзоре Allison и соавт. (2001), посвященном альтернативным методам лечения ожирения, подчеркивается, что в подавляющем большинстве случаев утверждения об эффективности и безопасности такого рода препаратов в качестве средств для снижения массы тела лишены серьезной доказательной базы [39]. Как правило, эти утверждения основываются на небольших и непродолжительных нерандомизированных исследованиях, дизайн которых не предусматривал рандомизации, «заслепления» и включения контрольных групп. Исключением являются фитопрепараты, содержащие эфедрин и кофеин, которые, по данным нескольких рандомизированных, плацебо-контролируемых испытаний, действительно способствуют снижению массы тела [39-41]. Однако в большинстве случаев продолжительность таких исследований не превышает 6 месяцев.

В состав пищевых добавок, предлагаемых для снижения массы тела, часто включается китайская эфедра (Ma huang), являющаяся богатым природным источником эфедрина и родственных ему алкалоидов. Эфедрин достаточно широко используется в медицине, но его применение может сопровождаться развитием серьезных побочных явлений. В частности, FDA США зарегистрировало свыше 1000 фатальных поражений ЦНС и сердечно-сосудистой системы, обусловленных симпатомиметическим действием этого алкалоида [42]. По данным Haller и Benowitz (2000), применение пищевых добавок, содержащих алкалоиды эфедры (часто в комбинации с кофеином) ассоциируется с развитием таких побочных реакций, как артериальная гипертензия, сердечная аритмия, инсульт, судорожные припадки, инфаркт миокарда и внезапная смерть [43], хотя реальная частота подобных явлений у пациентов, применяющих такие препараты, не установлена. Ситуация усугубляется тем, что пищевые добавки могут содержать алкалоиды эфедры и другие растительные компоненты в дозировках, существенно отличающихся от заявленных на этикетках [44].

Таким образом, большинство пищевых добавок и фитопрепаратов, предлагаемых для снижения массы тела, не обладают доказанной эффективностью, а те немногие из них, эффективность которых подтверждена в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, далеко небезопасны из-за риска развития тяжелых и плохо прогнозируемых побочных реакций. Это не позволяет рекомендовать существующие на сегодняшний день растительные средства для включения в программы по снижению избыточной массы тела.

Перспективы медикаментозной терапии ожирения

В настоящее время интенсивно изучается возможность использования в целях снижения массы тела целого ряда лекарственных средств, уже разрешенных к медицинскому применению по другим показаниям.

Одним из них является атипический антидепрессант бупропион, который по своей химической структуре существенно отличается от трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Он представляет собой относительно слабый ингибитор обратного захвата норадреналина, серотонина и дофамина, обладающий структурным сходством с диэтилпропионом [11]. В исследованиях антидепрессивного действия бупропиона было обнаружено, что его применение ассоциируется с небольшим снижением массы тела. Это послужило основанием для проведения все еще продолжающихся клинических испытаний по оценке возможности лекарственной формы бупропиона с медленным высвобождением для лечения ожирения [45,46]. Необходимо учитывать, что прием бупропиона противопоказан больным с судорожными припадками.

В нескольких независимых исследованиях оценивается безопасность и эффективность применения при ожирении нового противоэпилептического препарата топирамата, который, как оказалось, способен уменьшать потребление пищи и снижать массу тела. В эти испытания включены больные без эпилепсии и других судорожных нарушений с патологическим повышением аппетита [47] или гипоталомическим ожирением [48].

Большой интерес в плане возможного использования для терапии ожирения вызывает в настоящее время метформин, ингибирующий продукцию глюкозы в печени, восстанавливающий чувствительность к инсулину и все более активно использующийся в терапии сахарного диабета 2 типа. У взрослых пациентов метформин не только обеспечивает гликемический контроль, но и предупреждает увеличение массы тела, вызывая даже ее небольшое снижение [49,50]. Эти данные инициировали изучение влияния метформина на избыточную массу тела, инсулинорезистентность и определяемые ими клинические состояния у детей и взрослых без сахарного диабета [51,52]. Препарат обычно хорошо переносится пациентами, но может вызывать тошноту, вздутие живота и диарею в начале лечения, что приблизительно в 5% случаев требует отмены препарата. Чрезвычайно редким, но тяжелым побочным эффектом метформина является лактацидоз. Преимущественно он развивается при нарушении правил применения препарата, у больных с почечной недостаточностью, циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью, которым метформин абсолютно противопоказан [53].

Некоторые потенциальные средства лечения ожирения находятся на стадии разработки. Известно, например, что у некоторых детей тяжелое, рано начинающееся ожирение ассоциируется с неспособностью жировых клеток продуцировать белок лептин, уровень которого отражает содержание липидов в организме. Лечение девочки с дефицитом лептина рекомбинантным человеческим лептином привело к резкому снижению массы тела (на 16,4 кг) и изменениям в составе ее тела [54]. У взрослых с нормальным уровнем лептина его рекомбинантный аналог оказывал не столь драматический эффект. Тем не менее, у этих пациентов препарат вызывал зависимое от дозы снижение массы тела и содержания жира в организме, причем наибольшая потеря веса (в среднем на 7,1 кг) наблюдалась у 8 больных, получавших рекомбинантный человеческий лептин по 0,3 мг/кг/дн в течение 24 недель [55]. У некоторых пациентов лечение лептином пришлось прекратить из-за развития болезненности и уплотнений в месте инъекции. В настоящее время оцениваются различные лекарственные формы рекомбинантного лептина и эффективность лептин-замещающей терапии на фоне низкокалорийной диеты [56]. Открытым остается вопрос о целесообразности назначения лептина пациентам, у которых не обнаруживаются мутации лептинового гена.

На стадии клинических испытаний, помимо лептина, находится еще ряд препаратов, оцениваемых с точки зрения их способности снижать массу тела. Это – цилиарный нейротропный фактор (цитокин), пептидный аналог фрагмента 177-191 человеческого гормона роста, а также агонисты бета₃-адренергических рецепторов и рецепторов холецистокинина-А [11].

Общая стратегия фармакотерапии ожирения

Так как ожирение является хроническим патологическим состоянием, то, приступая к его фармакотерапии, следует ожидать, что она будет, скорее всего, достаточно длительной. Многочисленные клинические исследования свидетельствуют, что после прекращения приема препаратов, снижающих массу тела, почти неминуемо происходит ее возрастание, часто до уровня, превосходящего исходный [17,33]. Поэтому, рассматривая целесообразность назначения такого лечения, необходимо тщательно взвесить связанные с ним риски и пользу, обусловленную снижением вероятности возникновения ассоциируемых с ожирением заболеваний. Как уже отмечалось, фармакотерапия избыточной массы тела должна проводится при ИМТ ≥30 и при ИМТ ≥27, в случае наличия связанных с ожирением патологических состояний [6].

Согласно рекомендациям Национальных институтов здоровья США (2000), решение о целесообразности применения лекарственных средств, снижающих массу тела, должно приниматься в случае неэффективности предшествующего 6-месячного курса немедикаментозного лечения [57], целью которого является снижение массы тела на 10% или на 0,5-1 кг в неделю.

Данные рандомизированных контролируемых клинических исследований свидетельствуют, что рецептурные лекарственные средства, предназначенные для лечения ожирения (сибутрамин, орлистат), обладают приблизительно одинаковой эффективностью. Кроме того, за исключением величины снижения массы тела в течение первых недель лечения, нет достоверных предикторов терапевтического ответа у индивидуальных пациентов или отдельных категорий больных. Поэтому выбор того или иного препарата является эмпирическим и базируется на рассмотрении общего состояния больного, лежащих в основе ожирения заболеваний, имеющихся противопоказаний к применению, сопутствующей терапии (риск взаимодействий), необходимости мониторинга, стоимости лечения и, наконец, предпочтений самого пациента.

Хотя среднее снижение массы тела, непосредственно связанное с приемом медикаментов против ожирения, не превышает 5%, у отдельных больных их эффект может быть значительно более выраженным. В этой связи важное значение приобретает идентификация пациентов, у которых с большой степенью вероятности можно надеяться на получение хорошего терапевтического ответа на проводимое лечение, что позволяет снизить риск неоправданных затрат на приобретение лекарственных средств. С точки зрения прогноза эффективности терапии, важное значение имеет выраженность снижения массы тела, достигаемое в первые недели после ее назначения. Установлено, что хороший эффект в первый месяц лечения обычно позволяет рассчитывать и на хороший конечный результат [5,17]. Поэтому, если в течение первых 4 недель лечения (при условии соблюдения больным всех рекомендаций врача, включая диетотерапию и физические нагрузки) не удается снизить массу тела хотя бы на 2 кг, следует рассмотреть вопрос об увеличении дозы используемого лекарственного препарата. Если и это не ведет к существенному снижению массы тела, лекарственный препарат должен быть, очевидно, отменен или заменен на другой. Отмена любого из имеющихся на сегодняшний день средств для лечения ожирения не требует предварительного снижения его дозы [5].

Важно подчеркнуть, что наиболее широкой сферой применения лекарств против ожирения является поддержание снижения массы тела, достигнутого с использованием различных методов. Суть проблемы состоит в том, что практически все используемые сегодня нехирургические способы борьбы с ожирением ассоциируются с возрастанием массы тела, следующим за периодом ее снижения в первые 4-6 месяцев. Рандомизированные клинические исследования свидетельствуют, что лекарственные средства, такие как орлистат и сибутрамин, способны замедлять прибавку в весе [32,33,37,58], однако необходимо помнить, что данные об их безопасности и эффективности ограничиваются пока 2 годами наблюдения.

В этой связи значительный интерес представляют данные о хорошей эффективности прерывистого (с месячными перерывами) применения препаратов против ожирения центрального действия, полученные в нескольких небольших и кратковременных исследованиях [13]. Еще в одном достаточно крупном исследовании было обнаружено, что при длительном прерывистом применении сибутрамина (12 недель – сибутрамин, 12 недель – плацебо) его безопасность и эффективность были сходными с таковыми при постоянном приеме этого препарата [59]. Приемлемость такого подхода в отношении различных лекарственных средств против ожирения должны подтвердить или опровергнуть будущие исследования.

Комбинированная терапия с использованием медикаментов с разными механизмами действия с целью повышение эффективности лечения и снижения риска побочных явлений рутинно применяется при очень многих хронических заболеваниях. Теоретически такой подход уместен и при проведении терапии, направленной на снижение массы тела. Однако в силу того, что крупные исследования безопасности и эффективности таких комбинаций не проводились, врачи должны проявлять большую осторожность при их назначении. Уместно отметить, что в одном из небольших исследований добавление орлистата к терапии сибутрамином не вело к дополнительному снижению массы тела [60].

Отдельной проблемой является лечение ожирения у детей и подростков. Установлено, что у этой категорий больных хороший и стойкий эффект в ряде случаев может быть достигнут при использовании немедикаментозных методов лечения [61]. С другой стороны, безопасность и эффективность медикаментов, предназначенных для снижения массы тела, при лечении детей и подростков до сих пор не апробированы в крупных и длительных рандомизированных исследованиях. В частности, это в полной мере касается сибутрамина и орлистата. В настоящее время в клинических испытаниях, включающих детей, проводится изучение орлистата [62], сибутрамина [63], эфедрина в сочетании с кофеином [64] и метформина [53]. Кроме того, у детей и подростков с синдромом гипоталамического ожирения оценивается возможность применения соматостатинового агониста орлистата [65]. До их завершения медикаментозная терапия не может рутинно использоваться в педиатрической практике.

Таким образом, ожирение является распространенным и имеющим серьезные медицинские последствия хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Некоторые имеющиеся на сегодняшний день лекарственные средства способны обеспечить снижение массы тела и предупреждать ее увеличение при условии тщательного отбора отвечающих на лечение больных. Однако пока медикаментозная терапия ожирения должна рассматриваться в качестве дополнения к немедикаметозным методам лечения этого заболевания, базирующимся на изменении образа жизни. Поэтому критериями для назначения лекарственных препаратов, снижающих массу тела, являются недостаточная эффективность немедикаментозных подходов и наличие у больного сопутствующих ожирению заболеваний или нескольких факторов риска их возникновения. При этом следует признать, что вопрос о влиянии длительного применения этих медикаментов на заболеваемость и смертность все еще остается открытым.

По меткому наблюдению Bray [13], сегодняшняя ситуация с лекарственной терапией ожирения напоминает складывавшуюся несколько десятилетий назад ситуацию с лечением артериальной гипертензии, когда в распоряжении врачей имелось лишь несколько лекарств с ограниченной эффективностью, и отсутствовали четкие критерии их назначения. Однако последовавшие затем успехи в понимании причин и следствий гипертензии повлекли за собой огромные достижения в сфере качества лечения этого заболевания. Можно надеяться, что лучшее понимание патогенетических механизмов развития ожирения, как в случае с артериальной гипертензией, будет способствовать разработке высокоэффективных и безопасных методов ее терапии.