Заболевания органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, поскольку до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи, они занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости – по данным официальной статистики, 50-73%.

Высокий уровень распространенности острых респираторных инфекций среди детей – важная социальная проблема, решение которой является одной из основных задач здравоохранения в педиатрии.

Известно, что дети, часто болеющие острыми респираторными инфекционными заболеваниями, составляют группы риска по развитию острых бронхитов, бронхиолитов, формированию рецидивирующих бронхитов, включая обструктивные формы, и хронической бронхолегочной патологии. Самой распространенной формой, особенно среди детей в возрасте 1-3 лет, являются бронхиты [1-5]. Заболеваемость бронхитами, по данным ряда авторов, колеблется от 15 % до 50 %. Этот процент существенно повышается (до 50-90%) у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, особенно в экологически неблагоприятных регионах [6]. При этом у превалирующего большинства детей наблюдается обструктивный синдром.

Несмотря на то, что в последние годы отмечается рост числа бронхитов, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции, до настоящего времени нет четких данных о распространенности обструктивного синдрома при различной бронхолегочной патологии у детей. Разноречивость сведений о частоте и структуре бронхиальной обструкции обусловлена отсутствием единого подхода к дифференциальной диагностике, трактовке этиологии и патогенеза.

Чувствительность рецепторов бронхов усиливается при вирусной инфекции, сопровождающейся повреждением эпителия слизистой оболочки дыхательных путей. Повышенная чувствительность бронхиального дерева к вирусной инфекции может быть связана с аллергической предрасположенностью и гиперреактивностью бронхов [7].

Повторные острые респираторные заболевания могут способствовать сенсибилизации организма и создавать предпосылки для развития генерализованных реакций повышенной чувствительности, с последующим формированием рецидивирующих обструктивных бронхитов, бронхиальной астмы и других бронхолегочных заболеваний [6-9].

Выявлена взаимосвязь респираторных заболеваний с обострением бронхиальной астмы. При этом убедительно доказана приоритетная роль гриппа и респираторно-синтициальной вирусной инфекции в развитии обострения бронхиальной астмы [10].

В настоящее время в педиатрической практике у детей с воспалительными заболеваниями органов дыхания чаще используется термин «бронхообструктивный синдром», который не может быть использован как самостоятельный диагноз. Суммарная распространенность всех обструктивных заболеваний в отдельных регионах России составляет 12,2 на 1000 детей [6]. Синдром бронхиальной обструкции наблюдается у 5-40 % детей, госпитализированных с ОРВИ [1,2,8].

Бронхообструктивный синдром чаще наблюдается у детей раннего возраста (20,1%). При этом более чем у половины детей (57,5%) эпизоды обструкции повторяются 2 и более раз [11]. В связи с высокой распространенностью бронхитов, сопровождающихся обструктивным синдромом, в 1995 г. при пересмотре классификации заболеваний органов дыхания у детей обструктивные бронхиты были выделены в отдельные нозологические формы (табл. 1). Известно, что в этиологии острого и рецидивирующего бронхита ведущую роль играют вирусы (респираторно-синцитиальный, парагриппа 1 и 3 типа, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы), реже вирусно-бактериальные ассоциации. Обструктивные формы бронхитов чаще наблюдаются при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и парагриппе 3 типа. В последние годы в развитии обструктивных бронхитов возросла роль микоплазменной и хламидийной инфекций (15-30%) [3,7]. Оценить этиологическую роль бактерий трудно, так как они являются условно патогенными компонентами нормальной микрофлоры дыхательных путей.

Распространенность рецидивирующих бронхитов составляет 16,4 на 1000 детей [6]. Среди часто болеющих детей (по обращаемости) рецидивирующий бронхит был установлен у 27% и рецидивирующий – обструктивный – у 17,2% [11].

Среди госпитализированных в пульмонологическое отделение НИИ педиатрии НЦЗД РАМН детей рецидивирующие бронхиты за последние два года составляли 12,1%. При этом у превалирующего большинства диагностированы обструктивные формы (78,9%).

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о поздней диагностике рецидивирующих, в т.ч. обструктивных, бронхитов у детей, что является причиной несвоевременной терапии, ухудшения прогноза. Этому способствует и несовершенство статистического учета бронхолегочных заболеваний у детей и, в частности, бронхитов. Эти больные не состоят на диспансерном учете и активно не наблюдаются.

Эпидемиологические исследования последних лет с использованием современных критериев диагностики позволяют считать, что рецидивирующие бронхиты, особенно обструктивные формы, являются манифестацией бронхиальной астмы [2,4,9].

Следует отметить, что до последних лет хронический бронхит у детей рассматривался как «ведущий симптом» различных бронхолегочных заболеваний («вторичный» хронический бронхит). Только в 1995 г. эта форма хронической патологии в детском возрасте была признана самостоятельной нозологической единицей (табл. 1). Однако до настоящего времени этот вопрос остается дискуссионным. Необходимо также уточнение этиопатогенеза и разработка более четких диагностических критериев хронического бронхита [12].

Хронический бронхиолит с облитерацией (облитерирующий бронхиолит) является одной из форм бронхита, развивающейся после перенесенного острого бронхиолита. Морфологическим субстратом хронического бронхиолита является облитерация бронхиол, артериол в зоне поражения, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы [13].

Известно, что формирование хронического воспаления в бронхолегочной системе может происходить на основе врожденных пороков легких и бронхов, при которых наблюдаются дискинезия бронхов, гиперсекреция, нарушение дренажной функции бронхов, застой бронхиального секрета, его инфицирование. Последнее способствует развитию тяжелого хронического бронхита, бронхоэктазов, бронхиальной обструкции [12,14,15].

Таким образом, основным клиническим проявлением многих хронических бронхолегочных заболеваний у детей, включая хроническую пневмонию и врожденные пороки легких и бронхов, является хронический бронхит.

Роль инфекционного фактора (бактерий, вирусов) в механизме развития хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний и обострений воспаления не вызывает сомнений. Размножение микроорганизмов при нарушении местных защитных механизмов активизирует воспаление. При невозможности освобождения от возбудителей воспалительного процесса формируется хроническое инфекционное воспаление.

Известно, что воспаление является пусковым механизмом всех изменений, характерных для хронического бронхита [16-18], приводящих к гиперсекреции, нарушению мукоцилиарного клиренса, нарушению дренажной функции, развитию бронхиальной обструкции, снижению местных защитных механизмов, и создает условия для бактериальной инфекции. При этом возникает «порочный круг» взаимосвязанных и взаимообусловливающих факторов воспаления (см. рисунок).

В клинической практике нередки трудности в проведении дифференциальной диагностики нарушений бронхиальной обструкции при хронических заболеваниях органов дыхания, сходных с бронхиальной астмой. Однако пусковые механизмы обструктивного синдрома при этом могут быть различными.

Механизм бронхиальной обструкции при хронических бронхолегочных заболеваниях сложен и обусловлен наличием стойких морфологических изменений, а также хронического воспаления, вызванного и поддерживаемого бактериальной флорой. Определенное значение имеют рефлекторные и аллергические механизмы (рисунок). Важное место в патогенезе развития и поддержания воспаления и обструкции бронхов у детей занимают лейкотриены, простагландины, медиаторы воспаления, нарушения рецепторных механизмов, характеризующиеся повышением отношения альфа₁/альфа₂-адренорецепторов, активацией М-холинорецепторов, стимуляцией функциональной активности лейкотриеновых и Н₁-гистаминовых рецепторов [19-21]. Участие аллергического компонента (бронхоспазм) в генезе обструктивного синдрома при рецидивирующих и хронических бронхитах у детей подтверждается наличием отягощенного анамнеза и аллергических проявлений, высоким уровнем содержания IgЕ и специфических антител, гиперреактивностью бронхов, выявляемой с помощью бронхопровокационного теста с метахолином, наличием изменений циклических нуклеотидов, аналогичных таковым у детей с бронхиальноцй астмой [7,22].

При хронических бронхолегочных заболеваниях бронхиальная обструкция может принимать хроническое течение, усиливаясь при обострении воспаления. Частота выявления выраженных клинических признаков бронхообструкции у детей при хронических заболеваниях органов дыхания, по нашим данным, составляет 24%, а по данным функциональных исследований – 40% [15].

У детей, так же как и у взрослых, важным является выделение при хронической патологии необратимых, частично обратимых и обратимых механизмов и факторов воспаления и бронхиальной обструкции (табл. 2).

Условное выделение обратимых компонентов воспаления при хронических бронхитах и расшифровка их сущности позволяют обоснованно подходить к разработке адекватной терапии.

Проведенные исследования позволили разработать и обосновать основные принципы комплексной терапевтической тактики (базисной терапии), направленной на снижение активности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах у детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями (табл. 3).

Антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов комплексного лечения бронхолегочных заболеваний в период обострения. Антибиотики должны назначаться строго по показаниям, а адекватный выбор препарата проводиться с учетом антибиотикограммы.

Установлено, что неосложненные ОРВИ у детей не требуют назначения антибиотиков. Клиническое рандомизированное изучение эффективности антибиотиков при профилактике бактериальных осложнений, возникающих во время острых респираторных заболеваний, убедительно доказывает, что их назначение не предотвращает развитие осложнений, не ускоряет исчезновение основных симптомов острого заболевания (бронхита) и не оказывает существенного влияния на течение болезни [1].

К назначению антибиотиков следует подходить избирательно. Эмпирическое применение антибактериальных препаратов (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, макролиды) может быть оправдано в случае затяжного течения бронхита; при фебрильной температуре, длящейся более 3-5 дней; присоединении бактериальной инфекции. При бронхитах хламидийной или микоплазменной этиологии показано назначение макролидных антибиотиков (мидекамицин, рокситромицин, спирамицин, азитромицин). Возможно назначение фюзафюнжина (Биопарокс) – антибиотика для местного применения в виде аэрозоля, обладающего притивовоспалительной активностью. Абсолютным показанием к назначению антибиотиков при хронических бронхолегочных заболеваниях (хронических бронхитах) является обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Основными критериями, лежащими в основе выбора антибиотиков для лечения детей, являются: активность воспаления, тяжесть болезни, предполагаемые бактериальные возбудители инфекции и их чувствительность к антибиотикам, побочные эффекты препаратов, возраст ребенка и переносимость им антибиотика. Важно также выбрать наиболее эффективный и щадящий метод введения антибиотиков.

Клинико-бактериологический мониторинг, проведенный в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, позволил установить, что спектр возбудителей при хронических бронхолегочных заболеваниях в периоде обострения воспаления в бронхах представлен преимущественно тремя микроорганизмами: Haemophlus influenzae (60-70%), Streptococcus pneumoniae (36-40%), Branhamella catarrhalis (4-10%). Примерно у одной трети больных выявляется ассоциация этих микробов, что обусловливает более тяжелое течение заболевания [15].

Гемофильная палочка, являющаяся преобладающим агентом при обострении хронического бронхита, сохраняет чувствительность к амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, азитромицину, перепаратам аминогликозидной группы, хлорамфениколу, цефалоспоринам 2 и 3 поколения. Практически все штаммы гемофильной палочки обладают резистентностью к оксациллину (84%), олеандомицину (97%), линкомицину (100%), что подтверждает нецелесообразность их применения в этих случаях. В последние годы резко снизилась чувствительность к эритромицину и другим макролидам (36-38%).

Второй по этиологической значимости инфекционный агент – пневмококк – сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, новым макролидам, цефалоспоринам первого поколения, линкомицину, но обладает природной резистентностью к аминогликозидам.

Наиболее адекватное лечение основано на результатах определения чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. При невозможности получения антибиотикограммы, тяжелом течении обострения, выраженной активности инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, наличии бронхоэктазов и гнойного эндобронхита преимущественно показано назначение антибиотиков широкого спектра действия, а именно: комбинированных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат), цефалоспоринов 2-3 поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон и др.), нередко в сочетании с новыми макролидами или другими препаратами.

В зависимости от этиологии заболевания и его тяжести при необходимости можно комбинировать пути введения препаратов: внутривенно, внутримышечно, внутрь, эндобронхиально. В этих случаях наиболее щадящим является «ступенчатый» метод лечения. Рекомендуют также использование пролонгированных форм антибиотиков, позволяющих сократить кратность введения.

Сложность выбора антибиотиков при хронической патологии заключается в необходимости повторных курсов лечения в связи с частыми обострениями. Такие курсы могут способствовать развитию резистентности этиологически значимых бактерий, снижению эффективности антибиотиков, повышению риска побочных и аллергических реакций. Следует отметить, что при сохранении активности хронического воспалительного процесса в бронхах эрадикация бактерий может опережать развитие клинического эффекта.

Наряду с антибактериальной терапией, важное место в лечении бронхитов занимают муколитические и бронхолитические средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции легких и бронхов, повышение мукоцилиарного клиренса и уменьшение обструкции бронхов.

В настоящее время имеется большое число препаратов, обладающих муколитическими свойствами. Основными из них являются ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол и др., а также лекарственные отхаркивающие травы.

При бронхите, осложняющем ОРВИ, наряду с притивовирусными препаратами, показано назначение муколитических средств, которые облегчают кашель и выделение мокроты. Назначение антигистаминных препаратов не показано, так как они могут способствовать сгущению слизи в бронхах. Лечение рецидивирующих бронхитов в остром периоде проводится, в основном, по той же схеме, что и острого бронхита. В качестве базисного лечения при обструктивных бронхитах, особенно при частых рецидивах, назначают кетотифен, а в ряде случаев – ингаляции кромоглициевой кислоты или недокромила.

В настоящее время особое внимание уделяют выработке показаний к применению и оценке эффективности ингаляционных бронхолитиков, широко используемых при бронхиальной астме. Только в последние годы бронхолитики (бета₂-агонисты, холинолитики) начали применять при острых и рецидивирующих обструктивных бронхитах, а также при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях (хронические бронхиты) с бронхообструктивным синдромом (табл. 4,5). Выбор препарата должен проводиться индивидуально, с учетом возраста ребенка, тяжести болезни, переносимости лечения, оценки эффективности лечения на основе клинико-функциональных показателей. Препаратами выбора при острых и рецидивирующих обструктивных бронхитах являются симпатомиметики – дозированные аэрозоли сальбутамола. Эффективным бронхолитическим препаратом при хронических бронхитах является ипратропия бромид. Применение ипратропия при обструктивных бронхитах основано на его способности снижать тонус бронхов, уменьшать гиперсекрецию, рефлекторную бронхоконстрикцию, возникающую под влиянием медиаторов блуждающего нерва. В ряде случаев более эффективно применение комбинированного бронхолитического препарата Беродуал, в состав которого входят бета-адреномиметик фенотерол и антихолинэргическое средство ипратропия бромид, дополняющие бронхорасширяющее действие друг друга.

При пользовании дозированными аэрозолями рекомендуется использовать спейсер, облегчающий доставку бронходилататора и не требующий четкой координации подачи препарата с актом дыхания. Однако в ряде случаев, особенно при тяжелом течении заболевания, острых приступах обструкции, а также у детей до 4 лет дозированные аэрозоли, даже при применении спейсера, использовать затруднительно. В таких случаях более эффективным оказывается использование растворов бронходилататоров (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол) через небулайзеры (влажные распылители). В небулайзерах раствор бронходилататора превращается в «туманное облачко», которое подается вместе с воздухом или кислородом через лицевую маску или мундштук. В этом случае осуществляется более глубокое проникновение бронходилататора в бронхи, и нет необходимости синхронизации дыхания с подачей препарата, что особенно важно для детей (табл. 5). Наряду с бронходилататорами возможно применение пролонгированных теофиллинов, однако эти препараты менее эффективны и могут оказывать побочные эффекты.

Неотъемлемой составляющей комплекса лечения и реабилитации, наряду с муколитическими препаратами, является постоянное проведение ЛФК и специальных ее разновидностей (дренажное положение, вибромассаж грудной клетки, упражнения на больших гимнастических мячах, батуте, дыхательная гимнастика и др.), а также дозированных спортивных упражнений.

В последние годы большое внимание уделяется стимуляции противоинфекционной защиты, особенно при частых обострениях хронического воспалительного процесса. С этой целью применяют различные вакцины, а также природный интерферон - альфа в комплексе с цитокинами и индуктором интерферонов циклофероном (синтетический аналог Citrus grandis).

Комплексная терапия, включающая антибиотики и другие симптоматические средства, нередко является недостаточно эффективной. Это определяет необходимость поиска и разработки новых медикаментозных средств, направленных на снижение активности воспаления в бронхах и уменьшение частоты обострений.

Учитывая многогранность патогенетических механизмов инфекционно-воспалительного процесса в бронхах, наряду с этиотропной терапией, требуется проведение противовоспалительного лечения с целью воздействия на многие факторы, поддерживающие хроническое воспаление. Терапевтическая тактика постоянно совершенствуется в соответствии с современными представлениями о механизме воспаления и обструкции бронхов, ведутся поиски новых препаратов. В последние годы в качестве противовоспалительного препарата при острых, рецидивирующих заболеваниях органов дыхания успешно применяют фенспирид, обладающий тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей [23-25].

Многоплановый механизм действия фенспирида включает блокирование H1-гистаминовых и a1-адренергических рецепторов, а также опосредованное влияние на метаболизм арахидоновой кислоты. Блокируя поступление кальция в клетки, препарат снижает активность фосфолипазы A2 и, как следствие, тормозит синтез простагландинов, лейкотриенов и секрецию цитокинов, подавляет миграцию эффекторных воспалительных клеток и клеточных рецепторов [26-28].

Фенспирид также подавляет секреторную активность слизистых желез бронхиального дерева, способствуя уменьшению выработки слизи, образованию мокроты, снижению гиперреактивности бронхов, активности воспалительного процесса и уменьшению обструкции. Наряду с этим препарат содействует улучшению мукоцилиарного клиренса при хронических бронхитах у взрослых [29].

Эти уникальные свойства фенспирида обосновывают показания для включения его в комплексную терапию заболеваний органов дыхания у детей. Рекомендуемая суточная доза для детей составляет 4-6 мг/кг массы тела в 2-3 приема в день. Курс лечения – 7-21 день.

Высокая эффективность фенспирида при острых и рецидивирующих бронхитах подтверждается клиническими исследованиями как у взрослых, так и у детей, в т.ч. раннего возраста [24, 30-32]. Имеются результаты, подтверждающие эффективность Эреспала в комплексной терапии взрослых больных при хроническом течении болезни [28,29]. В многоцентровом исследовании по изучению эффективности фенспирида у детей с рецидивирующим и хроническим бронхитом было показано, что в группе больных, принимавших фенспирид, наблюдалась более быстрая (на 7-12 дней) положительная клиническая динамика, по сравнению с контрольной группой [32]. В группе детей, принимавших фенспирид как в виде монотерапии, так и в комбинации с антибиотиками, наблюдалось уменьшение основных симптомов обострения рецидивирующего и хронического бронхита. При этом отмечались более быстрое уменьшение и исчезновение кашля, улучшение реологических свойств мокроты, уменьшение или ликвидация бронхиальной обструкции.

Клинические наблюдения подтверждались результатами исследований функции внешнего дыхания (ФВД). На фоне лечения фенспиридом в 2,5 раза возрастало число детей с нормальными показателями ФВД (ОФВ₁, ФЖЭЛ, МОС_25-75), уменьшилось число детей, имевших умеренные или значительные нарушения (2 и 3 степени). В контрольной группе больных выраженной динамики изучаемых показателей не наблюдалось. Было показано, что прием фенспирида способствовал снижению чувствительности Н₁-гистаминовых и альфа-адренергических рецепторов, уменьшению кальциевого ответа на стимуляцию гистамином [20,21].

При этом отмечена хорошая переносимость препарата. Ни у одного ребенка не наблюдалось побочных реакций.

Высокая эффективность фенспирида при бронхитах у детей и отсутствие побочных эффектов, позволяют рекомендовать более длительные курсы этого препарата. Прием фенспирида при хронической бронхолегочной патологии как во время обострения, так и ремиссии приводит к снижению активности воспаления в бронхах, уменьшению и/или ликвидации бронхообструктивного синдрома, сокращению частоты обострений, улучшению качества жизни больных детей.