Эректильная дисфункция (ЭД) – неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для проведения полового акта – весьма распространенное явление в современном мире. По некоторым данным, только в США ЭД страдают около 10 млн. мужчин, а в Германии этот показатель приближается к 5 млн. [11]. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность алкоголизма и курение низкокачественных сортов табака позволяют предполагать наличие более высокой частоты этого заболевания, чем в индустриально развитых странах мира [23].

Если раньше вопросы интимной жизни, как правило, не обсуждались не только с врачом, но и с близким человеком, то сегодня все меньше мужчин считают эту проблему постыдной, необсуждаемой и неразрешимой. Становится очевидным, что удовлетворительная сексуальная функция не только важная часть взаимоотношений супружеской пары, но и условие приемлемого качества жизни мужчины и женщины. В связи с этим существенно возрастает число пациентов с ЭД, пытающихся получить квалифицированную помощь у специалистов. Сегодня помочь этим больным стало значительно легче: достижения современной фундаментальной и клинической медицины привели к формированию новых подходов к лечению ЭД, включая методы консервативной терапии. Появившиеся возможности медикаментозного лечения ЭД обусловливают важность понимания этиологических и патогенетических факторов развития заболевания, а также механизмов медикаментозного воздействия на феномен эрекции.

Этиология ЭД

По современным представлениям, эрекция полового члена представляет собой комплексную реакцию, возникающую в результате сложных взаимодействий нервной, эндокринной, сосудистой систем и кавернозной ткани. Нарушения в какой-либо из этих систем могут ухудшить качество эрекции или привести к полному ее отсутствию. По механизму возникновения выделяют органическую (васкулогенную, нейрогенную, гормональную, лекарственную и обусловленную заболеваниями полового члена), психогенную и смешанную ЭД.

Взаимосвязь между сосудистой патологией и ЭД хорошо известна. ЭД может быть первым симптомом системных васкулогенных нарушений [8,18]. В основе васкулогенной ЭД, как правило, лежит атеросклероз – с этим заболеванием связывают приблизительно 40% случаев ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Различные проявления атеросклероза (например, ишемическая болезнь сердца и ЭД) нередко развиваются параллельно, поскольку факторы риска поражения пенильных сосудов и факторы риска ИБС одни и те же – курение, дислипидемия, сахарный диабет [9]. Вероятность возникновения ЭД особенно велика в случае комбинации этих факторов. Поражение сосудов полового члена при атеросклерозе ведет не только к механическому нарушению кровотока, но и к нарушению выработки нейромедиаторов: хроническая ишемия становится причиной значительного снижения активности NO-синтетазы. Кроме того, гипоксия индуцирует синтез коллагена, что способствует усилению фиброзной трансформации в кавернозных телах полового члена. В подобные ишемические изменения вовлекаются как белочная оболочка полового члена, так и его кавернозная ткань, что приводит к снижению ее способности к релаксации [1,13,14].

Частота нейрогенной ЭД составляет (по разным литературным данным) от 10% до 19%. Различают три типа этой формы ЭД: периферический, спинальный и супраспинальный. Периферический тип обусловлен поражением сенсорных нервов (афферентные проводящие пути к головному мозгу, обеспечивающие рефлекторную эрекцию), а также поражением автономных нервов, обеспечивающих гладкомышечную релаксацию и сосудистую дилатацию. В основе периферической нейропатии с развитием ЭД могут лежать хронические инфекционные заболевания (ВИЧ, лепра), метаболические расстройства (сахарный диабет, алкоголизм, гипотиреоз, уремия), воздействие токсических агентов (тяжелые металлы, пептидные нейротоксины), а также тазовая травма. Спинальный тип нейрогенной ЭД чаще всего обусловлен травмой спинного мозга, патологией межпозвоночных дисков, миелодисплазией, арахноидитом, опухолями спинного мозга, рассеянным склерозом. Супраспинальная нейрогенная ЭД может быть связана с инсультом, энцефалитом, болезнью Паркинсона, эпилепсией, опухолями головного мозга.

Кроме того, нейрогенная ЭД часто связана с хирургическими вмешательствами, такими как резекция прямой или сигмовидной кишки, оперативные вмешательства на брюшном отделе аорты, радикальная простатэктомия, цистэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия, поясничная симпатэктомия, удаление височной доли головного мозга. В большинстве случаев ЭД развивается как результат нарушения иннервации либо пересечения нервных сплетений или волокон. До недавнего времени наиболее эффективным методом лечения в подобных случаях являлось фаллопротезирование.

Эндокринопатии, способствующие развитию ЭД, включают гипогонадизм, гиперпролактинемию, гипотиреоидизм (ведущий к вторичному гипогонадизму), гипертиреоидизм (ведущий к увеличению уровня сывороточного эстрадиола), сахарный диабет, а также поражения надпочечников различной этиологии со снижением выработки андрогенов.

Заболевания полового члена, в частности болезнь Пейрони, также нередко вызывает органическую ЭД. Боль или выраженное искривление полового члена при эрекции зачастую приводят к невозможности проведения полового акта. Наиболее часто болезнь Пейрони встречается у мужчин после 50 лет, когда коллаген начинает терять свои эластические свойства [21].

ЭД, связанная с приемом лекарственных средств, нередко развивается у мужчин с различной сопутствующей терапевтической патологией, требующей проведения медикаментозной терапии. Клиническими признаками медикаментозной ЭД считают относительно быстрое ее развитие, четкую временную связь с приемом препарата, способного вызывать ЭД, и уменьшение выраженности расстройства (или полное его исчезновение) после отмены этого лекарственного средства. Считается, что ЭД могут вызывать лекарственные средства, применяемые для лечения артериальной гипертензии (диуретики, b-адреноблокаторы, симпатолитики и др.) и депрессивных состояний (трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, ингибиторы серотонина, препараты лития), а также антипсихотические препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, гормональные препараты, гиполипидемические средства, дигоксин и др. [22]. Особенно часто возникновение ЭД связывают с приемом тиазидных диуретиков и b-адреноблокаторов [5,11].

В основе психогенной ЭД могут лежать: депрессия, неверие мужчины в собственную сексуальную полноценность (так называемая ситуационная ЭД), стресс (например, трагическая смерть близких). Психогенную ЭД диагностируют в случае сохранения адекватных спонтанных утренних эрекций при отсутствии хронических сопутствующих заболеваний и лекарственной терапии, способных нарушить мужскую сексуальную функцию.

Патогенез ЭД

По современным представлениям, одно из ведущих патогенетических звеньев ЭД – нарушение метаболизма оксида азота (NO), необходимого для расслабления гладких мышц кавернозных (пещеристых) тел. NO высвобождается нейронами, эндотелиальными клетками и, возможно, корпоральными гладкомышечными клетками полового члена в ответ на сексуальную стимуляцию. В гладкомышечных клетках пещеристого тела NО стимулирует фермент гуанилатциклазу и образование циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), способствующего расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел и возникновению эрекции. В пещеристых телах полового члена цГМФ гидролизуется специфической фосфодиэстеразой 5 типа (ФДЭ5). Схематично данный процесс, а также механизм действия ингибиторов ФДЭ5 типа представлен на рисунке.

Лекарственная терапия ЭД

Для лекарственной терапии ЭД используют препараты центрального действия (апоморфин), центрального и периферического действия (фентоламин, йохимбин) и периферического действия (силденафил, тадалафил, варденафил) [2,4,15,19]. По мнению большинства специалистов, именно препараты последней группы являются наиболее эффективными. Их действие основано на избирательной и эффективной блокаде ФДЭ5, что способствует расслаблению гладкомышечных клеток и увеличению кровотока в половом члене [20], причем эрекция возникает только при сексуальном возбуждении, что исключает возможность развития приапизма. С апреля этого года на российском фармацевтическом рынке появился новый ингибитор ФДЭ5 – тадалафил (Cialis, Сиалис).

Сиалис предназначен для лечения ЭД любой этиологии (психогенной и органической) и степени тяжести. Препарат принимают внутрь в дозе 20 мг, как минимум за 30 минут до предполагаемой сексуальной активности, хотя у некоторых пациентов, при наличии сексуального возбуждения, эффект проявлялся уже через 16 минут после приема препарата. Показано, что действие Сиалиса не зависит от сытного ужина и небольших доз алкоголя; следует отметить, что в больших дозах алкоголь сам по себе негативно влияет на эрекцию, а злоупотребление алкоголем может лежать в основе ЭД.

К настоящему моменту было проведено более 90 клинических исследований Сиалиса, в которых принимали участие более 8000 мужчин.

Обобщенный анализ проведенных исследований свидетельствует, что тадалафил в дозе 20 мг улучшает эрекцию у 81% пациентов с ЭД, по сравнению с 35% в группе плацебо.

У здоровых добровольцев период полувыведения тадалафила составляет 17,5 часов [7]. В исследовании Porst H. и соавт. (2003) показано, что улучшение способности мужчин с ЭД к проведению полового акта сохраняется на протяжении 36 часов после приема 20 мг тадалафила [17]. Таким образом, на сегодняшний день тадалафил (Сиалис) - единственный ингибитор ФДЭ5, эффект которого сохраняется более суток. Это позволяет парам не планировать свои сексуальные отношения и не отказываться от привычного ритма жизни; приняв препарат утром, воспользоваться его эффектом можно вечером следующего дня [3].

Тадалафил продемонстрировал хорошую переносимость: нежелательные явления были, в основном, невыраженными, преходящими и уменьшались при последующем приеме препарата. Наиболее часто отмечались головная боль, диспепсия, боль в спине, миалгия, заложенность носа и приливы. Как показано в исследовании Hellstrom J.G. и соавт. (2003), тадалафил не влияет на процесс сперматогенеза, а также на уровень половых гормонов сыворотки крови [6]. У пациентов, принимавших Сиалис в течение двух лет, также отмечались хорошая переносимость препарата и отсутствие его влияния на показатели крови и работу сердца. Сиалис, как и другие ингибиторы ФДЭ5, противопоказан в случае приема пациентом нитратов, используемых для лечения стенокардии. С осторожностью препараты этой группы используют при наличии анатомических деформаций полового члена.

Результаты собственных наблюдений

В клинике урологии МГМСУ обобщен предварительный опыт использования препарата Сиалис у различных групп пациентов. Это пациенты, страдающие хроническим абактериальным простатитом (1 группа – 19 человек); больные, перенесшие нервсберегающую радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы (2 группа – 23 человек); а также пациенты с сахарным диабетом (3 группа – 15 человек). Во всех 3 группах ЭД отмечалась в качестве осложняющего основное заболевание состояния. Кроме того, мы сочли целесообразным выделить 4 дополнительную группу, в которую вошли больные, ранее принимавшие силденафил и перешедшие на прием тадалафила (13 человек). Общее число пациентов составило 70, средний возраст 55,5 года (48-63 года).

Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 8 лет. У 49 (70%) больных была диагностирована смешанная ЭД, у 21 (30%) – органическая. Продолжительность приема силденафила в 4 группе колебалась от 6 месяцев до полутора лет.

Пациенты принимали фиксированную, в каждом конкретном случае, дозу препарата по мере необходимости (перед половым актом). Выраженность ЭД и эффективность лечения определялись на основании определения суммарного балла раздела эректильной функции по шкале IIEF (Международный индекс эректильной функции), а также по оценке эффекта терапии самим пациентом. Динамика показателей до и после лечения у пациентов исследуемых групп представлена в таблице.

Помимо улучшения качества эрекции, у пациентов с хроническим абактериальным простатитом (1 группа) отмечено улучшение мочеиспускания, что выразилось в увеличении интервалов между мочеиспусканиями, усилении напора струи мочи, исчезновении неприятных ощущений во время мочеиспускания. Значительно уменьшились интенсивность и частота болей в промежности. Пациенты 2 группы, перенесшие нервсберегающую радикальную простатэктомию, на фоне приема тадалафила отмечали появление ночных и утренних спонтанных эрекций. Для достижения эрекции при сексуальном контакте им требовалась более продолжительная и интенсивная эротическая стимуляция, однако возникающая эрекция была вполне достаточной для проведения полового акта. Следует отметить, что у ряда больных из этой группы состояние туменесценции сохранялось в течение некоторого времени после завершения полового акта, что было связано, по видимому, с нарушением нейрогенной регуляции. Кроме того, применение Сиалиса у пациентов после простатэктомии позволяло уменьшить срок их сексуальной адаптации. Больные сахарным диабетом (3 группа), которые обычно труднее поддаются терапии вследствие преобладания более тяжелых форм ЭД, также отмечали высокую эффективность Сиалиса и его продолжительный эффект. Пациенты 4 группы, ранее принимавшие силденафил (Виагра) и имевшие возможность сравнить его с тадалафилом (Сиалис), отмечали появление спонтанности в половых отношениях и улучшение сексуальной самооценки, поскольку меньше задумывались о времени, отведенном им действием препарата для сексуальной активности.

Таким образом, тадалафил (Сиалис) – новый эффективный препарат для лечения всех форм ЭД. Основной его особенностью является пролонгированное действие, способствующее гармонизации сексуальных отношений.