Введение

Пузырчатка – группа буллезных дерматозов, в основе которых лежит акантолиз клеток эпидермиса, при этом в крови циркулируют аутоантитела, направленные против антигенов десмосом в многослойном плоском эпителии [1, 2]. Среди семейства пузырчатки более распространены такие варианты, как вульгарная (ВП) и листовидная пузырчатка (ЛП), а также более редкая паранеопластическая пузырчатка (ПНПП), герпетиформная (ГП) и пузырчатка Ig (иммуноглобулин) A.

Генетические факторы

Одним из определяющих факторов развития пузырчатки является генетическая предрасположенность. Существуют доказательства, согласно которым лейкоцитарный антиген человека связан с патогенезом пузырчатки. Человеческие лейкоцитарные антигены HLA (Human Leukocyte Antigens) – это главная группа антигенов гистосовместимости. Этот участок длиной примерно 4 Мб на хромосоме 6p21.3 кодирует более 200 генов и имеет самую высокую плотность генов в геноме человека [3].

Интерес представляют HLA 2-го класса, которые находятся на поверхности дендритных и других клеток и представляют антигены Т-лимфоцитам. Важными в патогенезе пузырчатки являются DQ и DR. Аллели HLA DRB1*04:02 и DQB1*05:03 представляют собой наиболее распространенные аллели, ассоциированные с ВП [4]. Результатом одного мета-анализа стала установленная выраженная связь ВП с HLA DRB1*04:02, который распространен у евреев-ашкенази [5, 6]. Также была выявлена ассоциация HLADRB1*14:01, HLADRB1*14:04 и HLA-DQB1*05:03 аллелей, которая преобладала среди больных европейского и азиатского происхождения, но отсутствовала у пациентов-евреев [5, 7].

В Китае было проведено крупное полногеномное ассоциативное исследование, позволившее идентифицировать гаплотипы (совокупности аллелей) HLA, которые бы являлись общими и/или специфичными для ВП и ЛП [8]. В результате HLA-DQB1*05:03 занял первое место и ассоциировался одновременно с двумя подтипами пузырчатки. Специфичными аллелями для ВП оказались HLA-DRB1*14:01 и HLA-DRB1*04:06, для ЛП – HLA-DQB1*03:02. Для неэндемичной ЛП, по данным некоторых исследований, была характерна связь с HLA-DRB1*04 и HLA-DRB1*14 [7].

Определенную роль в повышении риска развития пузырчатки сыграл полиморфизм гена ST18, который кодирует фактор транскрипции, участвующий в воспалении и апоптозе [9]. ST18 – молекула, регулирующая апоптоз и воспаление в тканях. В исследовании I. Etesami et al. подтверждена связь гена ST18 с пузырчаткой, ее более тяжелым течением и более поздним дебютом болезни [10]. Установлено, что сильная экспрессия ST18 связана с утратой внутриклеточной адгезии, ассоциативная связь имелась у евреев и египтян с ВП, но не у пациентов из Германии и Китая [11, 12]. Иными словами, полиморфизм некоторых генов и их фенотипическое проявления зависят от этнических особенностей популяции. В 2016 г. было исследовано стимулирующее влияние полиморфного гена ST18 на секрецию ключевых воспалительных цитокинов при пузырчатке после связывания аутоантител с десмоглеинами (ДГЛ): фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-1а (ИЛ-1а) и ИЛ-6 [13]. С годами ген ST18 все больше представляет интерес для исследователей. Так, в 2019 г. в исследовании M.Y. Radeva et al. выяснилось, что сверхэкспрессия ST18 способна провоцировать усиление ERK (extracellular signal-regulated kinase) [15]. ERK – это ведущая киназа основного сигнального пути MARK (mitogen-activated protein kinase) в кератиноцитах, регулируемая внеклеточными сигналами. Сигнальный путь MARK, который проводится внутрь клетки и предположительно индуцируется аутоантителами к ДГЛ3 при пузырчатке, может отчасти обусловливать потерю межклеточной адгезии. Таким образом, в данном исследовании показано, что сверхэкспрессия ST18 увеличивает чувствительность кератиноцитов к индуцированной аутоантителами клеточной адгезии и ее потере, которая может быть частично вызвана усилением передачи сигналов ERK [14].

ПНПП – заболевание с малоизученным генетическим фоном, однако о ней в этом ключе есть некоторые данные. В 2003 г. французские исследователи продемонстрировали значимую ассоциацию ПНПП с аллелем HLA-DRB1*03, обнаруженным у 61,5% пациентов-европейцев [15, 16]. При этом DRB1*04 и DRB1*14, которые имеются у больных ВП и предрасполагающие к ПНПП, могут отличаться у пациентов разных рас и регионов. Так, у китайских пациентов с ПНПП преобладал аллель HLA-Cwl4, который выявлялся чаще, чем у здоровых людей, независимо от вида опухолевого процесса [17]. При этом ген HLA-DRB1*03 у них не обнаруживался. Таким образом, HLA-генетический фон ПНПП, следовательно, механизмы ее развития отличаются от таковых при других типах пузырчатки.

Показано также влияние некоторых лекарственных препаратов на развитие пузырчатки. Прием тиоловых, фенольных и нетиоловых/нефенольных препаратов может приводить к развитию пузырчатки. Тиоловые препараты имеют в своей химической структуре сульфгидрильную (-SH) группу и, вероятно, остаются наиболее изученной группой препаратов в патогенезе пузырчатки. F. Ghaedi et al. в 2021 г. в систематическом обзоре выделили препараты, участвующие в индукции и обострении пузырчатки, они относятся к тиоловым препаратам, вызывающим пузырчатку: пеницилламин, каптоприл и буцилламин [18]. Также инициировать или усугублять течение пузырчатки могут не только препараты, но и вакцины, в т.ч. против SARS-CoV2 [19].

Иммунопатогенез пузырчатки

Роль аутоантигенов и аутоантитела в патогенезе пузырчатки широко обсуждается. Известно, что десмосомы являются наиболее важным межклеточным связующим элементом эпидермоцитов, т.е. соединениями, обеспечивающими высокую механическую стабильность, скрепляющими два соседних кератиноцита непосредственно десмосомными кадгеринами, т.е. ДГЛ и десмоколлинами, образуя эпидермальный слой [20, 21]. Было обнаружено два состояния межклеточной адгезии десмосом: «стабильной гиперадгезии» и «динамической слабой адгезии». Они взаимно обратимы благодаря передаче клеточных сигналов с участием протеинкиназы C (PKC), Src и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) во время переключения Ca2+ и заживления ран [20].

Пузырчатка характеризуется образованием аутоантител против эпидермальных структурных белков, таких как Dsg1 (ДГЛ1) и Dsg3 (ДГЛ3) [14, 22]. В подтипах ЛП и ВП специфические антитела к ДГЛ1 и ДГЛ3 могут напрямую влиять на клиническую картину из-за их дифференциальной экспрессии в коже и слизистых оболочках. У пациентов с ВП часто возникают волдыри на слизистых оболочках и коже, и у них есть антитела как к ДГЛ1, так и к ДГЛ3. При ЛП аутоантигеном будет ДГЛ1, что обусловливает поверхностное расположение пузырей (в зернистом слое). ДГЛ1 в основном экспрессируется в верхнем эпидермисе и верхних слоях слизистой оболочки, в то время как ДГЛ3 экспрессируется преимущественно в супрабазальных слоях эпидермиса и по всему эпителию слизистой оболочки. Эта дифференциальная экспрессия ДГЛ1 и ДГЛ3 в эпидермисе и слизистой оболочке вместе с постулатом о том, что ДГЛ могут компенсировать адгезивную функцию друг друга при экспрессии на одном и том же кератиноците, получила название «Теория компенсации ДГЛ1 и ДГЛ3» [20, 23, 24].

Образование аутоантител к ДГЛ может рассматриваться как непосредственный этиологический фактор развития пузырчатки. Такой вывод сформировался в результате нескольких исследований. Например, пассивный перенос IgG-антител от больных ВП и ЛП к новорожденным мышам [25] или введение их в препараты кожи человека вызывал образование пузырей, которые гистологически соответствовали таковым при пузырчатке. Причем абсорбция антител после пассивного переноса мышам приводила к разрешению симптомов заболевания [26]. Подобные наблюдения проводились в ситуациях, когда беременные женщины передавали трансплацентарно аутоантитела к ДГЛ1 и ДГЛ3 плода. При этом у плода появлялись пузыри на слизистой оболочке в ротовой полости и на коже, которые эпителизировались к 6-месячному возрасту в связи с элиминацией IgG-антител матери из крови младенцев [27].

Разрыв связей между клетками эпидермиса возникает в результате воздействия аутоантител, специфичных к антигенам межклеточной субстанции (белков десмосомального аппарата, молекул адгезии) многослойного плоского эпителия. Они обладают высокой тканевой специфичностью и относятся к классу IgG, в частности к IgG4 [28]. В отличие от буллезного пемфигоида им не требуется активации комплемента, чтобы вызвать акантолиз кератиноцитов. Связано это с тем, что Fc – фрагмент IgG, который может связываться с белками системы комплимента, активно не участвует в иммунном механизме акантолиза. Для возникновения пузырей достаточно только моновалентного или поливалентного Fab фрагмента IgG [29].

Существуют данные, согласно которым антитела к ДГЛ обладают способностью перекрестно связывать и кластеризировать ДГЛ. Это перекрестное связывание приводит к интернализации (эндоцитозу) нефункционального ДГЛ и предотвращает включение вновь синтезированного ДГЛ в десмосому. В конечном итоге десмосома истощается по ДГЛ и не может обеспечить адгезию [29].

ПНПП имеет целый профиль антител, только отчасти схожих с таковыми при ВП и ЛП. Антитела против ДГЛ1 и ДГЛ3 присутствуют у 100 и 64% пациентов с ПНПП соответственно [30]. Наиболее распространенные аутоантитела, обнаруживаемые у пациентов с ПНПП, были направлены против семейства плакинов: энвоплакина, периплакина, десмоплакинов-I и -II. Аутоантитела к этим белкам, находящимся внутри клетки, не атакуют напрямую, поэтому их роль в патогенезе ПНПП неясна. Также антитела обнаруживались против антигена а-2макроглобулина-1 (A2M1), буллезного пемфигоида (ВР230) и белка плектина – компонента полудесмосом [30]. Интересное наблюдение: у пациентов с ПНПП, ассоциированной с облителирующим бронхиолитом, обнаруживаются аутоантитела к эпиплакину (белку цитоскелета). Этот белок представляет собой антиген-мишень только при облитерирующем бронхиолите с ПНПП и не обнаруживается у других пациентов [31].

Аутоантитела ПНПП принадлежат в основном к классу IgG. Однако в некоторых исследованиях помимо IgG были обнаружены IgA, направленные против ДГЛ3. Было описано, что у одного пациента в сыворотке крови оказались только IgA без IgG [30].

Одним из важных звеньев цепи патогенеза истинной акантолитической пузырчатки являются множественные механизмы клеточной сигнализации, которые активируются при взаимодействии аутоантител с белками десмосом. В настоящее время считается, что акантолиз возникает не только из-за непосредственного связывания антителами десмосомальных белков, но и вследствие активации механизмов сигнализации, индуцирующих акантолиз.

Изменение клеточной передачи сигналов индуцируется связыванием аутоантител, влияющим на компоненты множества путей, включая митоген-активируемые протеинкиназы p38 MAPK, протеинкиназу C (PKC), N-концевые киназы c-Jun (JNK), RhoA и каспазы 3, 6, 8 и 9, что приводит к эндоцитозу, истощению ДГЛ и дальнейшей потере целостности десмосом и адгезии [32]. Протеинкиназы p38 MAPK непосредственно стимулируют МАРК-активируемую протеинкиназу-2 (МК2). Эти пути участвуют в дифференцировке клеток и их апоптозе. В одном из исследований показано, что ингибирование р38 или МК2 предотвращает IВСт-индуцированный акантолиз и образование пузырей на моделях мышей с пассивным переносом [16]. Также было показано, что р38 МАРК может регулировать опосредованные аутоантителами интернализацию и истощение ДГЛ3 [33].

Процессы регуляции клеточного роста и клеточного метаболизма тесно взаимосвязаны. Онкоген с-Мус является «главным регулятором», который контролирует многие аспекты этих процессов. Исследования показали, что плакоглобин угнетает экспрессию с-Мус. Известно, что аутоантитела к ДГЛ3 запускают активацию с-Мус за счет истощения плакоглобина. Далее избыточное влияние с-Мус приводит к пролиферации клеток и ослаблению межклеточной адгезии. Кроме того, лекарственное ингибирование с-Мус подавляло способность антител вызывать акантолиз у мышей [34]. Можно сделать следующий вывод: кератиноциты без плакоглобина менее чувствительны к аутоантителам пузырчатки по сравнению с нормальными клетками и с-Мус может играть в этом основную роль.

В акантолиз могут быть вовлечены и другие сигнальные пути: RНО ГТФазы (семейство клеточных сигнальных белков, регулирующих многие аспекты внутриклеточной динамики актина), каспаза 8 и т.д. RНО участвует в регуляции десмосомальной адгезии, по крайней мере частично, поддерживая цитоскелетное закрепление десмосомных белков. Ингибирование RНО вызывало образование пузырей на коже [16]. Каспаза 8 – протеолитический белок, который играет важную роль в процессах апоптоза, некроза и воспаления. Активация каспазы 8, индуцированная лигандом FАS, который запускает клеточный апоптоз, может способствовать образованию акантолитических пузырей при ЛП [16, 35].

Перечисленные выше сигнальные пути могут влиять на белки десмосом. Аутоантитела могут приводить к акантолизу, оказывая влияние на эти пути, которые могут стать важными мишенями для новых методов терапии пузырчатки. Однако только сигнальных механизмов недостаточно для возникновения истинной пузырчатки.

Важную роль в патогенезе пузырчатки играет клеточный иммунитет, при этом роль Ви Т-лимфоцитов в патогенезе пузырчаток изучалась давно, и на сегодняшний день накоплено достаточно исследований, позволяющих сделать заключение о том, что они вносят определенный вклад в развитие заболевания. В исследовании H. Yuan et al. в 2017 г. отмечено, что в очагах пораженной кожи больных пузырчаткой визуализировалось множество ДГЛ1 и ДГЛ3 – специфичных В-, Т -и плазматических клеток [36]. Результаты этого исследования подчеркнули патогенную роль локального инфильтрата из лимфоцитов у пациентов с пузырчаткой. Одно из важных зарубежных исследований 2014 г. показало, что пациенты с рецидивами после полной клинической ремиссии с сохранением аутоантител в крови имели те же клоны специфичных к ДГЛ В-клеток, идентифицированных у них во время лечения предыдущего обострения [37]. Иными словами, одни и те же клоны В-лимфоцитов могут существовать в течение многих лет у пациентов с рецидивирующей пузырчаткой. На основании этого можно сделать вывод: при развитии пузырчатки появляется фиксированный набор аутореактивных клонов В-клеток, которые не имеют никакой эволюции с течением времени. Следовательно, специфические аутоиммунные B-клетки к пузырчатке являются хорошей терапевтической мишенью и их устранение может приводить к длительной ремиссии заболевания.

Взаимодействие между аутореактивными Ти B-клетками является ключевым событием для гуморального аутоиммунитета, нацеленного на ДГЛ3. В нормальных условиях в кровотоке тоже существуют аутореактивные В-клетки. Иммунная система может ощущать неблагоприятные или вредные события, такие как повреждение ткани, и может блокировать развитие антиген-специфических В-клеток под влиянием CD4+-Т-клеток. При истинной пузырчатке этот защитный механизм нарушен, что приводит к размножению В-клеток, нацеленных на аутоантигены [16, 17].

Клеточный иммунитет при ПНПП изучен не так хорошо, как при ВП и ЛП. В некоторых исследованиях показано, что в эпидермисе больных обнаруживается избирательное накопление активированных СD8, СD56 и СD68 Т-клеток вместе с повышенным локальным продуцированием интерферона-γ и ФНО-α [17, 38, 39]. Патогенетические механизмы клеточного и гуморального иммунитета при ПНПП требуют более тщательного и подробного изучения, чтобы развивать новые ключевые методы терапии этого тяжелого буллезного дерматоза.

Основные подходы к терапии пузырчатки

Пузырчатка – тяжелое заболевание со смертностью около 71–75% в отсутствие лечения. Вторичные инфекции, вызванные нарушением кожного барьера, считаются наиболее серьезной проблемой [40]. Основная причина смерти пациентов с пузырчаткой связана с побочными эффектами глюкокортикостероидов (ГКС) и иммунодепрессантов, а не с самой болезнью. Все стратегии лечения направлены на снижение уровня циркулирующих патогенных аутоантител.

Основная цель лечения – способствовать заживлению пузырей и эрозий, предотвращать развитие новых поражений и минимизировать серьезные побочные эффекты лечения [41]. В настоящее время существует несколько видов лекарственных препаратов с разными механизмами действия. Активно изучается и внедряется таргетная терапия (англ. target «цель, мишень») пузырчатки, направленная на патогенные аутоиммунные клетки. За рубежом она уже заняла ступени первой линии терапии, доказывая свою эффективность и относительную безопасность. Наряду с новшествами лечения системные ГКС и адъювантные иммунодепрессанты также остаются одним из ведущих вариантов лечения различных видов пузырчатки. Особенно важен в тактике ведения пациентов индивидуальный подход. Связано это с наличием сопутствующей патологии, переносимостью препаратов, противопоказаний к некоторым из них, приверженностью пациентов лечению. Также лекарственные препараты помимо положительного эффекта лечения могут развивать серьезные нежелательные побочные эффекты, иметь противопоказания или же быть неэффективными для конкретного пациента. В лечении пузырчатки в настоящее время используются системные и топические ГКС, адъювантные иммунодепрессанты (азатиоприн, микофенолята мофетил, метотрексат, циклоспорин), внутривенные инфузии иммуноглобулина, плазмаферез, моноклональные антитела против CD-20 l-го типа, а также наружная терапия. Кроме того, в настоящее время проходят испытания новые препараты, относящиеся к биологической таргетной терапии. Для понимания принципов терапии необходимо остановиться на вариантах лечения пузырчатки более подробно.

Системные ГКС

Системные ГКС увеличивают экспрессию противовоспалительных и подавляют выработку провоспалительных белков. При пузырчатке терапевтический эффект может быть опосредован ингибированием выработки ИЛ-2, что приводит к снижению пролиферации клонов аутореактивных В-лимфоцитов, следовательно, синтеза аутоантител. Кроме того, подавление экспрессии ИЛ-2 ослабляет клеточный иммунный ответ и снижает пролиферацию Т-клеток [42]. Также было показано, что при пузырчатке ГКС могут усиливать синтез ДГЛ в кератиноцитах, что может компенсировать интернализацию и истощение ДГЛ, вызванные аутоантителами [35]. Преднизолон – системный ГКС, который наряду с биологическим препаратом ритуксимабом является препаратом первой линии терапии при пузырчатке разной степени тяжести. Суточная дозировка препарата, согласно европейским рекомендациям, должна составлять 0,5–1 мг/кг [41, 43]. Причем российские клинические рекомендации диктуют назначать изначально высокую дозу препарата – 80–100–200 мг/сут, но не менее l мг/ кг/сут [1].

Пациенты, получающие длительную терапию преднизолоном, могут быть подвержены возникновению серьезных побочных эффектов, затрагивающих многие системы организма. К наиболее часто встречаемым нежелательным побочным эффектам со стороны метаболизма относятся обратимая гипергликемия, гиперлипидемия, центральное перераспределение массы тела; со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, атеросклероз, тромбоэмболия, нарушение атриовентрикулярной проводимости; со стороны опорно-двигательного аппарата: остеопороз, задержка роста у детей; со стороны желудочно-кишечного тракта: жировой гепатоз, панкреатит, язвенная болезнь, кровотечение и перфорация язвенных дефектов слизистой оболочки [42, 43]. Длительный прием преднизолона также может повышать общую восприимчивость ко многим бактериальным, вирусным, грибковым и паразитарным инфекциям [42]. Эти множественные побочные эффекты могут способствовать плохому прогнозу и даже смерти пациента. Кроме того, описаны кожные побочные эффекты, в т.ч. пурпура, телеангиоэктазии, атрофия, стрии, акне, розацеа и др. Именно из-за нежелательных побочных эффектов преднизолона врач и пациент должны быть заинтересованы в стероид-сберегающих принципах лечения: начало с минимальной эффективной дозы, постепенное снижение дозировки после достижения желаемого результата, комбинация ГКС и иммунодепрессанта.

Биологическая терапия – новый подход к лечению

Генно-инженерный биологический препарат ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело мыши и человека, направленное против В-клеточного поверхностного антигена CD20. На сегодняшний день он является единственным лицензированным препаратом, включенным во все клинические рекомендации по лечению пузырчатки. Мишенью для ритуксимаба выступает трансмембранный рецептор CD20, который экспрессируется на различных стадиях развития В-клеток, но не на плазматических клетках.

Ритуксимаб связывается с антигеном CD20 на В-лимфоцитах и инициирует иммунологические реакции, опосредующие лизис и истощение В-клеток [44]. Это приводит к выраженному снижению патогенных аутоантител к ДГЛ. Возможные механизмы клеточного лизиса включают комплементи антитело-зависимую клеточную цитотоксичность, индукцию апоптоза и антитело-зависимый фагоцитоз [35]. Комплемент-зависимая цитотоксичность возникает посредством связывания компонента комплемента Cls с В-клетками, на которых опсонизированы антитела к CD20. Эта связь запускает активацию комплемента с образованием комплекса мембранной атаки, который в конечном итоге вызывает лизис В-клеток. Антитело-зависимая цитотоксичность заключается в активации натуральных киллеров (NK-клеток) посредством связывания Fc-части ритуксимаба с рецепторами CD16, которые экспрессируются на мембране NK-клеток. Далее NK-клетки высвобождают цитотоксические медиаторы (перфорины и гранзим В), что вызывает каспаззависимую гибель В-клеток. Индукция апоптоза зависит от активации p38 МАРК, каспаз и других внутриклеточных молекул, которые активируются под влиянием ритуксимаба. Антителозависимый фагоцитоз, при котором нейтрофилы, моноциты и макрофаги через рецептор Fc γ, расположенный на их поверхности, связывают опсонизированные ритуксимабом В-клетки. Недавно был охарактеризован еще один механизм, называемый трогоцитозом [35, 45]. При трогоцитозе макрофаги удаляют комплексы ритуксимабCD20 путем переноса плазматической мембраны. Это вызывает гибель В-клеток по еще неидентифицированному механизму.

Продолжительная и непрерывная репопуляция наивных В-клеток, несущих новый репертуар, и заметно замедленное повторное появление В-клеток памяти наблюдаются после лечения ритуксимабом: число CD19+В-лимфоцитов даже через 6 лет после лечения намного ниже, чем в начале исследования. Эта длительная блокада созревания В-клеток также ингибирует процесс переключения класса IgM на IgG, тем самым снижая уровни аутоиммунных IgG+-циркулирующих В-лимфоцитов и аутоантител [35, 46].

Воздействие ритуксимаба на В-клетки также имеет побочный эффект, заключающийся в высокой восприимчивости пациентов к бактериальным инфекциям, особенно дыхательных путей и кожи [47]. Также часто возникают вирусные инфекции, обусловленные простым герпесом, цитомегаловирусом, вирусами гепатита В и С [35, 48].

Обобщение опыта применения ритуксимаба в клинической практике у больных ВП и ЛП с длительностью заболевания от 1 года до 10 лет позволило установить выраженный клинический эффект лечения для 92,0% пациентов. Из этого числа больных повторные курсы терапии ритуксимабом были проведены в среднем через 8 месяцев (диапазон – 5–60 месяцев) с достижением ремиссии. Установлено, что ритуксимаб превосходит классическую иммуносупрессивную терапию с точки зрения эффективности и безопасности, с более длительными периодами ремиссии, более низкими дозами ГКС и иммунодепрессантов. Никаких серьезных побочных эффектов замечено не было [49].

Иммунодепрессивная адъювантная терапия

К препаратам-иммунодепрессантам, которые применяются в отношении пациентов с пузырчаткой, относятся азатиоприн, метотрексат, микофенолят мофетил и циклоспорин. Метотрексат, циклоспорин и азатиоприн разрешены к использованию как в европейских, так и в российских клинических руководствах, а микофенолят мофетил – только за рубежом.

Азатиоприн – цитотоксический препарат, применяемый при большинстве аутоиммунных заболеваний. Это производное имидазола меркаптопурина, которое противодействует метаболизму пуринов и ингибирует синтез ДНК, РНК и белков. Он также может нарушать клеточный метаболизм и ингибировать митоз. В дополнение к этому влиянию на синтез нуклеиновых кислот азатиоприн также влияет на иммунную систему несколькими другими способами. Обратимо снижает число моноцитов и клеток Лангерганса, он также препятствует синтезу γ-глобулина и функции Т-лимфоцитов, а также зависимому от Т-хелперов ответу В-клеток и функции В-клеток-супрессоров [35, 50].

Еще один адъювантный иммунодепрессант, который может использоваться в лечении пузырчаток, – это микофенолат мофетил. Он так же, как и азатиоприн, является пролекарством, которое метаболизируется с образованием активного вещества – микофеноловой кислоты. Ее иммунодепрессивное действие основано на нарушении работы фермента инозинмонофосфатдегидрогеназы, что приводит к блокаде пути синтеза пуринов в Ти В-лимфоцитах. Препарат ингибирует их пролиферацию, тем самым подавляя клеточно-опосредованные иммунные ответы и образование антител. Микофенолат мофетил разрешен в качестве адъювантного иммунодепрессанта первой линии при пузырчатке только в европейских клинических рекомендациях. В России данный препарат не предусмотрен в качестве лечения [35, 46, 51].

Часто используемым в лечении пузырчатки препаратом-иммунодепрессантом наряду с остальными является метотрексат. Обладая противовоспалительным действием и ингибированием клеточной пролиферации за счет ингибирования дигидрофолатредуктазы, может быть адъювантным вариантом при лечении пузырчатки в дозе от 10 до 20 мг/нед. в случае терапевтической неэффективности других адъювантов [52]. В российских протоколах лечения он считается препаратом третьей линии, имеющим также стероид-сберегающий эффект [1].

Циклоспорин – ингибитор кальциневрина с сильным иммунодепрессивным действием на Ви Т-лимфоциты эффективен в качестве адъюванта. В последнее время он очень мало используется для лечения пузырчатки [53]. В российских клинических рекомендациях может назначаться при недостаточной терапевтической эффективности ГКС и наличии противопоказаний к применению азатиоприна и метотрексата [1].

Иммунодепрессивная адъювантная терапия в соответствии с международными и отечественными клиническими рекомендациями (Проект, 2020) может быть назначена в комбинации с основными препаратами в лечении пузырчатки: преднизолоном и/или ритуксимабом. Это зависит в первую очередь от тяжести течения болезни, от ее резистентности к применяемым лекарственным препаратам, а также от наличия противопоказаний к ГКС или таргетной терапии [35].

Иммуноглобулин, иммуноадсорбция и плазмаферез

Внутривенный иммуноглобулин человека, полученный из пула доноров, избирательно удаляет патогенные антитела; изменяет экспрессию и функцию рецепторов Fc, влияет на активацию, дифференцировку и эффекторные функции Ти В-клеток и препятствует активации цитокинов и комплемента. Данные вид лечения используют в качестве дополнительного адъювантного поддерживающего лечения в отсутствие желаемого эффекта от преднизолона, ритуксимаба и других препаратов. Также они могут применяться в тяжелых случаях для достижения ремиссии в период развития медленного эффекта от назначенных лекарств [54, 55]. Во время лечения инфузиями иммуноглобулина положительный эффект может наступать быстро, но иметь временный характер, несмотря на повторные инфузии. Исследования показали эффективность лечения иммуноглобулином в комбинации с ГКС и иммунодепрессантами, а также в комбинации с ритуксимабом [35].

Задача иммуноадсорбции в лечении пузырчатки заключается в быстром пассивном удалении IgG из системного кровотока пациента. Основные ее принципы похожи на плазмаферез, но по сравнению с последним иммуноадсорбция не удаляет белок альбумин и факторы свертывания крови [56].

Новые методы лечения пузырчатки

На сегодняшний день существует несколько исследований, посвященных новым препаратам в лечении пузырчаток.

Офатумумаб представляет собой полностью человеческое высокоаффинное моноклональное антитело против CD20 второго поколения, одобренное для лечения хронического лимфоцитарного лейкоза, которое нацелено на другой, чем ритуксимаб, эпитоп CD20 [57]. Так как эти антитела полностью гуманизированы, они должны обладать меньшей, чем ритуксимаб, иммуногенностью. В январе 2018 г. было завершено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование 3-й фазы препарата офатумумаб, о результатах которого пока не сообщалось [33]. В нескольких исследованиях офатумумаб продемонстрировал эффективность у одного пациента с пузырчаткой [58, 59].

Интерес представляют также исследования препаратов, оказывающих влияние на неонатальный Fс-рецептор (FcRn). Подтверждением зависимости образования пузырей от FcRn стало исследование 2005 г. [60], в котором у нокаутных мышей, лишенных FcRn, не развивался акантолиз за счет пассивного переноса антител к Dsg. Неонатальный Fс-рецептор представляет собой белок, расположенный на поверхности нескольких видов клеток иммунной системы: естественных киллеров, макрофагов, нейтрофилов и тучных клеток, а также на поверхности кератиноцитов [35, 61]. Блокирование взаимодействия между FcRn и патогенными аутоантителами класса G при аутоиммунных заболеваниях может ускорять распад патогенных аутоантител. В настоящее время в направлении FcRn проводятся испытания двух препаратов: SYNT001 и ARGX-113. SYNT001 – человеческое моноклональное антитело IgG4, которое блокирует связывание FcRn с частью Fc IgG. ARGX-1 13 – фрагмент человеческого lgGl с повышенным сродством к FcRn, который снижает концентрацию циркулирующего IgG [35, 61–63].

Химерный рецептор аутоантител (CAAR)-Т-клетка – наиболее многообещающий подход к лечению пузырчатки. Это искусственно созданный рекомбинантный белок, содержащий фрагмент антитела, которое может очень избирательно связываться с конкретными антигенами на иммунных клетках (В-лимфоцитах), способными активировать Т-лимфоциты. В 2016 г. C.T. Ellebrecht et al. создали «химерный рецептор аутоантител» (CAAR) на поверхности Т-лимфоцитов, внеклеточный домен которого состоит из фрагментов ДГЛ3 [64]. Эти Т-клетки селективно нацелены на DsgЗспецифичные В-клетки. На модели мышей с ВП СААR-Т-клетки снижали патогенные антитела IgG и уменьшали тяжесть заболевания.

Среди вариантов системного таргетного лечения пузырчаток есть интересные возможности местной биологической терапии. Так, в одном эксперименте осуществляли внутриочаговое введение ритуксимаба трем пациентам с ВП слизистой оболочки полости рта [65]. При этом наблюдался хороший клинический ответ. Еще одним интересным веянием в местном лечении пузырчатки является использование ингибиторов янус-киназ. Янус-киназа – это тирозинкиназа человека, необходимая для сигнализации цитокинов воспаления. Тофациниб, ингибитор янускиназы, предложен в качестве возможного альтернативного терапевтического средства при пузырчатке [66].

Заключение

Пузырчатка – это безусловно серьезное и опасное для жизни заболевание. Этот факт требует от дерматологов и других специалистов пристального и ответственного отношения к таким пациентам, а от научных деятелей – активного безостановочного изучения граней этой нозологии. Патогенез аутоиммунных буллезных дерматозов требуют дальнейшего изучения. Еще несколько лет назад в патогенезе пузырчатки существовали предположения только о непосредственном воздействии аутоантител на ДГЛ в десмосомах и генетической предрасположенности. Теперь же доказано, что в развитии пузырчатки участвуют все грани иммунитета и возникновение акантолиза – это комплексный ступенчатый механизм, инициированный аутоантителами. Ежегодно изучаются и тестируются новые виды препаратов против пузырчатки. Большая надежда лежит на таргетной иммунобиологической терапии пациентов, от которой действительно есть шанс добиться длительной ремиссии. Ритуксимаб – первопроходец в лечении пузырчаток, который по настоящее время показывает себя лидером терапии. Однако критическое мышление исследователей заставляет пробовать и внедрять новые биологические препараты, которые приведут к долгим ремиссиям и будут соответствовать еще более высокому профилю безопасности. Как бы ни ускорялся прогресс в отношении таргетной терапии, свою весомую нишу продолжают занимать системные ГКС. Они давно зарекомендовали себя как эффективный метод лечения. Да, длительный прием преднизолона способен вызывать побочные эффекты, но они тщательно изучены медицинским сообществом, следовательно, хорошо подвергаются коррекции. Активно практикуется в этом плане принцип стероид-сберегающих методов лечения с медленным снижением дозировки гормонов и использованием адъювантных иммунодепрессантов.

Вклад авторов. Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан – концепция и дизайн исследования. М.А. Шпак, А.Н. Шакирова, И.Д. Кузнецов – сбор и обработка материала. М.М. Кохан – статистическая обработка данных. А.Н. Шакирова, М.А. Шпак – написание текста. М.М. Кохан – редактирование.