Полиморфные варианты генов ANKS1B rs7968606 (C>T) и ZNF804A rs1344706 (G>T) не ассоциированы с эффективностью и безопасностью применения антипсихотиков у подростков с острым психотическим эпизодом


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.9.28-33

Д.В. Иващенко (1, 2), Ю.Л. Петунова (3), Н.И. Буромская (4), П.В. Шиманов (4), Р.В. Дейч (4), М.И. Настович (4), К.А. Акмалова (1), А.А. Качанова (1), Е.А. Гришина (1), Л.М. Савченко (1), Ю.С. Шевченко (1), Д.А. Сычев (1)

1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия; 2) Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, Пенза, Россия; 3) Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 4) Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой, Москва, Россия
Обоснование. Фармакогенетика антипсихотиков у подростков в настоящее время изучена недостаточно. Полиморфные варианты генов ANKS1B rs7968606 и ZNF804A rs1344706 продемонстрировали значимость у взрослых пациентов, принимавших антипсихотики для лечения шизофрении.
Цель исследования: изучить предиктивную роль полиморфных вариантов ANKS1B rs7968606 и ZNF804A rs1344706 для эффективности и безопасности применения антипсихотиков в отношении подростков с острым психотическим эпизодом.
Методы. В исследование был включен 101 подросток с установленным диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство» на момент поступления (F23.0-9 по МКБ-10). Все пациенты получали антипсихотик в качестве основной терапии. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 14 дней. Эффективность применения антипсихотиков оценивалась при помощи шкал CGAS (Children’s Global Assessment Scale), PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale), CGI-S (Clinical Global Impression Severity) и CGI-I (Improvement), безопасность фармакотерапии – по шкалам UKU SERS (UKU Side Effects Rating Scale), SAS (Sympson-Angus Scale), BARS (Barnes Akathisia rating scale). От каждого пациента получен соскоб буккального эпителия, из которого сорбентным методом была извлечена ДНК и путем полимеразной цепной реакции в реальном времени детектировано носительство полиморфных вариантов генов ANKS1B rs7968606 (G>T) и ZNF804A rs1344706 (A>C). Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS Statistics 21.0. С учетом небольшого размера выборки для сравнения количественных переменных между группами применялись непараметрические критерии (Манна–Уитни, Крускала–Уоллеса).
Результаты. Значимых ассоциаций параметров эффективности и безопасности фармакотерапии в зависимости от носительства полиморфных вариантов ANKS1B rs7968606 и ZNF804A rs1344706 выявлено не было. Было установлено, что носителям «дикого» генотипа AA полиморфного варианта ZNF804A rs1344706 чаще назначался нормотимик по сравнению с носителями AC+CC (33,3 против 9,7% соответственно; p=0,004). Также носители полиморфной аллели T ANKS1B rs7968606 отличались большей степенью выраженности психотической симптоматики на момент включения в соответствии с общим баллом шкалы PANSS, а также ее подшкалы «Общие симптомы» (p=0,003).
Заключение. В результате проведенного исследования не было выявлено значимых ассоциаций параметров эффективности и безопасности фармакотерапии в зависимости от носительства полиморфных вариантов ANKS1B rs7968606 (G>T) и ZNF804A rs1344706 (A>C) у подростков с острым психотическим эпизодом.

Введение

Шизофрения – инвалидизирующее психическое расстройство со сложной этиологией [1]. Заболевание часто проявляется в виде острого психотического эпизода, требующего назначения антипсихотиков [2]. Эти препараты в свое время совершили прорыв в лечении острых психозов при шизофрении и считаются эффективными в предупреждении повторных эпизодов [2–3]. Однако известно, что реакция на терапию заметно варьируется у разных пациентов и может быть непредсказуемой, особенно у детей и подростков, более склонных к метаболическим нарушениям и другим неблагоприятным побочным эффектам [4].

В последние десятилетия множество исследований было направлено на поиск связи между генетическими факторами и индивидуальной восприимчивостью к действию антипсихотиков. Активно изучались гены фармакокинетических и фармакодинамических факторов [5–6]. Отдельные полиморфные варианты в настоящее время уже включены в рекомендации для врачей по персонализированному подбору психофармакотерапии. Так, например, существуют клинические рекомендации по генотипированию изофермента CYP2D6 при подборе антипсихотиков и антидепрессантов [7].

В настоящее время благодаря методу полногеномного поиска ассоциаций (GWAS – Genome-Wide Association Studies) выявлены другие связанные с предрасположенностью к шизофрении гены [8–9]. Их функции еще не до конца изучены и, вероятно, могут влиять на развитие заболевания за пределами известных биологических механизмов, на которых основано терапевтическое действие антипсихотиков [10].

Одним из наиболее известных примеров является полиморфный вариант rs1344706 гена ZNF804A, экспрессирующего белок группы «цинковых пальцев» – фактора транскрипции в нейронах головного мозга. Предполагается, что снижение его экспрессии при носительстве варианта rs1344706 приводит к нарушениям строения и функционирования как эмбриональных, так и зрелых нервных клеток [11]. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что люди с полиморфизмом ZNF804A rs1344706 не только более предрасположены к шизофрении, но и хуже отвечают на терапию [12]. В частности, в группе больных шизофренией (европеоиды, средний возраст – 33,6 года) после 4-недельной терапии антипсихотиками второй генерации гомозиготные носители полиморфного варианта rs1344706 показали значительно меньшую редукцию продуктивных симптомов по сравнению с носителями «дикой» аллели G [12].

В другом исследовании (уже среди больных шизофренией китайского происхождения с первым психотическим эпизодом) обнаружено, что носители аллели T по сравнению с гомозиготами GG ZNF804A rs1344706 демонстрировали значительно худшую динамику общего психического состояния после 4 недель приема антипсихотиков [10]. В данном исследовании участвовали всего 54 участника, что считается небольшой выборкой для фармакогенетического исследования [10].

Другой новый фармакогенетический маркер, исследуемый как предиктор эффективности антипсихотиков, – полиморфный вариант rs7968606 гена ANKS1B [13]. Он кодирует белок, который является частью постсинаптических комплексов, содержащих рецепторы серотонина 5HT2A [13]. Полиморфный вариант приводит к снижению активности этого белка, что влияет на эффективность антипсихотиков, однако собранная на настоящий момент доказательная база не достаточно убедительна [7, 14].

Так, в одном из самых крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований эффективности антипсихотиков при шизофрении (CATIE, США) в выборке из 738 пациентов (средний возраст – 40,9 года) rs7968606 ANKS1B ассоциировался большей редукцией негативных симптомов при приеме оланзапина (р=3,2×10–7) [15].

В другом исследовании полиморфизм rs7968606 проанализирован среди 154 пациентов корейского происхождения [14]. Была выявлена значимая ассоциация (р<0,05) с терапевтическим ответом на амисульприд.

В крупнейшем на сегодняшний день исследовании GWAS эффективности и безопасности применения антипсихотиков, проведенном Китайским консорциумом фармакогеномики антипсихотиков CAPOC (Chinese Antipsychotics Pharmacogenomics Consortium), авторы обнаружили пять локусов, связанных с ответом на антипсихотики, которые прошли порог GWS [13]. Авторы изучили несколько генов-кандидатов, включая ANKS1B, на предмет ассоциации с ответом на терапию. Наибольшая значимость (p=3,0×10–4) получена для ассоциации с эффективностью применения оланзапина, что согласуется с результатами исследования CATIE [15].

В целом полученные на сегодня результаты фармакогенетических исследований ZNF804A и ANKS1B выглядят многообещающе. Все упомянутые выше исследования проводились в основном с участием взрослых и не учитывают специфики терапии детей и подростков [7]. Чтобы внедрить данные биомаркеры в клинические рекомендации по фармакогенетике антипсихотиков, требуется больше исследований.

Цель настоящего исследования: изучить предиктивную роль полиморфных вариантов генов ZNF804A и ANKS1B для ранних признаков неэффективности и непереносимости антипсихотиков у подростков с острым психотическим эпизодом.

Методы

Исследование одобрено заседанием локального этического комитета ФГБОУ ДПО РМАНПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ (Протокол № 3 от 06.06.2018) и ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой» ДЗМ (Протокол № 2 от 14.06.2018).

Дизайн исследования: проспективное обсервационное. В исследовании участвовали пациенты, госпитализированные в детскую психиатрическую больницу (ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой» ДЗМ). В исследовании участвовали пациенты, госпитализированные в больницу с 20.06.2018 по 20.03.2020.

В исследование был включен 101 подросток с установленным диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство» на момент поступления (F23.0-9, согласно МКБ-10). Включение производилось в срок от 1 до 3 дней после госпитализации пациента в психиатрическую больницу. Каждый пациент или его законный представитель подписал добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Персональные данные, позволявшие идентифицировать пациента, не были внесены в базы данных. Все пациенты идентифицировали себя этнически русскими.

Критерии включения: возраст от 10 до 18 лет, клинически верифицированный острый психотический эпизод, назначение антипсихотика в качестве основного вида фармакотерапии, согласие пациента и родителя (законного представителя) на участие в исследовании. Критерии невключения: наличие соматического или инфекционного заболевания в состоянии декомпенсации, положительный результат теста на употребление психоактивных веществ, что указывает на экзогенный характер психотического расстройства, противопоказания к приему антипсихотиков, отказ пациента или его родителя (законного представителя) от участия в исследовании.

Наблюдение за пациентами проводилось в течение 14 дней. Психическое состояние пациента оценивали дважды: на момент включения и на момент окончания периода наблюдения. Безопасность психофармакотерапии оценивалась на 14-й день наблюдения.

Для оценки тяжести психического состояния применялись специальные шкалы: CGAS (Children’s Global Assessment Scale) [16], PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale) [17], CGI-S (Clinical Global Impression Severity) и CGI-I (Improvement) [18]. Динамические изменения данных шкал использовались для оценки эффективности психофармакотерапии.

Безопасность психофармакотерапии оценивалась при помощи шкал UKU SERS (UKU Side Effects Rating Scale) [19], SAS (Sympson-Angus Scale) [20], BARS (Barnes Akathisia rating scale) [21]. Эти шкалы имеют числовые значения: чем выше значение, тем больше выраженность симптомов. Но UKU SERS также позволяет оценивать наличие отдельных неблагоприятных побочных эффектов у пациента.

Исследователь не мог влиять на назначение психофармакотерапии лечащим врачом. Все получаемые пациентом психотропные препараты были учтены в исследовании. Все пациенты получали антипсихотик в качестве основной терапии. Некоторым пациентам дополнительно назначали второй антипсихотик, антидепрессант, нормотимик, антихолинергический препарат или транквилизатор. Подобные случаи рассматривались как полипрагмазия и обязательно учитывались при анализе. Для анализа учитывали суточную дозу антипсихотика, не разделяя один и тот же препарат по пути введения. Дозы антипсихотиков были переведены в хлорпромазиновый эквивалент для унификации дальнейшего анализа [22]. В анализ включались только те лекарственные средства, которые назначались пациенту не менее чем на 3 дня.

У каждого пациента был взят соскоб эпителия внутренней стороны щеки (буккального эпителия) в день включения в исследование с целью генотипирования. Биоматериал замораживали, транспортировали в лабораторию и в дальнейшем хранили при температуре -77°С.

Лабораторная часть исследования проводилась на базе НИИ молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (Москва). Выделение ДНК и генотипирование образцов происходили по мере их поступления в период с 25 апреля 2019 по 15 мая 2020 г. Выделение ДНК из буккального эпителия проведено сорбентным методом.

Определение полиморфных вариантов генов ZNF804A rs1344706 (A>C) и ANKS1B rs7968606 (C>T) осуществлялось методом ПЦР в реальном времени с применением коммерческих наборов реактивов (ООО «Синтол»); оборудование: детектирующий амплификатор CFX96 TouchTM Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad, USA).

Статистическая обработка проведена в программе SPSS Statistics 21.0.

С учетом небольшого размера выборки для сравнения количественных переменных между группами применялись непараметрические критерии (Манна–Уитни, Крускала–Уоллеса). Ввиду малочисленной выборки средние значения представлены в результатах как медиана и квартили – Me [Q1; Q3] Частоты категориальных переменных сравнивали между собой при помощи χ2-критерия Пирсона, для сравнений 2×2 использовался точный критерий Фишера. Для коррекции множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони.

Расчет соответствия распределения генотипов закону Харди–Вайнберга выполнен при помощи on-line-калькулятора [23].

Носители разных аллелей были разбиты на две группы: гомозиготы «дикого» типа и носители полиморфной аллели в гомо- и гетерозиготном состояниях. Для ANKS1B rs7968606 выделены группы CC и CT+CT, для ZNF804A rs1344706 – AA и AC+CC.

Гаплотипический анализ выполнен при помощи программы SNPStats [24].

При анализе данных всегда учитывали влияние демографических и клинических характеристик пациентов на изучаемые исходы, в т.ч. влияние полипрагмазии. Это сделано с целью установить значимость ассоциаций полиморфных вариантов исследуемых генов с параметрами эффективности и безопасности антипсихотиков.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 15,2±1,7 года. Все пациенты идентифицировали себя этнически русскими. Соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым (51,5 и 48,5% соответственно).

При поступлении пациенты соответствовали критериям диагноза F23 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра «Острое полиморфное психотическое расстройство». Наиболее часто в качестве ведущего синдрома диагностировали галлюцинаторно-параноидный (61,4%), примерно поровну – параноидный (14,9%), депрессивно-параноидный (11,9%), маниакально-параноидный (10,9%), у одного пациента ведущим синдромом был кататонический.

Анализ фармакотерапии показал, что большинству пациентов в качестве основного антипсихотика назначали галоперидол (55,4%), реже – рисперидон (13,9%), оланзапин (8,9%), клозапин (6,9%), трифлуоперазин (6,9%), зуклопентиксол (4%), кветиапин (2%), хлорпромазин (1%), левомепромазин (1%). Второй антипсихотик дополнительно к основному назначали 52 пациентам, и чаще всего это был хлорпромазин (14,9%) или левомепромазин (19,8%) для дополнительной седации. Присоединение антидепрессанта отмечено в 25,7% случаев, нормотимика – в 18,8%.

В выборке частоты генотипов изученных полиморфных вариантов распределились следующим образом. Для ANKS1B rs7968606: 81 пациент с генотипом СС, 19 – гетерозиготы СТ и 1 – гомозиготный носитель ТТ. Для ZNF804A rs1344706: 39 – носители генотипа АА, 41 – гетерозиготы АС и 21 – носители генотипа СС. Распределение не отличалось от равновесия по Харди–Вайнбергу (p>0,05).

Значимые отличия клинических характеристик между носителями разных генотипов полиморфных вариантов ANKS1B rs7968606 и ZNF804A rs1344706 показаны в табл. 1.

31-1.jpg (155 KB)

Анализ фармакотерапии носителей разных генотипов установил, что нормотимик значимо чаще назначался носителям «дикого» генотипа АА полиморфного варианта ZNF804A rs1344706 по сравнению с носителями АС+СС (33,3 против 9,7% соответственно; р=0,004). Других ассоциаций между полиморфными вариантами и психофармакотерапией не выявлено.

Сравнение степени выраженности психотической симптоматики на момент включения в исследование позволило установить, что носители полиморфной аллели T ANKS1B rs7968606 отличались значимо бόльшим баллом шкалы PANSS, а также ее подшкалы «Общие симптомы» (табл. 2).

32-1.jpg (78 KB)

Проведенный анализ параметров эффективности и безопасности психофармакотерапии в зависимости от носительства полиморфных вариантов ANKS1B rs7968606 и ZNF804A rs1344706 не выявил значимых ассоциаций.

Обсуждение

В результате проведенного исследования значимых ассоциаций ZNF804A rs1344706 и ANKS1B rs7968606 с эффективностью терапии острого психотического эпизода у подростков обнаружено не было. Тем не менее продолжать изучение роли данных маркеров в лечении расстройств шизофренического спектра безусловно важно, поскольку среди проведенных ранее исследований есть положительные результаты. В частности, полиморфный вариант rs1344706 гена ZNF804A продемонстрировал значимые ассоциации с риском шизофрении среди этнических европеоидов в крупном GWAS-исследовании [11]. Позднее среди взрослых пациентов разных этнических групп (европеоиды, азиаты) были найдены значимые ассоциации ZNF804A rs1344706 со значительно меньшей редукцией продуктивных симптомов, а также с худшей динамикой улучшения общего психического состояния на фоне приема антипсихотиков [10, 12]. Полиморфный вариант rs7968606 гена ANKS1B в свою очередь ассоциировался с большей редукцией негативных симптомов при приеме оланзапина взрослыми пациентами [13, 15]. Стоит отметить, что данные исследования проводились на взрослых и в отличие от нашей работы не учитывали особенностей терапии детей и подростков, что может быть причиной несоответствия результатов.

Также особый интерес вызывают функции приведенных генов и соответствующих им белков. Хотя, по имеющимся данным, мы можем сделать некоторые предположения, точные механизмы участия rs1344706 ZNF804A и rs7968606 ANKS1B в возникновении острых психотических эпизодов и их фармакотерапии пока не выявлены [11, 13].

Соответственно, на основании существующей доказательной базы небезосновательно предполагать, что данные гены могут влиять на характер течения шизофрении у их носителей. Также они служат потенциальным фармакогенетическим маркером прогноза эффективности и безопасности антипсихотиков, хотя в настоящий момент, конечно, не могут быть рекомендованы для коррекции терапии. Именно поэтому необходимо собрать больше клинических данных и продолжать исследования, несмотря на наличие отрицательных результатов.

Заключение

В результате проведенного исследования не было выявлено значимых ассоциаций параметров эффективности и безопасности фармакотерапии в зависимости от носительства полиморфных вариантов ANKS1B rs7968606 и ZNF804A rs1344706 у подростков с острым психотическим эпизодом.

Планируется дальнейшее проведение исследований о влиянии полиморфных вариантов генов на эффективность и безопасность фармакотерапии пациентов с расстройствами шизофренического спектра.

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского научного фонда, проект № 18-75-00046.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Д.В. Иващенко, к.м.н., врач-психиатр, доцент кафедры детской психиатрии и психотерапии, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия; edvi1991@yandex.ru
Адрес: 125993, Россия, Москва, Баррикадная ул., 2/1, стр. 1


ORCID ID: 
Иващенко Д.В., https://orcid.org/0000-0002-2295-7167
Петунова Ю.Л., https://orcid.org/0000-0002-9733-1417
Буромская Н.И., https://orcid.org/0000-0003-0991-4960
Шиманов П.В., https://orcid.org/0000-0002-9050-4776
Настович М.И., https://orcid.org/0000-0002-7727-7839
Акмалова К.А., https://orcid.org/0000-0003-3505-8520
Качанова А.А., https://orcid.org/0000-0003-3194-4410
Гришина Е.А., https://orcid.org/0000-0002-5621-8266
Савченко Л.М., https://orcid.org/0000-0002-2411-3494
Шевченко Ю.С., https://orcid.org/0000-0001-7790-9595
Сычев Д.А., https://orcid.org/0000-0002-4496-3680


Бионика Медиа