Повышение эффективности консервативного лечения риносинуситов и средних отитов на фоне сахарного диабета 2 типа: открытое проспективное рандомизированное клиническое исследование


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.12.73-76

Н.А. Шкурова, Н.И. Баранова, А.В. Федин

Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Пенза, Россия
Актуальность. Одним из отягощающих факторов ЛОР-патологии является сахарный диабет 2 типа (СД2). В настоящее время алгоритмы комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов не включают назначения иммунокорригирующей терапии, хотя доказано, что иммунные изменения играют важную роль в патогенезе как ЛОР-заболеваний, так и СД. К препаратам, хорошо зарекомендовавшим себя при лечении гнойных заболеваний ЛОР-органов, относятся дезоксирибонуклеат натрия (ДН) и азоксимера бромид (АБ).
Цель исследования. Сравнительный анализ эффективности терапии препаратами ДН и АБ пациентов с риносинуситами и средними отитами на фоне СД2.
Методы. Проведено иммунологическое исследование 25 пациентов с риносинуситами и средними отитами на фоне СД2 в возрасте от 35 до 70 лет. Средний возраст больных составил 52,96±8,34 года. В первую группу вошли 13 пациентов, получавших ДН, во вторую – 12 больных, получавших АБ. Всех пациентов изучали на предмет содержания иммуноглобулинов (Ig) А, М, G и Е, интерлейкинов (ИЛ) -4 и -18.
Результаты. После лечения препаратом ДН наблюдалось достоверное снижение уровней ИЛ-4 и -18, на фоне применения АБ – достоверное повышение показателей IgA и ИЛ-18. Клиническая эффективность терапии препаратом ДН составила 81%, уровень сахара при этом снизился с 11,10 до 6,0 ммоль/л (р=0,0015). При лечении препаратом АБ клиническая эффективность составила 83%, уровень сахара снизился с 10,9 до 7,3 ммоль/л (р=0,0022).
Заключение. ДН и АБ достоверно не различаются по клинической эффективности для больных риносинуситами и средними отитами. При этом на фоне применения ДН происходило снижение содержания ИЛ-4 и -18, при терапии АБ отмечено повышение уровней IgA и ИЛ-18, что отражает иммунокорригирующую направленность действия изучаемых препаратов.
Ключевые слова: риносинусит, средний отит, сахарный диабет 2 типа, дезоксирибонуклеат натрия, азоксимера бромид

Введение

Для Российской Федерации рост заболеваемости болезнями ЛОР-органов – не только медицинская, но и социальная проблема, а также фактор риска получения инвалидности, снижения продолжительности и качества жизни больных [1].

В связи с этим на первый план выходит задача по изучению факторов, отягощающих течение данных заболеваний, и поиску способов борьбы с ними. К одним из них относятся коморбидные заболевания, в т.ч. сахарный диабет 2 типа (СД2). По данным Государственного регистра больных СД2, на 01.01.2015 в нашей стране обращаемость в лечебные учреждения с данным заболеванием составила 3,7 млн человек [2].

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания и СД взаимно отягощают друг друга. Высокая частота инфекций у больных СД обусловлена гипергликемической средой, способствующей иммунной дисфункции: нарушению функции нейтрофилов, угнетению антиоксидантной системы и гуморального иммунитета [3].

В настоящее время разработаны алгоритмы комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД, включающие адекватную антибактериальную и сахароснижающую терапию, а также хирургическую санацию гнойных очагов [4]. Однако данные алгоритмы не включают иммунокорригирующей терапии, хотя доказано, что иммунные изменения играют важную роль в патогенезе как ЛОР-заболеваний, так и СД [5]. Кроме того, применение иммунокорригирующих препаратов препятствуют переходу острого воспалительного процесса в хроническую форму, уменьшая риск возникновения осложнений и позволяя повышать эффективность этиопатогенетической терапии [6]. Среди препаратов, благодаря высокой клинической эффективности хорошо зарекомендовавших себя при лечении гнойных заболеваний ЛОР-органов, следует отметить дезоксирибонуклеат натрия (ДН) и азоксимера бромид (АБ). Выбор данных иммуномодуляторов обусловлен тем, что они достаточно подробно изучены как при ЛОР-патологии, так и при СД [7, 8]. Однако нет данных о влиянии ДН и АБ на течение гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов на фоне СД2. Известно, что ДН восстанавливает и стимулирует В-звено иммунитета и популяцию Т-хелперов, а АБ оказывает стимулирующее влияние на систему фагоцитоза и естественные киллеры [9, 10].

Цель исследования: сравнительный анализ эффективности терапии препаратами ДН и АБ пациентов с риносинуситами (РС) и средними отитами (СО) на фоне СД2.

Методы

Проведено открытое проспективное рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах. Обследование и терапия больных проведены в оториноларингологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. Г.А. Захарьина» (Пенза). Иммунологические исследования выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ПИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

В рамках исследования проведено иммунологическое обследование 25 пациентов с РС и СО на фоне СД2 в возрасте от 35 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 52,96±8,34 года. РС был диагностирован у 17 (66,6%) больных, среди них острый бактериальный РС выявлен у 9 пациентов. У 5 больных имелся хронический РС без полипоза носа, у 3 – хронический РС с полипозом носа. СО был диагностирован у 8 (32,0%) пациентов, среди них острый гнойный СО выявлен у 4 больных, хронический эпитимпано-антральный СО – у 3, хронический туботимпанальный гнойный СО – у 1 больного. На момент поступления 19 (74,0%) пациентов находились в стадии субкомпенсации СД, 6 (26,0%) – в стадии декомпенсации.

В зависимости от проводимой иммунокорригирующей терапии пациенты были разделены на две группы. Первую составили 13 больных, получавшие препарат ДН, который вводили внутримышечно по 5 мл 1,5%-ного раствора, разведенный в 2 мл 1%-ного новокаина с интервалом в 48 часов. Курс лечения составил 5 инъекций. Во вторую группу вошли 12 пациентов, получавших АБ, который вводили в дозе 6 мг по схеме: 5 инъекций через день, далее 5 инъекций в режиме 2 раза в неделю. Для коррекции углеводного процесса пациенты в исследуемых группах принимали таблетированные сахароснижающие препараты (15), инсулин (6), таблетированные сахароснижающие препараты в сочетании с инсулинотерапией (4).

Всем пациентам проведено иммунологическое обследование, включившее определение иммуноглобулинов (Ig) А, М, G и Е в сыворотке крови, а также интерлейкинов (ИЛ) -4 и -18 методом иммуноферментного анализа (Вектор-Бест). Исследование иммунологических показателей проводили в день поступления в стационар и через месяц после проведения иммунокорригирующей терапии. Заранее было получено информированное добровольное согласие больных на участие в исследовании.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6,0. При обработке полученных данных применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Сравнение количественных признаков в зависимых группах проводили по методу Вилкоксона. При р<0,05 различие между количественными признаками считались статистически значимыми.

Результаты исследования

Данные, полученные в ходе изучения влияния иммунокорригирующей терапии на состояние иммунной системы больных РС и СО, представлены в таблице.

75-1.jpg (84 KB)

Обсуждение

После лечения препаратом ДН выявлено достоверное снижение уровня ИЛ-18 – с 164,90 [0,50; 327,20] до 130,80 [113,40; 170,00] пг/мл (Wilcoxon test, р=0,0312). Известно, что ИЛ-18 обладает провоспалительным эффектом и входит в семейство ИЛ-1. Имеются работы, подтверждающие диабетогенное свойство данного цитокина и указывающие, что повышение уровня ИЛ-18 ведет к деструкции β-клеток поджелудочной железы [11], а также участвует в патогенезе атопических, аутоиммунных и хронических воспалительных заболеваний [12]. Кроме того, выявлено достоверное снижение уровня ИЛ-4 – с 1,95 [1,03; 4,90] до 1,00 [0,50; 1,40] пг/мл. В настоящее время имеются данные о влиянии уровня ИЛ-4 на течение СД, а также о защитной роли высокого уровня ИЛ-4 при развитии СД [13]. Кроме того, ИЛ-4 отвечает за активность гуморального звена иммунитета, участвует в развитии провоспалительных реакций, процессах хронизации, причем низкие его значения говорят о хроническом воспалительном процессе [14]. Однако есть и противоположные данные, свидетельствующие о том, что повышение уровня ИЛ-4 подтверждает наличие вялотекущего воспалительного процесса [15].

После лечения препаратом АБ отмечено достоверное повышение показателей IgA в сыворотке крови – с 1,45 [1,24; 2,70] до 2,90 [1,40; 2,80] мг/мл (Wilcoxon test, р=0,0287) и достоверное повышение уровня ИЛ-18 – с 45,25 [31,90; 54,65] до 123,55 [101,15; 246,70] пг/мл (Wilcoxon test, р=0,0186). Известно, что АБ активирует гуморальный иммунитет, что и наблюдалось в нашем исследовании, согласуясь с исследованиями других авторов [16].

Клиническую эффективность терапии препаратами ДН и АБ оценивали по наступлению ремиссии РС и СО и влиянию на уровень сахара крови. После курса лечения препаратом ДН (Деринат) ремиссия наступала в 81% случаев, у 19% пациентов эффекта не наблюдалось. Уровень сахара до применения ДН составлял 11,10 [10,0; 13,2] ммоль/л, после лечения он снижался до 6,0 [5,9; 7,0] ммоль/л (р=0,0015).

После лечения препаратом АБ ремиссия наступала в 83% случаев, у 17% пациентов эффекта не наблюдалось. Уровень сахара до применения АБ был 10,9 [9,75; 11,45] ммоль/л, после лечения – 7,3 [6,65; 7,95] ммоль/л (р=0,0022).

На фоне проводимого лечения препаратами ДН и АБ сахароснижающая терапия не менялась.

Заключение

Таким образом, по клинической эффективности препараты ДН и АБ существенно не различались. Однако после лечения препаратом ДН выявлено снижение уровней ИЛ-4 и -18, а после применения АБ имело место повышение содержания IgA и ИЛ-18, что отражает направленность иммунокоригирующего действия изучаемых препаратов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – Н.А. Шкурова, Н.И. Баранова. Сбор и обработка материала – Н.А. Шкурова, А.В. Федин. Статистическая обработка данных – Н.А. Шкурова, А.В. Федин. Написание текста – Н.А. Шкурова. Редактирование – Н.И. Баранова.


Литература


1. Махмудии А. Совершенствование информационного обеспечения в оказании поликлинической помощи населению Москвы с заболеваниями лор-органов. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 09.07.2013.


2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. (7-й вып.). Сахарный диабет. 2015;18(1S):1–112.


3. Casqueiro J., Casqueiro J., Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Ind J Endocrinol Metab. 2012;16:27–37. Doi: 10.4103/2230-8210.94253.


4. Гуров А.В., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. Алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом. Вестник оториноларингологии. 2015;80(2):31–5.


5. Шкурова Н.А., Баранова Н.И. Иммунологические аспекты патогенеза риносинуситов и средних отитов у больных на фоне сахарного диабета 2 типа. Российский иммунологический журнал. 2014;8(17);3:641–44.


6. Вторичные иммунодефицитные состояния – междисциплинарная проблема. Дискуссия продолжается. Медицинский форум. Эффективная фармакотерапия. 2016;1:78–90.


7. Алибаева Г.Ф., Моругова Т.В., Насыртдинова А.Д.и др. Влияние Полиоксидония на уровень провоспалительных цитокинов и функциональную активность нейтрофилов у больных сахарным диабетом 2 типа с инфекцией мочевых путей. Современные проблемы науки и образования. 2018;5.


8. Булгакова В.А. Эффективность молекулы азоксимера бромида в практике клинического применения для профилактики и терапии респираторных инфекций


9.Pruzinec P., Chirun N., Sveikata A. The safety profile of Polyoxidonium in daily practice: results from postauthorization safety study in Slovakia. Immunotherapy. 2018;10(2):131–37. Doi: 10.2217/imt-2017-0116.


10. Громов М.И., Пивоварова Л.П. Применение иммуномодулятора Деринат в лечении хирургических больных с тяжелым сепсисом. Фундаментальные исследования. 2012;7(2):289–95.


11. Zaccone P., Phillips J., Conget I., et al. IL-18 binding protein fusion construct delays the development of diabetes in adoptive transfer and cyclophosphamide-induced diabetes in NOD mouse. Clin Immunol. 2005;115(1):74–9. doi: 10.1016/j.clim.2004.11.007.


12. Абатуров А.Е., Волосовец А.П., Юлиш Е.И., Участие интерлекинового семейства 1 в развитии воспалительной реакции при инфекционном процессе. 3. Роль IL-1F4 (IL-18). Здоровье ребенка. 2014;4(55):135–38.


13. Зак К.П., Попова В.В. Цитокины и сахарный диабет 1-го типа у человека (обзор с включением собственных данных). Украiнский медичний часопис. 2006;1(51)-I/II:78–87. [Zak K.P., Popova V.V. Cytokines and type 1 diabetes mellitus in humans (review including own data). Ukrainskiy medichniy chasopis. 2006;1(51)–I/II:78–87.


14. Пекарева Н.А., Чупрова А.В., Шваюк А.П. и др. Сравнительный анализ баланса цитокинов в сыворотке крови и моче у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинической ремиссии. Аллергология и иммунология. 2007;8(1):132–33.


15. Пчелин И.Ю. Роль системного и локального воспаления в развитии диабетической нефропатии. Нефрология. 2011;15(4):21–6.


16. Харит С.М., Галустян А.Н. Азоксимера бромид – безопасный и эффективный препарат для лечения острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей у детей: обзор результатов двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований II и III фазы. Consilium medicum. Педиатрия. 2017:2:40–6.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Н.А. Шкурова, ассистент кафедры оториноларингологии и сурдологии-оториноларингологии, Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза, Россия; Lor-dr@mail.ru; eLibrary SPIN: 5063-0830 
Адрес: 440060, Россия, Пенза,  ул. Стасова, 8А


ORCID:
Шкурова Н.А., http://orcid.com/0000-0003-0434-1972 
Баранова Н.И., http://orcid.com/0000-0002-2991-0898 
Федин А.В., http://orcid.com/0000-0002-0765-6657 


Бионика Медиа