Введение

Риниты являются широко распространенными заболеваниями и представляют собой междисциплинарную проблему, в решении которой принимают участие врачи различных специальностей. Диагноз «ринит» рассматривается как обобщающий термин для разных форм заболевания.

Аллергический ринит (АР) и хронический риносинусит (ХРС) – многофакторные хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, имеющие высокую распространенность и большое разнообразие проявлений [1]. Известно, что помимо простого АР в практике врача достаточно часто встречаются его осложненные формы. АР и ХРС бактериальной этиологии часто могут сочетаться друг с другом, усложняя дифференциальную диагностику данных состояний. Так, по данным литературы, почти у 41% пациентов с АР имеется его сочетание с ХРС бактериальной этиологии [2]. АР, осложненный хронической инфекцией верхних дыхательных путей, характеризуется более тяжелыми клиническими проявлениями, длительным течением, устойчивостью к фармакотерапии, проведение аллерген-специфической иммунотерапии данной категории пациентов затруднены [3]. По сравнению с неосложненным АР патогенетические аспекты сочетанной формы заболевания изучены в меньшей степени. Известно, что в развитии воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки носа принимают участие продукты метаболизма арахидоновой кислоты – LT [4, 5].

Общий биологический эффект LT заключается в непосредственном участии в сложных биохимических реакциях аллергической и инфекционной воспалительной альтерации [6, 7]. Биологическая роль LT чрезвычайно многообразна, и хорошо известно, что они являются ведущим медиатором поздней фазы аллергического воспаления, которая определяет основные симптомы ринита. LT представляют собой группу производных 5-липоксигеназного метаболизма арахидоновой кислоты. В зависимости от химической структуры и биологической активности LT подразделяются на двакласса: цистеиниловые LT (C4, D4, E4) и дигидрокси-LT (В4) [8]. Способность продуцировать высокие концентрации LT из производных арахидоновой кислоты присуща главным образом различным типам лейкоцитов [8, 9]. Клетки синтезируют LT C4, D4, E4 и LT В4 в различных соотношениях. Эозинофилы, базофилы, тучные клетки синтезируют преимущественно LT С4, в то время как нейтрофилы – LT В4 [10]. Высвобождающиеся LT оказывают различные патофизиологические эффекты и играют важную роль в развитии воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки носа. Так, например, LT С4 и LT D4 вызывают спазм гладких мышц, повышают сосудистую проницаемость, резко усиливают выделение слизи и участвуют в формировании эозинофильного воспаления [11, 12]. LT В4 оказывает выраженное хемотаксическое действие, преимущественно на полиморфноядерные лейкоциты и эозинофилы. Считается, что, являясь мощным медиатором и хематтрактантом для полиморфноядерных лейкоцитов, особенно нейтрофилов, ЛТ В4 играет важную роль в развитии гнойного воспаления [9, 13–16]. Нейтрофильная инфильтрация в очаге воспаления в дальнейшем ведет к отеку и гиперальгезии [8]. Продукция провоспалительных медиаторов, в частности LT, привлечение иммуноцитов в очаг обусловливают проявление всех признаков воспаления слизистой оболочки носа [17]. Имеет значение и взаимодействие LT В4 с иммунокомпетентными клетками. Например, этот ЛТ регулирует механизм выработки интерферона, стимулируя как Т-хелперы (CD4+), так и Т-супрессоры (CD8+) [6]. Есть данные о стимуляции LT В4 продукции провоспалительных интерлейкинов 1 и 2 [9].

Таким образом, при АР и АР в сочетании с ХРС бактериальной этиологии (ХРСБЭ), которые отличаются клиническими проявлениями, характером воспаления, различным ответом на проводимую терапию, теоретически можно предположить различный вклад LT C4, D4, E4 и LT В4 в патогенез заболеваний. На данный момент мало изучен вопрос, какие LT имеют наибольшую патогенетическую значимость при сочетанной форме ринита (АР с ХРСБЭ), поэтому интерес к оценке LT при этом состоянии сохраняется.

В связи с этим, рассматривая патогенез различных форм ринита, несомненный интерес представляет сравнительная оценка роли лейкотриенов LT C4, D4, E4 и LT В4 в развитии воспаления при АР и АР с ХРСБЭ. Проведение сравнительного анализа уровней LT при данных формах ринитов внесет существенный вклад в понимание ряда патогенетических аспектов формирования воспалительной реакции и позволит совершенствовать дифференцированные подходы к диагностике и лечению АР.

Цель исследования

Сравнительная оценка уровней суммарных LT С4, D4, Е4 и LT В4 при АР и АР с ХРСБЭ.

Методы

Обследованы 83 больных с изучаемыми формами ринита в возрасте от 18 до 55 лет, в т.ч. пациентов с АР – 40 человек, с АР и ХРСБЭ – 43 человека. В качестве группы сравнения обследованы 27 практически здоровых испытуемых, сопоставимых по возрасту и полу с изучаемыми группами. Исследования проведены на кафедре аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и клинических базах кафедры аллергологии и иммунологии: ГБУЗ «Клиническая больница № 4», г. Пенза, иммуно-биохимическая лаборатория ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом».

Диагнозы АР и АР с ХРСБЭ устанавливались в соответствии с критериями клинических рекомендаций по АР и Европейского согласительного документа по риносинуситу и назальным полипам [18, 19]. Для верификации диагноза всем больным проводились полное клиническое, инструментальное и аллерго-иммунологическое обследования.

Критерии включения в исследование: больные с диагнозами АР и АР с ХРСБЭ со среднетяжелым течением вне обострения, возраст от 18 до 55 лет, информированное согласие пациентов на участие в исследование.

Критерии исключения: легкая и тяжелая степени тяжести АР и АР с ХРСБЭ, обострение заболевания на момент осмотра, тяжелая декомпенсированная соматическая патология, беременность и период лактации, нежелание участвовать в исследовании.

Определение уровней суммарных LT C4, D4, E4 и LT В4 у больных с данными формами заболеваний и у здоровых испытуемых проводилось в плазме крови методом иммуноферментного анализа реактивами фирмы «Neogencorporation» (США). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов непараметрического анализа посредством программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, USA). Совокупности количественных показателей описывались при помощи значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей. При сравнении двух выборочных средних показателей в группах использовались критерии Манна–Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05. С целью определения пороговых значений уровня изучаемых показателей был проведен RОС-анализ.

Результаты

При сравнительном анализе полученных данных выявлено достоверное увеличение уровня LT C4, D4, E4 у больных АР и LT C4, D4, E4 и LT В4 у больных АР с ХРСБЭ по сравнению со здоровыми лицами. Наибольшее значение суммарных LT C4, D4, E4 наблюдалось в группе больных АР по сравнению с контрольной группой (3,60±0,18 против 0,64±0,12 нг/мл; р<0,05). У пациентов с АР и ХРСБЭ уровень суммарных LTC4D4E4 был также повышен по сравнению с контрольной группой и составил 3,25±0,16 нг/мл (р<0,05). Однако различий в уровне суммарных LT C4, D4, E4 у пациентов с АР и АР с ХРСБЭ не было выявлено различий (р>0,05; см. таблицу). Согласно нашим данным, уровень LT С4, D4, Е4 в группе АР был в 5,6, а в группе АР с ХРСБЭ – в 5,1 раза выше, чем в контрольной группе. Подчеркивая роль суммарных LT C4, D4, E4 в патогенезе воспалительной реакции у пациентов с АР и АР с ХРСБЭ, можно констатировать, что аллергический механизм, опосредованный данными медиаторами, имеет определяющее и ведущее значение при обеих формах ринита.

При анализе уровня LT В4 в изучаемых группах было установлено, что данный показатель значительно выше у больных АР с ХРСБЭ по сравнению с АР и контрольной группой (р<0,05). По нашим данным, средний уровень LT В4 в группе больных АР с ХРСБЭ составил 14,43±0,57 нг/мл, а у здоровых лиц – 1,52±0,21 нг/мл (р<0,05). В группе больных АР уровень LT В4 практически не был повышен по сравнению с группой здоровых испытуемых и составил 1,89±0,19 нг/мл (р>0,05; см. таблицу). Уровень LT В4 при АР с ХРСБЭ был в 9,5 раз выше, чем в контрольной группе. Полученные данные подтверждают определяющую роль LT В4 в патогенезе воспаления при с АР с ХРСБЭ. Проведенное сравнение по данному показателю позволяет констатировать, что только лишь при АР с ХРСБЭ в механизм воспалительной реакции включается этот медиатор, обусловливающий гнойно-воспалительный компонент патологического процесса.

Таким образом, продукция суммарных LT C4, D4, E4 увеличивалась как при АР, так и при АР с ХРСБЭ по сравнению со здоровыми, в то время как продукция LTВ4 возрастала только при АР с ХРСБЭ.

В настоящее время существует настоятельная необходимость в применении методологических подходов, позволяющих количественно оценивать чувствительность и специфичность тестов для диагностики заболевания. В связи с этим нами был проведен ROC-анализ уровней LT C4, D4, E4 и LT В4 с целью определения их пороговых значений при разных формах ринита.

ROC-анализ позволил определить пороговые значения LT С4, D4, Е4, выше которых располагаются показатели, характерные для больных АР, а также пациентов с АР и ХРСБЭ по сравнению со здоровыми лицами, а также пороговые значения LT В4, выше которых будут располагаться показатели, характерные для пациентов с АР и ХРСБЭ по сравнению с показателями при АР, а также у здоровых лиц.

Для определения пороговых значений проверяются условия максимальных чувствительности и специфичности теста, а также баланса чувствительности и специфичности. Затем для анализируемых параметров выбирается значение с максимальным уровнем чувствительности и/или специфичности.

Проведенный RОС-анализ позволил выявить следующие пороговые значения исследованных LT:

1. LT C4, D4, E4:

• 1,53 нг/мл между больными АР и здоровыми лицами (чувствительность теста – 95,0%, специфичность теста – 96,3%);
• 1,47 нг/мл между больными АР с ХРСБЭ и здоровыми лицами (чувствительность теста – 95,3%, специфичность теста – 96,3%).

2. LT B4:

• 6,24 нг/мл между больными АР и больными АР с ХРСБЭ (чувствительность теста – 95,3%, специфичность теста – 100,0%);
• 5,74 нг/мл между больными АР с ХРСБЭ и здоровыми лицами (чувствительность теста – 97,7%, специ-фичность теста – 100,0%).

Определение уровней LT C4, D4, E4 и LT В4 является безопасным и надежным способом выявления механизма воспаления в патогенезе ринитов. Определение их уровня может быть использовано с целью дифференциального диагноза, а также при выборе метода лечения и как критерий его эффективности.

Обсуждение

Ключевую роль в патогенезе воспаления при АР и АР с ХРСБЭ играют суммарные LTC4D4E4, которые являются мощным воспалительными медиатором. Полученные нами данные подтверждают ведущую роль цистениловых LT C4, D4, E4 в механизме аллергического воспаления, которое лежит в основе патогенеза как АР, так и АР с ХРСБЭ. При данных формах ринита изменяется метаболизм арахидоновой кислоты, образуются ее метаболиты, ответственные за основные симптомы этих заболеваний. Полученные результаты согласуются с литературными данными [20, 21]. Именно LT C4, D4, E4 вызывают классические симптомы ринита (отек, гиперсекреция слизи, заложенность носа). Выявлено, что в развитии АР с ХРСБЭ также участвует LT В4, что говорит о сочетанном патогенетическом механизме – аллергическом и инфекционном. В патогенезе АР с ХРСБЭ немаловажную роль играет инфекция, выступающая в роли суперантигена, который приводит к развитию и поддержанию инфекционной и аллергической реакции [23]. Наше исследование показало значимую роль в развитии АР с ХРСБЭ как суммарных LT C4, D4, E4, так и LT В4, в отличие от АР, при котором значение имеет лишь повышение цистеиниловых LT. Сочетание двух механизмов, аллергического и инфекционного, генерацию и поддержание которых обусловливает выброс ряда метаболитов арахидоновой кислоты, возможно, способствует формированию тяжелого течения АР с ХРСБЭ. В ответ на бактериальные патогены усиливается выработка LT B4, который, являясь мощным хемоаттрактантом и активатором нейтрофилов, способствует поддержанию гнойно-воспалительного процесса в слизистой оболочке носа [14, 22]. Повышенный уровень LT В4 характерен только для АР с ХРСБЭ, что подтверждено нашим исследованием и согласуется с данными литературы.

Заключение

Таким образом, LT имеют важное значение в патогенезе развития воспалительной реакции при АР и АР с ХРСБЭ. В основе АР с ХРСБЭ определяющую роль играет LT В4, который непосредственно поддерживает гнойно-воспалительный процесс в верхних дыхательных путях, а также суммарные LT C4, D4, E4, которые определяют аллергический механизм воспаления. При АР без ХРСБЭ важное значение имеют только цистеиниловые LT, а LT В4 не включается в патогенез заболевания.

Полученные данные о пороговых значениях LT при разных формах ринита могут являться дополнительным диагностическим критерием и будут способствовать разработке дифференцированного подхода к лечению АР и АР с ХРСБЭ.