Особенности течения хронических заболеваний легких у детей на современном этапе


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.10.100-105

И.В. Вязовая, С.Д. Ихсанов, И.А. Аверина

Астраханский государственный медицинский университет, кафедра факультетской педиатрии, Астрахань, Россия
Актуальность. На сегодняшний день практика клинических наблюдений свидетельствует, что за последние 10 лет хронические бронхолегочные заболевания у детей подверглись существенной трансформации. Это связано с лучшим понимаем этиопатогенетических механизмов, совершенствованием диагностических методов, трансформацией терапии больных с применением новых генно-инженерных препаратов.
Цель исследования: сравнение вариантов течения, характера функциональных изменений и особенностей микробиоты дыхательных путей у детей с различными формами хронических заболеваний легких на современном этапе.
Методы. За период проведения исследовательской работы обследованы 98 детей. Все пациенты были разделены на две основные группы. Первую составили дети с первичными хроническими заболеваниями легких (n=42): хронический (n=30) и облитерирующий бронхит (n=12). Во вторую группу вошли дети с заболеваниями легких, сформировавшимися либо на фоне пороков развития (n=10), либо вследствие генетической мутации: муковисцидоз (n=34), иммунодефициты (n=12).
Результаты. Согласно полученным данным, у пациентов второй группы обострения диагностировались достоверно реже, чем в первой. Согласно статистическому анализу, у детей обеих подгрупп преобладали обострения средней тяжести. Основной характеристикой тяжести обострений служит дыхательная недостаточность. У пациентов с менделирующими заболеваниями достоверно чаще встречались реактивные изменения поджелудочной железы и печени, в то время как при первичных хронических заболеваниях легких достоверно чаще встречались поражения центральной нервной системы. Анализ характера микробиоты и частоты встречаемости хронического высева грамотрицательной микрофлоры выявил лидерство пациентов второй группы.
Заключение. Таким образом, на современном этапе, несмотря на то что у пациентов с хроническим бронхолегочным процессом, обусловленным генетическими мутациями или пороками развития, наблюдается более агрессивный характер микрофлоры дыхательных путей и большее снижение функциональных показателей, кратность и тяжесть обострений уступают таковым у пациентов с первичными хроническими заболеваниями легких.
Ключевые слова: хронические заболевания легких, хронический бронхит, муковисцидоз, иммунодефициты, коморбидные состояния, дети

Введение

На сегодняшний день практика клинических наблюдений свидетельствует, что за последние 10 лет хронические бронхолегочные заболевания (БЛЗ) у детей подверглись существенной трансформации. Это связано с лучшим понимаем этиопатогенетических механизмов, совершенствованием диагностических методов, трансформацией терапии больных с применением новых генно-инженерных препаратов [1–4].

Благодаря новым знаниям обширная группа ранее не дифференцируемых хронических неспецифических заболеваний легких распалась на множество ранее не известных врачам патологий, включая редкие (орфанные) заболевания. В связи с изменением этиологических факторов и терапевтических подходов из клинического наблюдения практически выпали гнойные формы хронических БЛЗ, не стало амилоидоза, исключительно редко встречаются мешотчатые бронхоэктазы неясной этиологии, да и сама бронхоэктатическая болезнь у детей стала значительно более редкой. Хроническая пневмония вовсе «исчезла», распавшись, по сути, на хронический бронхит и бронхоэктатическую болезнь [2, 4].

Течение хронических БЛЗ за счет современных методов терапии также претерпело значительные изменения. Эволюционирует и характер микробиоты с вариантами резистентности, и фенотип заболевания, характеризующийся частотой и кратностью обострений, а также полиморфизмом сопутствующих заболеваний [1, 2].

Цель исследования: сравнение вариантов течения, характера функциональных изменений и особенностей микробиоты дыхательных путей у детей с различными формами хронических БЛЗ на современном этапе.

Методы

В ходе исследовательской работы обследованы 98 детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, проходивших лечение в пульмонологическом отделении ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» (Астрахань) за период с 2016 по 2019 г.

Все пациенты были подразделены на две основные группы. Первую составили дети в возрасте от 2 до 17 лет 11 месяцев 29 дней (7,67±0,54 года) с первичными хроническими заболеваниями легких (n=42). Группа была представлена такими нозологическими формами, как хронический бронхит (n=30; средний возраст – 8,0±0,67 года) и облитерирующий бронхит (облитерирующий бронхиолит; n=12; средний возраст– 6,83±0,84 года).

Во вторую группу вошли пациенты в возрасте от 1 месяца до 17 лет 11 месяцев 29 дней (8,77±0,75 года) с заболеваниями легких, сформировавшимися либо на фоне пороков развития (n=10; средний возраст – 6,60±1,27 года), либо вследствие генетической мутации (муковисцидоз [n=34; средний возраст – 9,0±1,09 года], первичные иммунодефициты [n=12; средний возраст – 10,67±1,05 года]). В группе пациентов с первичными хроническими заболеваниями легких наблюдались 24 (57,1%) мальчика и 18 (42,9%) девочек; в группе пациентов с вторичными хроническими заболеваниями легких мальчиков и девочек было обследовано равное количество – по 28.

Диагнозы, согласно нозологическим формам, верифицировались на основании данных комплексного обследования с учетом клинических и анамнестических данных, а также стандартизированного обследования (лабораторного и инструментального), согласно классификации клинических форм БЛЗ у детей.

Статистическая обработка данных была проведена методами вариационной статистики. Для оценки значимости различий между фактическим количеством исходов, выявленным в результате исследования, и теоретическим количеством, которое можно было ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы, нами использовался непараметрический метод статистики – критерий χ2 Пирсона. В том случае если при анализе четырехпольных таблиц хотя бы в одной ячейке число ожидаемого явления у нас было меньше 10, то нами рассчитывался критерий χ2 с поправкой Йейтса.

Результаты

Основной фенотипической характеристикой хронических БЛЗ служат кратность и тяжесть обострений, а также степень дыхательной недостаточности, в основе которой лежит нарушение газообмена в легких. Согласно полученным результатам, у пациентов второй группы обострения диагностировались достоверно реже, чем первой (табл. 1). По всей видимости, это может быть обусловлено наличием постоянной базисной противовоспалительной терапии больных муковисцидозом и первичными иммунодефицитами, что обеспечивает повышение контроля над заболеванием, более длительную ремиссию и приводит к снижению кратности обострений. У пациентов с первичными хроническими заболеваниями легких госпитализации регистрировались достоверно чаще, а именно ≥3–4 раз в год. Высокая кратность обострений связана, с одной стороны, с отсутствием постоянной медикаментозной терапии, с другой – с высоким уровнем социализации пациентов, что повышает риск инфицирования вирусными и бактериальными агентами – основными триггерами обострения хронического бронхолегочного процесса.

102-1.jpg (76 KB)

Согласно результатам статистического анализа, у пациентов первой и второй групп преобладали обострения средней тяжести (76,2 и 71,4% соответственно; табл. 2). При разделении по нозологическим формам отмечено, что при хроническом бронхите, муковисцидозе, пороках развития и облитерирующем бронхиолите тяжесть обострений в большинстве случаев также была расценена как среднетяжелая.

В то же время при первичных иммунодефицитных состояниях достоверно чаще диагностировались тяжелые обострения, что связано с неконтролируемым воспалительным процессом, обусловленным основным генетическим дефектом.

102-2.jpg (153 KB)

Основной характеристикой тяжести обострений является дыхательная недостаточность. Согласно статистическим данным, между группами обнаружены достоверные различия (χ2=17,884; p<0,001, df=2). А именно: при первичных хронических БЛЗ достоверно чаще встречается острая дыхательная недостаточность 2–3-й степеней, в то время как у пациентов 2-й подгруппы статистически значимо преобладает 0–1-я степени.

Хронические заболевания легких, сопровождающиеся наличием гипоксического состояния, могут быть ассоциированы с рядом коморбидных состояний, имеющих единые патогенетические механизмы или изолированных от основного заболевания. При статистическом анализе выявлены достоверно значимые различия между группами (табл. 3).

У детей с менделирующими заболеваниями достоверно чаще встречались реактивные изменения поджелудочной железы и печени (табл. 3). Поражения печени были представлены в виде жирового гепатоза и цирроза. По всей видимости, доминирование поражения печени при вторичных хронических заболевания легких ассоциировано с главным генетическим дефектом, в частности, при муковисцидозе, ассоциированном с развитием холестаза, нарушением работы гепатоцитов с дальнейшей реализацией морфологических изменений в органе.

При первичных хронических БЛЗ достоверно чаще по сравнению с пациентами второй группы встречались поражения центральной нервной системы в форме детского церебрального паралича и/или эпилепсии. Подобная ассоциация связана с нарушением санационной способности бронхов у данной категории больных, что вызвано изменением рефлекторной цепи и терапией противоэпилептическими препаратами (вызывающими выраженную бронхорею), приводящими к хронизации бронхолегочного процесса.

Несмотря на то что представители грамположительной микрофлоры обнаруживались у детей обоих подгрупп, ее достоверное преобладание наблюдалось у пациентов с первичными хроническими БЛЗ (90,5 против 64,3%; табл. 4). В то же время изолированный высев грамотрицательной флоры наблюдался только у пациентов с муковисцидозом. Смешанный характер микробиоты отмечен у пациентов как с первичными, так и со вторичными хроническими БЛЗ, однако больные второй в этом отношении лидировали (21,4 против 9,5%).

103-1.jpg (119 KB)

Микробиологический пейзаж у обследованных детей отличался разнообразием флоры, что обусловливало специфичность воспалительного процесса, особенности течения основного заболевания, а также определяло тактику терапии. Среди всего многообразия патогенных микроорганизмов нами оценивалась частота встречаемости стрептококковой, стафилококковой, синегнойной, сепационной и грибковой инфекций. Было показано значимое преобладание стафилококковой инфекции у пациентов с первичными хроническими БЛЗ и грибковой инфекции у детей с вторичными БЛЗ. Обнаружение при микробиологическом обследовании грибов рода Candida у больных муковисцидозом и первичным иммунодефицитом объясняется особенностями терапии, а именно длительным использованием ингаляционных антибиотиков.

В зависимости от длительности обнаружения инфекционного агента в дыхательных путях различают персистирующую инфекцию и хронический высев (табл. 5).

103-2.jpg (78 KB)

Во второй группе в микробиоте дыхательных путей достоверно чаще встречался хронический высев возбудителя. Среди детей с первичными БЛЗ хроническое носительство наблюдалось лишь у 38,1% пациентов.

Согласно рекомендациям по оказанию медицинской помощи пациентам с заболеваниями легких от 2011 г., определение функциональных показателей по данным спирометрии служит «золотым» стандартом, отражающим функцию легких. С учетом возрастного состава обследуемой когорты исследование проводилось двумя методами: у детей младшего возраста (до 5 лет) с помощью бронхофонограммы; старше 5 лет, когда становится возможным проведение адекватных дыхательных паттернов, с помощью спирометрии. В зависимости от полученных данных результаты интерпретировались как рестриктивные, обструктивные или смешанные.

При проведении бронхофонограммы наблюдались изменения проходимости как изолированно нижних дыхательных путей, так и в виде смешанных нарушений на уровне средних и нижних отделов (табл. 6).

104-1.jpg (97 KB)

Согласно полученным данным, у детей обоих групп превалировали тотальные изменения бронхиального дерева, причем при менделирующих заболеваниях количество таких пациентов было большим: 100,0 против 55,6% в первой группе.

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирографии доминировали изменения обструктивно-рестриктивного характера.

Согласно классификации, мы провели ранжирование изменений скоростных показателей ФВД по данным спирограммы на легкие (до 80% от нормы), умеренные (60–80% от нормы) и тяжелые (ниже 60% нормы). У детей первой группы превалировали изменения легкой и средней степеней, в то время как у пациентов второй подгруппы (с наследственными заболеваниями) в большинстве случаев регистрировались низкие скоростные значения (табл. 7).

Обсуждение

Основной фенотипической характеристикой хронических БЛЗ служат кратность и тяжесть обострений, а также степень дыхательной недостаточности, в основе которой лежит нарушение газообмена в легких. Комплексный анализ, проведенный в результате исследования свидетельствует, что дети с меделирующими заболеваниями по кратности обострений уступали пациентам с хроническим бронхитом и облитерирующим бронхиолитом. По всей видимости, это может быть обусловлено внедрением в протоколы лечения постоянной базисной противовоспалительной терапии, включающей прием генно- инженерных муколитических препаратов (дорназа – альфа), ингаляционных и системных антибиотиков, человеческих иммуноглобулинов, что обеспечивает повышение контроля над заболеваниями и продлевает период ремиссии. В тоже время, родители детей с муковисцидозом в подавляющем большинстве случаев были привержены вакцинации как против гриппа, так и согласно национальному календарю прививок, что так же благоприятно сказывалось на снижении кратности обострений. Отмечено, что родители пациентов из 2 группы крайне настороженно относились к первым симптомам обострения у своих детей и всегда своевременно обращались за медицинской помощью, что способствовало уменьшению числа тяжелых воспалительных процессов.

Высокая частота обострений у пациентов с первичными хроническими заболеваниями легких связана, с одной стороны, с отсутствием постоянной медикаментозной терапии, с другой – с высоким уровнем социализации пациентов, что повышает риск инфицирования вирусными и бактериальными агентами – основными триггерами обострения. По совокупности клинико-лабораторных показателей у больных как в первой, так и во второй группе, тяжесть обострения оценивалась, как среднетяжелая. Исключение составили больные с ПИД, что обусловлено неконтролируемым воспалительным процессом, ассоциированным с основными генетическими дефектами.

Хронические заболевания легких, сопровождающиеся наличием гипоксического состояния и могут быть ассоциированы с рядом коморбидных патологий, имеющих либо единые патогенетические механизмы, либо быть изолированными от основного заболевания. У детей с менделирующими заболеваниями достоверно чаще встречались реактивные изменения поджелудочной железы и печени. Поражения печени были представлены в виде жирового гепатоза и цирроза. По всей видимости, доминирование поражения печени при вторичных хронических заболевания легких ассоциировано с главным генетическим дефектом, в частности, при муковисцидозе, который ассоциирован с развитием холестаза, нарушением работы гепатоцитов с дальнейшей реализацией морфологических изменений в органе.

В ходе работы было выявлено, что при первичных хронических БЛЗ достоверно чаще встречались поражения центральной нервной системы в форме детского церебрального паралича и/или эпилепсии. Установлено, что стойкость и выраженность респираторных симптомов в данной группе поддерживаются наличием микроаспирации, гастро-эзофагальным рефлюксом, рвотой, нарушением глотательных механизмов, неэффективностью кашлевого рефлекса, и как следствие, изменением санационной способности бронхов, приводящие к хронизации бронхолегочного процесса.

Доказана роль микробиоты дыхательных путей на характер воспаления при ХНЗЛ. Микробиологический пейзаж у обследованных детей отличался разнообразием флоры, что обусловливало специфичность воспалительного процесса, особенности течения основного заболевания, а также определяло тактику терапии. Среди всего многообразия патогенных микроорганизмов нами оценивалась частота встречаемости стрептококковой, стафилококковой, синегнойной, сепационной и грибковой инфекций. Было показано значимое преобладание стафилококковой инфекции у пациентов с первичными хроническими БЛЗ и грибковой инфекции у детей с вторичными БЛЗ. Обнаружение при микробиологическом обследовании грибов рода Candida у больных муковисцидозом и первичным иммунодефицитом объясняется особенностями терапии, а именно длительным использованием ингаляционных антибиотиков.

Заключение

Таким образом, согласно полученным результатам, на современном этапе, несмотря на то что, хотя у педиатрических пациентов с хроническим бронхолегочным процессом, обусловленным генетическими мутациями или пороками развития, наблюдается более агрессивный характер микрофлоры дыхательных путей и большее снижение функциональных показателей, кратность и тяжесть обострений у них ниже, чем у детей с хроническими БЛЗ, сформировавшимися на первоначально интактных легких. Это связано с постоянной противовоспалительной антибактериальной терапией (основой базисного лечения данной категории больных), низкой социализацией и высокой настороженностью родителей по отношению к первым симптомам обострения и их своевременным обращением за медицинской помощью.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования – И.В. Вязовая, С.Д. Ихсанов.

Сбор и обработка материала – И.А. Аверина.

Статистическая обработка данных – С.Д. Ихсанов.

Написание текста – И.В. Вязовая.

Редактирование – И.В. Вязовая, С.Д. Ихсанов.


Литература


1. Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н., Соколова Л.В. и др. Редкие заболевания легких у детей – актуальная проблема современной пульмонологии. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012;4(1):44–9.


2. Хан М.А., Мизерницкий Ю.Л., Лян Н.А. Принципы и современные технологии реабилитации в пульмонологии детского возраста. Детская и подростковая реабилитация. 2012;2:(19):53–62


3. Мизерницкий Ю.Л. Плюсы и минусы комбинированной муколитической терапии у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019;64(6):114–18.


4. Селиверстрова Е.Н, Башкина О.А., Стройкова Т.Р. и др. Ассоциация гена СС16 с факторами риска формирования бронхообструктивного синдрома у детей. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2018;22(2):183–90.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: И.В. Вязовая, к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии, Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия; e-mail: gazken@rambler.ru
Адрес: 414000, Россия, Астрахань, ул. Бакинская, 121


ORСID:
Вязовая И.В., ORСID: http://orсid.org/0000-0003-1414-406 
Ихсанов С.Д., ORСID: http://orсid.org/0000-0001-5455-5798 
Аверина И.А., ORСID: http://orсid.org/0000-0002-8713-5017 


Бионика Медиа