Введение (литературный обзор)

Акне – одно из самых частых дерматологических заболеваний в мире. По распространенности оно входит в первую десятку наряду с такими заболеваниями, как атопический и себорейный дерматит, псориаз и розацеа.

Приблизительно 9,4% всего населения мира страдают акне разной степени выраженности. Международные исследования по заболеваемости acne vulgaris среди подростков и детей выявили различия в его распространенности в разных странах мира. Так, в Нигерии при клиническом обследовании подростков в возрасте 17 лет у 97% из них было диагностировано acne vulgaris. В европейских странах среди подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет этот показатель варьировался от 43% в Польше до 73,5 % в Чешской и Словацкой республиках. По данным 6 перекрестных исследований, на Ближнем Востоке (в Саудовской Аравии, Пакистане и Иране) показатель распространенности acne vulgaris среди всех детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет колебался от 13 до 93,2%. На основании полученных данных можно сделать вывод об отсутствии зависимости распространенности заболеваемости acne vulgaris от географического месторасположения [1].

В 2012 г. проведено популяционное исследование, выявившее связь индекса массы тела (ИМТ) и acne vulgaris среди подростков. В Университете Кувейта проанализировали корреляционную зависимость метаболического синдрома разной степени выраженности и acne vulgaris у детей в возрасте от 10 до 16 лет. Исследование выполнено путем случайной выборки с изучением данных, полученных от родителей, а именно анализа анкет, в которых учитывались следующие параметры: уровень образования родителей, доход на каждого члена семьи, условия проживания и другие социально-демографические характеристики. Кроме того, были проанализированы данные, полученные путем очного анкетирования непосредственно подростков (вопросы о физической активности, курении и других факторах образа жизни), анализировались лабораторные показатели: уровни гемоглобина и ферритина, паратиреоидного гормона, 25-гидрокси витамина D, общего белка, альбумина, витамина В12 [2].

Для диагностики ИМТ проведено измерение роста и веса подростков (вес измерялся с точностью до 0,1 кг, рост с точностью до 0,1 см). При этом тяжесть течения акне оценивалась как клиницистами (врачами-дерматовенерологами) по тяжести процесса и распространенности акне по телу (лоб, каждая щека, нос, подбородок, грудь и верхняя часть спины), так и непосредственно пациентами. Уровень поражения в каждой из зон оценивался следующим образом: 1 – комедоны, 2 – папулы, 3 – пустулы и 4 – узлы. При этом данные, полученные при самоанализе пациентов и осмотре дерматовенерологом, разнились, поскольку многие подростки не придавали акне особого значения и считали это нормальным явлением, если угревая болезнь протекала у них в легкой форме [2].

В исследовании принимали участие 714 подростков (351 мальчик и 363 девочки), средний возраст которых составил 12,28 года. При клиническом обследовании распространенность acne vulgaris среди пациентов была выше по сравнению с самооценкой, при этом были выявлены 479 детей (210 мальчиков и 269 девочек) с явлениями акне (67,1% от общего числа пациентов). Было установлено, что избыточный вес играет важную роль в развитии акне. Среди исследуемых подростков ожирение 1-й, 2 и 3-й степеней по ИМТ было диагностировано у 280 человек с акне, в то время как нормальный вес имелся только у 194 пациентов (подростков с дефицитом массы тела было 5 человек). Таким образом, подростки с избыточным весом были более склонны к проявлениям акне.

Аналогичное исследование проведено в Норвегии с участием 3584 подростков. При обследовании у многих пациентов был выявлен избыточный вес, в т.ч. у 9,5% девочек и 15,4% мальчиков, при этом наличии ожирения эти показатели составляли 18,5 и 13,6% соответственно. Исследование показало, что избыточный вес и его связь с acne vulgaris у девочек в возрасте 18 и 19 лет оказались выше, чем у мальчиков. Наиболее вероятна обусловленность данного обстоятельства наличием синдрома поликистозных яичников в анамнезе у некоторых девочек [3].

Цель исследования: изучение эффективности различных схем применения изотретиноина подростками с acne vulgaris и избыточной массой тела.

Методы

В исследовании приняли участие 20 пациентов с различными степенями тяжести акне в возрасте от 12 до 18 лет и избыточной массой тела, в т.ч. 12 девочек и 8 мальчиков. Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести акне представлено на рис. 1.

В анамнезе большинство (80%) пациентов прошли курсы применения системных антибиотиков, топической терапии либо с временным, либо с недостаточным эффектом.

В зависимости от схемы назначения изотретиноина пациенты были распределены на 2 группы:

• 1-ю группу (n=10) составили пациенты с acne vulgaris средней и тяжелой степеней тяжести и избыточной массой тела. Больные получали курс лечения с постепенным снижением дозы: начальная суточная доза изотретиноина составила 20–40 мг, по достижении стабилизации процесса (отсутствие свежих воспалительных высыпаний на протяжении 1 месяца) проведено снижение дозы до 10–20 мг в течение 4–6 месяцев с последующей отменой препарата. Курсовая доза изотретиноина составила 120 мг/кг, средняя длительность курса – 10–12 месяцев.
• 2-ю группу (n=10) составили пациенты с acne vulgaris средней и тяжелой степенями тяжести и избыточной массой тела, получивщих курс изотретиноина без снижения дозировки: суточная доза изотретиноина составила 20–40 мг (курсовая доза около 120 мг/кг). Длительность курса – 8–10 месяцев.

Все пациенты использовали базовую терапию (специализированную косметику), включившую средства очищения кожи и увлажнения.

Оценка эффективности терапии включила подсчет индекса ДИШС (дерматологический индекс шкалы симптомов), в т.ч. оценку по 3-балльной системе ретенционных элементов (открытые и закрытые комедоны), воспалительных элементов (папулы, пустулы, узлы, кисты), рубцов постакне. Суммарный индекс при максимальном значении составил 15 баллов.

Мониторинг безопасности включил биохимический анализ крови (до терапии, через 2, 6 месяцев от начала терапии): АсТ, АлТ, щелочная фосфатаза, холестериновый профиль, триглицериды. Также проводился тест на беременность у девушек детородного возраста (длительность контрацептивного периода после лечения составила месяц). Оценивались нежелательные явления (ксероз, хейлит, сухость слизистых оболочек, ретиноидный дерматит, коньюктивит, жалобы со стороны костно-мышечной системы).

Результаты исследования

После курса терапии в 1-й группе у всех пациентов имела место положительная динамика в соответствии с таковой индекса ДИШС (рис. 2). Высокая эффективность лечения наблюдалась вне зависимости от клинической формы заболевания и исходной степени тяжести, что позволяет рекомендовать данную методику пациентам со среднетяжелыми и тяжелыми акне, в т.ч. конглобатными.

Во второй группе динамика была сопоставимой с 1-й, однако в отношении узлов, кист и конглобатов значимая эффективность возникла в более поздние сроки (рис. 3). Таким образом, фиксированная доза (20–40 мг) на протяжении всего курса терапии более показана пациентам со среднетяжелыми и тяжелыми папуло-пустулезными акне, пациентам с тяжелыми узловатыми и конглобатными акне в большей степени может быть рекомендован курс с инициирующей дозой 20–40 мг и последующим снижением разовой дозы. Динамика суммарного индекса ДИШС была сопоставимой во всех группах наблюдения (рис. 4).

В 1-й группе индекс снизился с 11,8±0,5 (p<0,001) до 1,1±0,3 (p<0,01), во 2-й – с 10,5±0,7 (p<0,001) до 1,4±0,4 балла (p<0,05). Редукция в 1-й группе составила 90,6%, во 2-й – 86,7%.

Мониторинг безопасности показал, что уровни АсТ, АлТ, щелочной фосфатазы и триглицеридов у части (18%) пациентов через 2 и 6 месяцев имели тенденцию к увеличению, но не их возрастание не превышало 10% от исходных значений. Данная отрицательная динамика не требовала отмены препарата.

Среди нежелательных явлений можно отметить ксероз (90%), хейлит (60%), сухость слизистых оболочек (30%), ретиноидный дерматит (18%), выраженные преимущественно в первые 1–2 месяца приема изотретиноина, в дальнейшем имели тенденцию к уменьшению.

Заключение

Таким образом, на основании результатов проведенного исследования можно сделать следующий вывод: при узловатых акне тяжелой степени тяжести, конглобатных и тяжелых папуло-пустулезных акне подросткам с избыточной массой тела наиболее показан курс изотретиноина в дозе 20–40 мг до достижения стабилизации процесса с последующим снижением дозы до 10–20 мг. При папуло-пустулезной форме акне среднетяжелого течения возможно проведение курса изотретиноина без снижения дозировки. Побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают достаточно часто, но имеют преходящий характер, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата.