Актуальность

В последние годы болезни органов пищеварения занимают ведущее место в структуре патологии детского возраста, увеличилось число лиц с патологией желчного пузыря, желчевыводящей системы, поджелудочной железы [1, 2]. Данная тенденция во многом зависит от сохранения значительного уровня распространения в ряде регионов Российской Федерации гельминтоза гепатобилиарной системы, вызываемого трематодами Opisthorchis felineus [3]. Так, в соответствии с результатами ранее проведенных исследований распространенность инвазии варьируется от 10,5 до 57,1% в зависимости от географического региона [4]. Проблема инвазии O. felineus в педиатрии также связана с влиянием на состояние здоровья детей, в т.ч. на частоту и прогрессирование хронических болезней, таких как бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит [4, 5].

Развиваясь в детском возрасте у населения эндемичных регионов, описторхозная инвазия при длительном многолетнем течении может приводить к развитию тяжелой гепатобилиарной патологии, включая хирургические осложнения [6–10].

Решение проблемы контроля инвазии, вызываемой O. felineus, распространенной в ряде российских регионов, возможно только при условии разработки и внедрения комплексных подходов, включающих эпидемиологические, социологические аспекты [11]. В мире накоплены данные об эффективности использования социальных образовательных программ, ориентированных на повышение компетентности населения регионов, эндемичных по гельминтозам [12, 13]. Таким образом, актуализация вопросов эпидемиологии описторхоза для последующей разработки программ контроля заболевания считается приоритетной задачей для педиатрии.

Цель исследования

Установить в рамках эпидемиологического исследования распространенность, интенсивность, факторы риска инвазии O. felineus, а также клинические проявления болезни у детей в эндемичном регионе.

Методы

Дизайн исследования

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделено два основных этапа. Первый этап (эпидемиологический) спланирован в дизайне одномоментного исследования в рандомизированной выборке жителей Томской области. Общая численность выборки жителей подворий 9 сельских населенных пунктов составила 600 человек, в т.ч. были включены 76 детей в возрасте 7–18 лет (средний возраст – 10,8±3,0 года, соотношение девочек и мальчиков составило 1,3:1).

Второй этап (клинический) был проведен в дизайне одномоментного исследования «случай–контроль», в рамках которого были включены 100 детей. Сформирована группа пациентов, страдавших инвазией O. felineus (n=50, средний возраст – 11±3,4 года, соотношение девочек и мальчиков – 2,3:1). Контрольную группу составили дети, не имеашие инвазии O. felineus по результатам паразитологического исследования, а также не страдающие острыми и хроническими болезнями (n=50, средний возраст – 10,3±2,8 года, соотношение девочек и мальчиков – 1,4:1).

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование: дети от 7 до 18 лет, проживающие в сельских районах Томской области, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Дети старше 14 лет давали письменное согласие на участие в исследовании самостоятельно, для детей 7–13 лет согласие подписывали законные представители. Критерием исключения стало наличие клинически значимых неконтролируемых состояний или заболеваний, которые, по мнению исследователя, могут повлиять на участие пациента в исследовании и/или проведении каких-либо процедур и интерпретации результатов в рамках исследования

Условия проведения

Эпидемиологический этап выполнен в сельских районах Томской области. В клинический этап исследования включены дети, проходившие лечение на базе ОГБУЗ «Областная детская больница», Томск. Исследование проведено в период с июля 2016 по апрель 2017 г.

Описание медицинского вмешательства

Процедуры исследования включили интервьюирование по клиническому вопроснику, содержавшему разделы о демографических, социокультурных, медицинских данных, физикальное обследование, двукратную микроскопию образцов стула с использованием концентраторов «Parasep» (Diasys Ltd., Великобритания), биохимический анализ крови (Diasys Ltd, GmbH), ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы с помощью с помощью прибора портативного ультразвукового диагностического М7 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics, Co, Ltd.; регистрационное удостоверение № ФСЗ 2010/07/629 от 10.08.2010).

Этическая экспертиза

Протокол эпидемиологического исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (№ 4815 от 27.06.2016).

Статистический анализ

Для формирования базы данных эпидемиологического исследования использовали программное обеспечение EpiData (Classic) Entry v3.1. Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. и программного продукта StatCalc 6.0. Для сравнения частот качественных признаков использовали χ2-критерий. Качественные признаки представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот, количественные – в виде среднее М±стандартное отклонение m, квартилей Q25 и Q75. Вероятность развития признака определяли методом отношения шансов (ОШ). Сравнение между группами проведено с помощью теста непараметрического ранга (тест Манна–Уитни). Разницу значений считали значимой при p<0,05.

Результаты

Участники исследования

Согласно результатам одномоментного эпидемиологического исследования, инвазия O. felineus установлена у 18,4% детей (26,3% в группе детей 11–18 лет по сравнению с 10,5% в группе детей 7–10 лет; р=0,076). Различий по гендерному признаку в зависимости от наличия или отсутствия инвазии O. felineus у детей не установлено. Интенсивность инвазии варьировалась в диапазоне 2–3800 яиц гельминта в грамме фекалий (среднее значение – 362,5±1004,4), превалировала низкая интенсивность инвазии (≤999 яиц в грамме стула – 92,8%).

Основные результаты исследования

Результаты эпидемиологического этапа свидетельствуют, что осведомленность детей и подростков об описторхозе составила 48,9%, при этом в группе детей в возрасте 7–10 лет данный показатель статистически значимо ниже, чем в возрасте 11–18 лет, – 14,8 и 34% соответственно (p<0,01; ОШ=4,17, 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,76–9,88).

Установлено, что только 32,9% респондентов знают о путях заражения описторхозом – при употреблении недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых. Однако среди возможных способов инвазирования респонденты также указывали неочищенную воду из водоемов (31,6%), «через грязные руки» (27,6%), контакт с больными людьми (29%) и инфицированными животными (38,2%). Только 26,3% опрошенных осведомлены, что основным способом профилактики описторхоза является исключение из пищи речной рыбы семейства карповых. Среди других методов предотвращения описторхоза указывали мытье рук (40,9%), кипячение воды (32,9%), исключение из пищи любых видов рыбы, включая морскую (8%). Следует отметить, что 5,3% опрошенных считают невозможным предупреждение инвазии в эндемичном регионе. Подавляющее большинство (96%) опрошенных в случае обнаружения данного заболевания согласны на антигельминтное лечение.

Также выявлено, что 76,3% интервьюируемых регулярно употребляют в пищу речную рыбу семейства карповых, данный показатель не различался в подгруппах детей 7–10 и 1–18 лет. Около половины респондентов, употребляющих речную рыбу, указывают на регулярное использование в пищу термически необработанной рыбы (вяленая – 36,2%, соленая – 39,7%, копченая – 63,8%).

Результаты клинического этапа продемонстрировали, что большинство пациентов, страдавших инвазией O. felineus, имели клинически выраженную форму болезни (98%). В структуре клинических проявлений превалировал болевой синдром (боль в животе – 98%, в т.ч. в правом подреберье – 58%), диспепсические проявления (изжога – 8%, тошнота и рвота – 52%, нарушения стула – 50%). Реже регистрировали наличие кожных зудящих высыпаний (36%), головной боли (20%), немотивированного субфебрилитета (4%).

В периферической крови у 30% детей, страдавших описторхозом, отмечалась эозинофилия (максимально до 25%), у 4% – дефицитная анемия легкой степени тяжести. В биохимическом анализе крови детей, больных описторхозом, регистрировали статистически значимо более высокие показатели общего билирубина, щелочной фосфатазы, и, напротив, снижение содержания общего белка (см. таблицу).

По данным УЗИ печени и желчевыводящей системы у 20% детей, страдавших инвазией O. felineus, регистрировали утолщение стенки желчного пузыря, у 28% – наличие эхогенного содержимого в желчном пузыре. Следует отметить, что указанных патологических изменений у представителей группы контроля не выявлено.

Обсуждение

Распространенность инвазии O. feli-neus у детей, проживающих в эндемичном регионе Западной Сибири (Томская область) составляет 18,4% и имеет тенденцию к увеличению с возрастом.

Несмотря на достижения современной медицины в диагностике и лечении инвазии O. felineus, проблема описторхоза остается актуальной в настоящее время. Согласно официальным данным, в 2017 г. зарегистрировано более 18,7 тыс. случаев описторхоза, в т.ч. у детей разных возрастных групп, а высокий уровень заболеваемости описторхозом (более 100 на 100 тыс. населения) зарегистрировано в шести субъектах Российской Федерации: Ханты-Мансийский автономный округ, Ямало-Ненецкий автономный округ, Тюменская, Томская и Новосибирская области [14]. За последние 20 лет в Российской Федерации, согласно данным официальной статистики, не выявлено отчетливой динамики по среднему показателю заболеваемости описторхозом, отмечено вовлечение новых регионов страны в эпидемический процесс (26,5 в 1991–1993 гг. против 24,7 в 2011–2013 гг. на 100 тыс. населения) [10]. Межрегиональная миграция населения, с одной стороны, приводит к заражению иммигрантов, приехавших в эндемичный регион, с другой стороны, вызывает распространение гельминтоза в других регионах и таким образом расширение ареала [15].

В современной отечественной литературе встречается ряд работ, ориентированных на изучение социальных и культурных аспектов проблемы описторхоза у взрослых. Так, по данным социологического исследования, увеличению уровня заболеваемости хроническим описторхозом среди населения Алтайского края способствуют отсутствие мотивации к здоровому образу жизни, низкий социально-экономический статус, низкий уровень доходов и неравенство в их распределении, различия в доступности специализированной медицинской помощи, неудовлетворенность медицинской помощью и др. [16]. В другом исследовании выполнено анкетирование медицинских работников и населения, проживающих на эндемичных по описторхозу территориях Тюменской области и автономных округов, и установлено, что важным фактором остается низкий уровень знаний мер профилактики инвазии [17]. В рамках настоящего исследования установлено, что детское население не имеет достаточных знаний о способах заражения и профилактики инвазии O. felineus, большинство регулярно употребляют в пищу речную рыбу, в т.ч. в термически необработанном виде.

Следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения включила в повестку необходимость разработки и внедрения новых интегративных походов, включающих социологические аспекты наравне с биомедицинскими и эпидемиологическими. Так, в Таиланде реализуется успешная интегративная программа контроля описторхоза (проект «Лава»), включающая не только превентивную антигельминтную терапию, мониторинг экосистемы, но и активные образовательные программы для населения [13].

Ограничения исследования

Ограничения исследования связаны с размером выборок проспективного этапа исследования.

Заключение

Распространенность инвазии O. felineus среди детей, проживающих в эндемичном регионе Западной Сибири (Томская область), составляет 18,4% и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Таким образом, результаты проведенного исследования диктуют необходимость разработки интегративных программ по сохранению здоровья детского населения в эндемичных по инвазии O. felineus регионах.