Клинические особенности диабетической полинейропатии аксонально-демиелинизирующего типа


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.11.85-88

Е.А. Ковражкина

НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Цель исследования: сравнение клинических особенностей аксональной и аксонально-демиелинизирующей дистальной симметричной диабетической полинейропатии (ДПН). Методы. Обсервационнное когортное исследование. Патогенетический вариант ДПН установлен с помощью электронейромиографии, на основании которой все пациенты были разделены на 2 группы по 26 человек – с аксональной и аксонально-демиелинизирующей полинейропатией. Оценивали соматический и неврологический статус пациентов, тяжесть ДПН – на основании шкал неврологических симптомов (NSS, для субъективной симптоматики) и нейропатического дисфункционального счета (NDS, для объективных симптомов). Результаты. Всего обследованы 52 пациента с ДПН. В группе пациентов с аксонально-демиелинизирующим вариантом полинейропатии выявлены статистически значимые различия с группой аксональной ДПН: большая частота декомпенсации сахарного диабета (61,5 и 15,4% больных соответственно; p<0,04), более высокий балл по шкалам NSS (5,5±2,4 и 3,6±2,3 соответственно; p<0,04) и NDS (17,7±8,4 и 8,5±7,0 соответственно; p<0,005), бо`льшая частота дополнительных симптомов полинейропатии (парезов, атаксии, мышечных атрофий; 69,2 и 23,1% больных соответственно; p<0,04). Заключение. Аксонально-демиелинизирующий вариант ДПН ассоциирован с более тяжелым течением сахарного диабета и большей тяжестью полинейропатии.
Ключевые слова: диабетическая полинейропатия, аксонально-демиелинизирующая полинейропатия, электронейромиография, альфа-липоевая кислота

Введение

Полинейропатия – самое частое осложнение сахарного диабета (СД) [1–3]. При диабетической полинейропатии (ДПН) поражаются сенсорные, моторные, автономные волокна периферических нервов. Выделяют множество видов ДПН, наиболее распространенным из которых считается дистальная симметричная полинейропатия [2–6]. В основе патогенеза ДПН лежит поражение аксонов периферических нервов, соответственно, наиболее частым патогенетическим вариантом ДПН является аксональная полинейропатия [2, 3, 7]. Тем не менее на электронейромиографии (ЭНМГ) в некоторых случаях ДПН могут выявляться признаки поражения миелина (снижение скорости распространения возбуждения [СРВ] по периферическим нервам, увеличение латентностей, деформация М-ответов) – проявления вторичной демиелинизации. В ряде случаев демиелинизирующие изменения на ЭНМГ настолько выражены, что возникает необходимость в дифференцировании ДПН с хронической демиелинизирующей воспалительной полинейропатией (ХВДП), которая также нередко встречается при СД [8]. Ранее мы уже описывали клинические особенности ДПН с демиелинизацией по ЭНМГ – бо'льшая выраженность болевого синдрома, наличие парезов, признаки декомпенсации диабета [9, 10].

Целью настоящей работы стало сравнение клинических особенностей аксональной и аксонально-демиелинизирующей дистальной симметричной ДПН.

Методы

Дизайн исследования

В обсервационное когортное сравнительное исследование включены пациенты с ДПН, амбулаторно обратившиеся в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта для производства ЭНМГ. Всего в исследование были включены 52 пациента, разделенных на 2 равные (по 26 человек в каждой) группы.

Регистрируемые показатели

Особенности клинической картины, тяжесть и патогенетический вариант ДПН оценивались на основании неврологического осмотра и ЭНМГ. Диагноз сенсорной или сенсомоторной дистальной симметричной ДПН устанавливался при наличии у пациента соответствующей клиники, изменений на ЭНМГ (прежде всего по сенсорным волокнам икроножных нервов), при наличии СД и исключении других причин полинейропатии. Тяжесть ДПН оценивалась на основании Шкалы неврологических симптомов (Neurological Symptoms Score, NSS) для субъективной симптоматики и Шкалы нейропатического дисфункционального счета (Neuropathy Disability Score, NDS) для объективных симптомов. Методом стимуляционной ЭНМГ исследовались икроножные нервы с двух сторон (n. suralis dext., n. suralis sin.) для подтверждения диагноза полинейропатии (снижение амплитуды сенсорного ответа нерва <6 мкВ хотя бы по одному нерву) и задние большеберцовые нервы с двух сторон (n. tibialis dext., n. tibialis sin.) для дифференцирования патогенетического варианта полинейропатии.

Критерии соответствия

Таким образом, критерием включения в исследование было наличие у пациента дистальной симметричной сенсорной или сенсомоторной ДПН, подтвержденное электромиографически (снижение амплитуды сенсорного ответа хотя бы одного n. suralis <6 мкВ). Из исследования исключались больные ДПН других типов (например, диабетической амиотрофией) и полинейропатиями недиабетического генеза (например, аутоиммунными, токсическими, наследственными).

Анализ в подгруппах

Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 группы: группа I (n=26) с аксонально-демиелинизирующей ДПН и группа II (n=26) с аксональной ДПН. Разделение на подгруппы произведено на основании данных ЭНМГ – при снижении СРВ хотя бы по одному из n. tibialis <40 м/с устанавливался аксонально-демиелинизирующий вариант ДПН. Все сравнения клинических показателей проведены между указанными подгруппами.

Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программ Microsoft Excel и Biostat. Использованы непараметрические критерии: Манна–Уитни – для сравнения количественных параметров между группами, хи-квадрат – для межгрупповых сравнений качественных параметров. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Участники исследования

На основании данных ЭНМГ все включенные в исследование пациенты были разделены на две группы. При наличии снижения СРВ <40 м/с хотя бы по одному из обследованных нервов устанавливался патогенетический вариант аксонально-демиелинизирующей ДПН, на основании чего была выделена группа I, включившая 26 больных: 20 мужчин и 6 женщин, средний возраст – 61,3±14,8 года, 22 пациента с СД 2 типа, 4 пациента с СД 1 типа. При СРВ >40 м/с по обоим обследованным нервам установлен патогенетический вариант аксональной ДПН, на основании чего была выделена группа II, также включившая 26 пациентов: 8 мужчин и 18 женщин, средний возраст – 61,5±15,8 года, 22 пациента с СД 2 типа, 4 пациента с СД 1 типа. Помимо гендерного состава (преобладание мужчин в I группе и женщин – во II; p<0,05) группы достоверно не различались (p>0,05).

Основные результаты исследования

Значения основных ЭНМГ-параметров в обеих группах представлены в табл. 1. Видно, что статистически значимые межгрупповые различия выявлены по всем исследуемым параметрам. Признаки поражения миелина периферических нервов – снижение СРВ (максимально до 24 м/с), увеличение дистальных латентностей М-ответов – были значительно выражены в I группе (p<0,001 для обоих параметров). Также в группе I выявлено статистически значимое понижение амплитуд М-ответов по сравнению со II группой (p<0,007), что говорит о большей тяжести полинейропатии в этой группе, в т.ч. и аксонопатии.

В табл. 2 представлены результаты сравнения клинических параметров между группами. Можно видеть, что статистически значимые межгрупповые различия установлены по всем исследуемым параметрам. В группе I выявлена большая тяжесть субъективной (по NSS, p<0,04) и особенно объективной (по NDS, p<0,005) симптоматики. Также в группе I отмечена более высокая частота декомпенсации СД (глюкоза крови >8 ммоль/л на момент обследования, ацетон и кетоновые тела в моче; p<0,04). Также в группе I обнаружена большая частота выявления «дополнительных» симптомов полинейропатии (из не входящих в шкалу NDS, включающую только чувствительные нарушения и снижение сухожильных рефлексов) – сенситивной атаксии (6 пациентов), гипотрофий мышц стоп и голеней (8 пациентов), трофических нарушений и признаков диабетической стопы (6 пациентов), парез стоп (2 пациента), полинейропатия верхних конечностей (2 пациента) (p<0,04).

Обсуждение

Известно, что при ДПН преимущественно и первично поражаются аксоны периферических нервов – полинейропатия носит характер аксональной. Первыми страдают тонкие немиелинизированные волокна автономной нервной системы и сенсорные, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность [2, 3]. Позднее поражаются толстые миелинизированные нервные волокна, развивается вторичная демиелинизация [7]. При этом у пациентов с СД при ЭНМГ достаточно часто выявляется картина аксонально-демиелинизирующей полинейропатии. Проведенное нами исследование продемонстрировало, что наличие вторичной демиелинизации при ДПН (аксонально-демиелинизирующий вариант) ассоциировано с декомпенсацией СД и более тяжелой клинической картиной в плане как субъективных, так и объективных симптомов полинейропатии.

Также известно, что при СД более часто развивается ХВДП. Это аутоиммунное заболевание с первичным и преимущественным поражением миелина – полинейропатия носит характер демиелинизирующей. Несмотря на наличие разнородных данных о частоте ХВДП при СД, многие исследователи указывают на бо'льшую частоту встречаемости СД у пациентов с этой патологией [8]. Причина этого, а также механизмы развития ХВДП при СД неясны.

Существуют диагностические отличия между ХВДП и аксонально-демиелинизирующим вариантом ДПН. Это прежде всего значительное снижение СРВ при ХВДП (более 10% от нормы), наличие выраженных парезов и частое отсутствие признаков декомпенсации СД у пациентов с ХВДП [8]. Однако основное отличие кроется в разных подходах к лечению ХВДП и аксонально-демиелинизирующей ДПН. При ХВДП эффективна иммуносупрессивная терапия, особенно глюкокортикоиды, – наличие у пациента четкого эффекта от их применения подтверждает диагноз ХВДП. При ДПН наибольшую эффективность продемонстрировали препараты альфа-липоевой кислоты.

Они воздействуют на метаболизм глюкозы, способствуя компенсации СД, и улучшают функцию нерва [11–14]. Ранее проведенные исследования показали нарастание СРВ по периферическим нервам на фоне применения препаратов альфа-липоевой кислоты, т.е. воздействие последних на компонент вторичной демиелинизации [15]. С учетом вышесказанного пациентам с аксонально-демиелинизирующими полинейропатиями диабетического генеза следует прежде всего рекомендовать препараты альфа-липоевой кислоты [9, 10].

Заключение

Таким образом, в проведенном исследовании уточнены клинические особенности аксонально-демиелинизирующего варианта ДПН. Выявлено, что при развитии у пациентов с ДПН вторичной демиелинизации пораженных аксонов чаще встречается декомпенсация СД и полинейропатия протекает тяжелее по субъективным и объективным симптомам.

Большая представленность у больных аксонально-демиелинизирующим вариантом ДПН «дополнительных» симптомов полинейропатии (парезов, сенситивной атаксии) делает актуальной дифференциальную диагностику с ХВДП, особенно с учетом наличия снижения СРВ по данным электромиографии. Необходимы дальнейшие исследования с бо'льшим числом участников и более длительным наблюдением для уточнения частоты встречаемости аксонально-демиелинизирующего варианта ДПН, динамики его развития и течения, терапевтических подходов к коррекции этого состояния.


Литература


1. Ахмеджанова Л.Т., Баринов А.Н. Полинейропатии в пожилом возра-сте. Журнал неврологии и психиатрииим. С.С. Корсакова 2015;3:101–5.

2. Kaku M., Vinik A., Simpson D. Pathways in the diagnosis and management of diabetic polyneuropathy. Curr. Diab. Rep. 2015;15(6):15–35.

3. Feldman E., Nave K., Jensen T., Bennet D.New horizons in diabetic neuropathy: mechanisms, bioenergetics and pain. Neuron. 2017;93(6):1296–313.

4. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В.,Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия:патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учебно-методическое пособие). М.: Экспертиза, 2003. 105 с.

5. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Евзельман М.А. Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете. Нервно-мышечные болезни. 2016;2:20–6.

6. Турбина Л.Г., Гордеев С.А., Зусьман А.А. Диабетическая полинейропатия: эпидемио-логия, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Журнал неврологии и психиатрииим. С.С. Корсакова. 2010;11:56–62.

7. Левин О.С. Полинейропатии. М: МИА, 2005. 496 с.

8. Rajabally Y., Stettner M., Kieseier B., et al. CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes –diagnosis and management. Nat. Rev. Neurol. 2017;13(10):599–611.

9. Ковражкина Е.А. Демиелинизирующие формы полинейропатий у пациентов с сахарным диабетом и хронической алкогольной интоксикацией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;5:41–5.

10. Ковражкина Е.А. Аксональные полинейропатии: патогенез и лечение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.2013;6:22–5.

11. Зиновьева О.Е. Антиоксидантная терапия диабетической нейропатии. РМЖ. 2006;9:5–11.

12. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K., et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia. 1995;2:1425–33.

13. Ziegler D., Reljanovic M., Mehnert H, Gries F. Аlpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials. Exp. Clinic. Endocrinol. Diabetes. 1999;7:421–30.

14. Han T., Bai J., Liu W., Hu Y. A systematic review and meta-analysis of α-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. Eur. J. Endocrinol. 2012;167(4):465–71.

15. Ковражкина Е.А., Айриян Н.Ю., Серкин Г.В.,и др. Возможности и перспективы применения берлитиона для лечения алкогольной полинейропатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004;2:33–7.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Е.А. Ковражкина, старший науч. сотр. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия; е-mail: elekov2@yandex.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2898-8968
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1


Бионика Медиа