Функциональные и цитологические нарушения у пациентов с туберкулезом и сочетанием туберкулеза с хронической обструктивной болезнью легких: результаты открытого проспективного исследования


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.3.60-64

Н.В. Багишева (1), К.И. Нестерова (1), А.В. Мордык (1), Е.И. Алтынова (2), А.Н. Пугачев (3), О.Г. Иванова (1), М.В. Моисеева (1), Д.И. Трухан (1), Я.А. Мороз (2), Л.А. Жуева (2)

1) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; 2) Омская областная клиническая больница, Омск, Россия; 3) Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, Россия
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и туберкулез (ТБ) широко распространены среди населения без тенденции к снижению заболеваемости. При ХОБЛ и ТБ наблюдается нарушение местного иммунитета слизистой оболочки бронхов. Цель исследования: изучение показателей клеточного состава слизистой оболочки бронхов у пациентов с впервые выявленным ТБ и ТБ+ХОБЛ. Методы. Проведено открытое проспективное исследование. Клеточный состав слизистой оболочки бронхов с определением количества, вида клеток и среднего показателя деструкции (СПД), полученный путем браш-биопсии при проведении фибробронхоскопии пациентам с ТБ и сочетанной патологией ТБ+ХОБЛ. Результаты. При сочетанном ТБ+ХОБЛ СПД цилиндрического эпителия и нейтрофилов выше, чем при одном ТБ (СПДц 1,023±0,53 против 0,62±0,3; СПДн 1,02±0,16 против 0,45±0,37). При изолированном ТБ выраженность деструктивных процессов в слизистой оболочке бронхов меньше. Это, вероятно, зависит от иного, чем при ХОБЛ, типа воспаления при ТБ, не связанного напрямую с нейтрофилами, а разрушение цилиндрического эпителия в бронхах – результат деструкции слизистой оболочки. Заключение. Использование результатов цитологического исследования слизистой оболочки бронхов позволит улучшить качество ранней диагностики и лечения сочетанной бронхолегочной патологии.
Ключевые слова: туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, фибробронхоскопия, цитологическое исследование, средний показатель клеточной деструкции

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и туберкулез (ТБ) до настоящего времени остаются распространенными заболеваниями среди инфекционных и неинфекционных поражений бронхолегочной системы, и заболеваемость ими, к сожалению, не имеющими тенденции к значимому снижению. Для них характерны сходные факторы риска, такие как курение, низкий социально-экономический статус и нарушение иммунной защиты организма. Сочетание этих двух нозологий у одного и того же пациента сопряжено неблагоприятным прогнозом и влечет за собой тяжелое социальное и экономическое бремя для индивидуума и для общества в целом [1, 2].

ХОБЛ остается той нозологией, смертность от которой продолжает расти, прогнозируется выход ХОБЛ на 3-е место как причины смерти среди хронических неинфекционных заболеваний. Ведущей же причиной смертности среди инфекционных заболеваний остается ТБ.

Сибирский федеральный округ и Омская область являются территориями с высоким уровнем заболеваемости ТБ (82,3 на 100 тыс. населения) [3–5], что определяет актуальность поиска новых подходов к ранней диагностике ТБ, особенно у лиц с сопутствующей бронхолегочной патологией [2-4]. Чаще всего ТБ локализуется в легких и при своевременном лечении имеет благоприятный прогноз. Но у лиц с отягощенным анамнезом, например если ТБ возникает на фоне ХОБЛ, возможно прогрессирование как основного, так и сопутствующего заболевания, снижение эффективности лечения, формирование больших остаточных изменений, угнетение иммунной системы и прогрессирование бронхообструктивного синдрома [6].

Естественная резистентность организма к ТБ обеспечивается совокупностью клеточных и гуморальных факторов [6, 7]. При проникновении микобактерий туберкулеза (МБТ) в организм главными фагоцитирующими клетками являются полиморфноядерные лейкоциты, моноциты и макрофаги. Нейтрофилы за счет бактериостатических, бактерицидных веществ и ферментов способны уничтожать МБТ [7]. Высокий уровень сопротивляемости к МБТ развивается лишь при кооперативном взаимодействии Т-лимфоцитов с макрофагами. Макрофаги способны уничтожать МБТ, продуцируя факторы некроза опухоли (ФНО) α и γ, NO-соединения или другие активные вещества [8, 9]. Известно, что туберкулезный процесс сопровождается в первую очередь синтезом иммуноглобулинов IgG1, IgG2, IgG3, IgM и IgA, Ig E [3]. Следовательно, изучение состояния иммунологической защиты как компонента местной защиты слизистой оболочки бронхов (СОБ) при ТБ может иметь важное значение для течения и прогноза заболевания [8, 9].

В патогенезе ХОБЛ важное значение имеет нарушение функционирования местной защитной системы легких с участием мукоциллиарного аппарата, реснитчатого эпителия с последующей активацией клеточного (альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и эозинофилы) и гуморального звеньев (иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, антипротеазы, компоненты комплемента, интерферон) с участием С-реактивного белка, ФНО-α, интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-8, миелопероксидазы, металлопротеиназы-8, интерферона-α, CD80 и CD86. Выраженность изменений клеточного и гуморального иммунитета может свидетельствовать о степени защиты бронхов при ХОБЛ [10].

Особенности же местного иммунитета СОБ при ТБ недостаточно изучены. Очевидно, что новые знания о клеточном составе СОБ могут быть использованы для оценки активности местного иммунитета у пациентов с ТБ, ТБ+ХОБЛ и прогноза заболевания [11].

Цитологическое исследование слизистой оболочки – неизвазивный диагностический метод, широко используемый в клинической практике. Он позволяет врачу не только определять состав и количество клеточных элементов в материале, но и имеет прогностическое значение. По мнению А.В. Кононова, «роль иммунной системы в регуляции регенерации установлена достаточно определенно, а сопряженность регенерации и воспаления является аксиоматичной [12]». Регенерация обеспечивает тканевой гомеостаз в физиологических условиях и восстановление нарушенных функций при их повреждении, а эффективность проводимой терапии определяется течением регенеративных процессов [13].

Несмотря на широкое использование цитологического метода, активного применения при изучении состояния местного иммунитета у больных, ТБ он пока не нашел.

Цель исследования. Изучение показателей клеточного состава СОЮ у пациентов с впервые выявленным ТБ и ТБ+ХОБЛ.

Материал и методы

Дизайн исследования: открытое проспективное клиническое исследование.

Под наблюдением находились 60 пациентов среднего возраста, мужчины с впервые выявленным ТБ, группа IА, находившиеся на лечении в противотуберкулезном диспансере № 4 Омска. В зависимости от наличия у них ХОБЛ как сопутствующего заболевания пациенты были разделены на 2 группы. Группу I составили 30 пациентов с изолированным ТБ легких, группу II – 30 пациентов с ТБ легких в сочетании с ХОБЛ (табл. 1).

Длительность заболевания ТБ до момента поступления в стационар составила от нескольких недель до нескольких месяцев (процесс диагностики и установления диагноза ТБ требует времени и не всегда возможен в первые сутки болезни). У пациентов группы II диагноз ХОБЛ либо был установлен ранее и они получали лечение у пульмонолога или терапевта, либо диагноз был поставлен нами в период госпитализации впервые вместе с ТБ.

Критерии включения в исследование:

  • наличие ХОБЛ;
  • отсутствие в анамнезе приступов удушья, характерных для бронхиальной астмы;
  • наличие туберкулеза органов дыхания;
  • добровольное согласие больных на участие в исследовании.

Критерии исключения:

  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, печени;
  • злокачественные новообразования легких;
  • отказ пациента от участия в исследовании.

При поступлении в стационар диагноз ТБ был подтвержден результатами лучевого и лабораторного обследований – R-графия и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки; исследование мокроты методами простой люминесцентной бактериоскопии, посевы на жидкие и плотные питательные среды.

В группе I у части пациентов наблюдался распад легочной ткани с выделением МБТ. Всем больным проведено лечение согласно стандартным режимам химиотерапии в соответствии с формой ТБ и стадией заболевания.

Диагноз ХОБЛ был поставлен на основании результатов спирографии с пробой с бронхолитиком, определения показателей постбронходилатациаонного объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) и его отношения к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), для диагностики ХОБЛ соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ составило ≤70%. По результатам спирометрии пациенты распределены по степеням тяжести по группам ХОБЛ. Большая часть пациентов имела среднетяжелую и тяжелую степени тяжести ХОБЛ (группы В и D) c выраженной симптоматикой и частыми обострениями.

Характеристика пациентов по течению заболевания представлена в табл. 2.

Всем пациентам проведена фибробронхоскопия (ФБС): пациентам с МБТ (-) независимо от сроков лечения, с МБТ (+) через 2 месяца после конверсии мазка на фоне химиотерапии по стандартным режимам.

ФБС проведена при помощи FB-3C «Olympus» (Япония) под местной анестезией 10%-ным раствором лидокаина. В конце манипуляции выполнен забор материала щеточкой для браш-биопсии. Вращательными движениями без надавливания материал наносился на предметное стекло. Мазки высушивали на воздухе, фиксировали в жидкости Никифорова, окрашивали гемотоксилином и эозином, микроскопировали при увеличении 7×90.

Оценивали цитологический состав материала от больных ТБ и ТБ+ХОБЛ. Определяли цилиндрический и плоский эпителий, проводился подсчет абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, оценивался удельный вес клеточного представительства различных видов лейкоцитов. Для нейтрофильных и эпителиальных клеток по критериям Л.А. Матвеевой (1986) [14] определены показатели клеточной деструкции: средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток, индекс деструкции клеток, индекс модуляции эпителия и процент метаплазии клеток. Номер класса деструкции (0–4) определен следующим образом: 0 – нормальная структура цитоплазмы и ядра клетки; 1 – деструкция не более половины цитоплазмы при нормальной структуре ядра; 2 – значительная, но неполная деструкция цитоплазмы, частичная деструкция ядра; 3 – полная деструкция цитоплазмы, значительная, но неполная деструкция ядра; 4 – полная деструкция с распадом цитоплазмы и ядра.

Статистическая обработка полученных результатов проведена методами вариационной статистики с применением параметрических и непараметрических критериев различия в программе Stаtistica 7 и с учетом требований к проведению анализа медико-биологических исследований. Средние величины приводятся в виде М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – среднеквадратичное отклонение.

Публикация подготовлена в рамках поддержанного РФФИ научного проекта 17-16-55012.

Результаты

Результаты спирометрии и эндопульмональной цитограммы пациентов представлены в табл. 3.

Обсуждение результатов

Снижение ОФВ1 при спирометрии зафиксировано в обеих группах, но у пациентов с одним ТБ оно было незначительно и может быть обусловлено обратимым снижением проходимости бронхов в результате воспалительного отека. У пациентов с ТБ и ХОБЛ снижение значительно и связано с необратимой обструкцией в результате фиброза бронхов. Присоединение воспалительного отека при развитии ТБ у пациентов с ХОБЛ усугубляет обструкцию и ухудшает состояние пациентов. Снижение постбронходилатационного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ до 64,7% (<70%) подтверждает диагноз ХОБЛ во II группе больных.

Известно, что в бронхоальвеолярном лаваже здоровых людей 87–93% составляют альвеолярные макрофаги, 7–10% – лимфоциты и менее 1% – эозинофилы. Нейтрофильные лейкоциты в нормальной эндопульмональной цитограмме у здорового человека практически не встречаются (не более 1,5%). Их роль значительно повышается при любом воспалительном процессе в бронхолегочной системе. При выраженном воспалении в системе бронхи–легкие число нейтрофильных лейкоцитов резко возраста-ет до 60–70% [15, 16]. Для оценки клеточного состава был выбран СПД как наиболее информативный показатель, характеризующий изменения СОБ при различных патологических процессах.

В нашем исследовании в цитограмме больных увеличение содержания нейтрофилов в большей степени наблюдается в группе ТБ+ХОБЛ. Это является результатом присоединения неспецифического бактериального воспаления при наличии ХОБЛ. При существенном увеличении относительного числа нейтрофилов имеется значительное снижение содержания альвеолярных макрофагов у больных обеих групп, что свидетельствует об истощении макрофагального звена иммунитета. Это косвенно подтверждается данными литературы, согласно которым ТБ чаще развивается у иммунокомпрометированных пациентов [17–19].

При ТБ+ХОБЛ цитоморфологическое исследование СОБ выявило признаки выраженного воспалительного процесса с дистрофическими изменениями в нейтрофилах вплоть до цитолиза и одновременно высокую вероятность разрушения и деструкции цилиндрического эпителия. При изолированном течении ТБ выраженность деструктивных процессов в слизистой бронхов несколько меньше, что подтверждается меньшими показателями СПД.

Интересен тот факт, что индексы повреждения цилиндрического эпителия при изолированном ТБ в 1,5 раза выше, чем нейтрофилов. Мы объясняем это развитием при ТБ иного, не связанного напрямую с нейтрофилами типа воспаления, а более выраженные изменения цилиндрического эпителия бронхов рассматриваем как результат деструкции их слизистой оболочки. Полученные данные требуют дальнейшего изучения и интерпретации.

Заключение

При ТБ и ТБ+ХОБЛ наблюдаются значимые деструктивные изменения со стороны клеточного состава СОБ, что подтверждается результатами эндопульмональной цитограммы и СПД цилиндрического эпителия, а также нейтрофилов. Однако при сочетанной патологии (ТБ+ХОБЛ) показатели СПД превышают таковые при ТБ, что, возможно, связано с присоединением неспецифического воспалительного процесса, наличием необратимых склеротических изменения в бронхах. С другой стороны, при инфильтративном ТБ преимущественно поражается легочная ткань, а не бронхиальное дерево, как при ХОБЛ, следовательно, можно предполагать меньшую степень повреждения СОБ при ТБ, что и подтверждается низкими СПД.

Кроме того, использование эндоскопического исследования (ФБС) с применением щетки для браш-биопсии как способа забора материала для цитоморфологического анализа мазков-отпечатков является малоинвазивным по сравнению с биопсией СОБ, которая сама по себе сопряжена с высокой степенью травматизации поверхности бронхов. Но при этом информационная ценность метода достаточно высока для определения состояния клеточного иммунитета при бронхолегочной патологии. Особенности клеточного состава и показатели деструкции клеток позволят детализировать подходы к дифференциальной диагностике и оценке эффективности терапии пациентов с ТБ и ХОБЛ.


Литература


1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пересмотр 2017 г. М., 2017. 80 с.

2. Корецкая Н.М., Наркевич А.А., Наркевич А.Н. Гендерные особенности впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких. Пульмонология. 2014;1:77–80.

3. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Батищева Т.Л. Факторы, определяющие исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза у социально сохранных пациентов. Земский врач. 2015;2(26):31–5.

4. Корецкая Н.М., Чушкина А.А. Современная клинико-социальная характеристика больных инфильтративным туберкулезом легких в Красноярском крае. Сибирское медицинское обозрение. 2009;57(3):42–5.

5. Лысов А.В., Иванова О.Г., Мордык А.В. Факторы, влияющие на эффективность химиотерапии больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. Вестн. Санкт-Петербург. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. 2006;4:140–43.

6. Иванова О. Г., Мордык А.В. Патогенетические аспекты коррекции нарушения адаптивных реакций организма при инфильтративном туберкулезе легких. Вестн. соврем. клин. медицины. 2010;3(1):21–6.

7. Швыдченко И.Н., Нестерова И.В., Синельникова Е.Ю. Цитокинсекретирующая функция нейтрофильных гранулоцитов. Иммунология. 2005;1:31–4.

8. Delbridge L.M., O’Riordan M.X. Innate recognition of intracellular bacteria. Curr. Opin. Immunol. 2007;19(1):10–6.

9. Gerold G., Zychlinsky A.L., de Diego J. What role of Toll-like receptors in bacterial infection. Semin. Immunol. 2007;19(1):41–7.

10. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Воспаление при хронической обструктивной болезни легких: молекулярные основы патогенеза. Consilium Medicum. 2008;10(10):57–63.

11. Атякшин Д.А., Цветикова Л.Н., Лобеева Н.В., Будневский А.В., Овсянников Е.С. Показатели иммунного статуса при хронической обструктивной болезни легких. Успехи современного естествознания. 2015;9(2):195–97.

12. Кононов А.В., Мозговой С.И., Маркелова М.В., Шиманская А.Г. Морфогенез атрофии слизистой оболочки желудка как основа фенотипа хронического гастрита. Архив патологии. 2011;73(3):26–31.

13. Нестерова К.И., Нестеров И.А. Исследование местного иммунитета слизистой оболочки полости носа при хронических гнойных заболеваниях околоносовых пазух. Российская оториноларингология. 2010;4:60–5.

14. Матвеева Л.А., Осин А.Я. Местный иммунитет при болезнях легких у детей. Томск. 1986. 192 с.

15. Гнездилова Е.В. Показатели цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хроническим обструктивным бронхитом. Казанский медицинский журнал. 2002;83(2):91–4.

16. Самсонова М.В. Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006;4:8–12.

17. Мордык А.В., Цыганкова Е.А., Пузырева Л.В., Турица А.А.. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования (обзор литературы). Дальневосточный медицинский журнал. 2014;1:126–30.

18. Багишева Н.В., Моисеева М.В., Мордык А.В., Иванова О.Г., Сулим Д.А. Прогностические параметры диагностики бронхолегочной системы у пациентов пожилого и старческого возраста. Медицинский альянс. 2017;3:71–7.

19. Руденко С.А., Мордык А.В., Багишева Н.В., Емельянова Ю.А. Сравнительные аспекты бактериологической диагностики, течения и результатов лечения впервые выявленного туберкулеза, изолированного и при его сочетании с хронической обструктивной болезнью легких. Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. 2017;3:49–54.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Н.В. Багишева – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия; e-mail: ppi100@mail.ru


Бионика Медиа