Современные возможности лечения генитального герпеса


А.А. Хрянин (1, 2)

1) ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Новосибирск; 2) РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск
В обзорной статье представлены клинико-эпидемиологические данные о герпесвирусной инфекции, в частности генитальном герпесе. Обсуждаются современные возможности лечения рецидивирующего генитального герпеса. Приведены основные механизмы действия ациклических нуклеозидов. Дана подробная характеристика препарата валацикловир (Валвир).

Впоследние годы в инфекционной патологии все большее значение приобретают герпесвирусы. Внимание, которое вирусологи и клиницисты проявляют к герпесвирусным заболеваниям человека, связано с их значительной эпидемиологической ролью и социальной значимостью. Среди вирусных инфекций простой герпес занимает одно из ведущих мест в силу повсеместного распространения вирусов, многообразия клинических проявлений, как правило, хронического течения, а также различных путей передачи [1–10].

Вирусы семейства Herpesviridae относятся к ДНК-содержащим вирусам, пожизненно персистирующим в организме хозяина. Эти патогенные микроорганизмы широко распространены в популяции и вызывают разнообразные заболевания кожи, слизистых глаз, центральной нервной системы и внутренних органов. В настоящее время известно 8 типов герпесвирусов, из которых особый интерес представляют вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), поскольку они являются причиной возникновения орофациальных и генитальных герпетических поражений [1–10].

ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют чрезвычайно высокую степень гомологии геномов, а следовательно, и кодируемых ими соответствующих белков-антигенов. Поэтому большая часть антител у инфицированных ВПГ лиц перекрестно реагирует с обоими типами. Инфицирование ВПГ-1 не препятствует заражению человека ВПГ-2. Инфицирование ВПГ-2, как правило, приводит к более серьезным последствиям, чем инфицирование ВПГ-1 [1–10].

Генитальный герпес (ГГ) – это заболевание половых органов, вызываемое ВПГ. В 80% случаев ГГ вызван ВПГ-2, в 20% – ВПГ-1 или их сочетанием. Вирус первого типа чаще вызывает самый первый эпизод ГГ. Повторные проявления ГГ практически всегда связаны с ВПГ-2. ГГ обычно поражает наружные половые органы, область промежности и заднего прохода и (реже) влагалище и шейку матки (вагинальный и цервикальный герпес). В тяжелых случаях инфекция может переходить на тело матки и ее придатки (маточные трубы и яичники) [1–11].

Основной путь передачи ГГ – половой. Вирус передается как при обычных генитальных контактах (чаще ВПГ-2), так и при оральном (ВПГ-1) и анальном сексе (ВПГ-2). Заражение возможно в отсутствие у полового партнера каких-либо проявлений заболевания более чем в 50% случаев. Бытовой путь инфицирования (например, через предметы личной гигиены) при ГГ встречается редко. Как правило, возможность инфицирования значительно выше, если имеются клинические проявления герпеса или повреждения кожи и слизистой оболочки. При этом общая вероятность заразиться от инфицированного партнера-мужчины для женщины составляет около 17% [1–9].

ГГ чаще болеют женщины, подверженные одному или нескольким факторам риска, включая:

  • иммунодефицитные состояния организма (хронические стрессы, заболевания, массивное лечение антибиотиками, кортикостероидами и цитостатиками, лучевая терапия, сахарный диабет, авитаминоз), снижение иммунитета;
  • промискуитетные связи;
  • незащищенные половые контакты.

ВПГ является не транзиторным возбудителем, а хронически персистирующей инфекцией человека. Латентное состояние ВПГ в паравертебральных ганглиях обеспечивает его защиту от иммунной системы и противовирусных средств в неактивной форме. За счет системного действия ВПГ с высокой тропностью к клеткам эпителиоидного ряда, нервной и лимфопролифоративной систем возможно развитие патологического процесса в различных органах. Наличие более 123 антигенных групп различных штаммов ВПГ обусловливают возможность реинфицирования более вирулентными типами инфекции (в т.ч. при половых контактах) [1–9].

Возможные проявления и осложнения ВПГ у женщин: выкидыши, мертворождение, врожденные герпесвирусные инфекции, первичный герпес новорожденных, неудачи экстракорпорального оплодотворения, осложнения течения беременности (угроза выкидыша, многоводие, маловодие, гестозы и др.) и послеродового периода [11]. Так, по данным официальной статистики, в США герпес новорожденных встречается 1 случай на 25 тыс., в Великобритании – 1 случай на 60 тыс. родов [12]. Возможные механизмы негативного действия герпесвирусной инфекции при первичном герпесе заключаются в прямом трансплацентарном цитопатическом действии ВПГ на плод, а при рецидивах инфекции в опосредованном иммунопатологическом воздействии – посредством циркулирующих иммунных комплексов.

По данным первой глобальной оценки распространенности (общее количество случаев) и частоты (количество новых случаев), более чем 0,5 млрд людей в мире инфицированы ВПГ-2, который вызывает большинство случаев ГГ, и приблизительно 24 млн новых случаев в год [7] (см. таблицу).

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваемости США, распространение ВПГ-2 почти в 2 раза выше среди женщин (20,9%), чем среди мужчин (11,5%). ГГ, вызываемый ВПГ-2, рецидивирует у 90% инфицированных пациентов. Средняя частота рецидивов при ГГ, вызванном ВПГ-2, составляет 0,3–0,4 в месяц, а при ГГ, вызванном ВПГ-1, – 0,09 в месяц [12].

В Российской Федерации обязательная регистрация ГГ введена в 1993 г. Исходя из данных официальной статистики, заболеваемость ГГ в Российской Федерации имеет стабильную тенденцию к постоянному увеличению. Так, с 1993 по 2013 г. число случаев возросло в 2,9 раза (с 7,4 до 21,7 на 100 тыс. населения) [13–14]. Оценить истинную распространенность ГГ на основании клинических данных невозможно с учетом его частого бессимптомного течения и большого количества нераспознанных случаев заболевания. В связи с этим большее значение имеют результаты сероэпидемиологических исследований с использованием типоспецифических методов, позволяющих дифференцировать ВПГ двух типов. К сожалению, крупномасштабные популяционные сероэпидемиологические исследования по распространенности ВПГ в России были единичными.

В одном из таких популяционных исследований была изучена серораспространенность ВПГ-2 в трех регионах Сибири [9]. Распространенность антител к ВПГ-2 у взрослого населения Новосибирска составила 21%, будучи выше у женщин по сравнению с мужчинами (26 и 17% соответственно, p<0,05). При анализе возрастных характеристик обследованных оказалось, что общая частота выявления антител к ВПГ-2 увеличивалась пропорционально возрасту [9] (см. рисунок).

Важно отметить, что кроме влияния на общее здоровье человека носительство ВПГ-2 значительно снижает качество жизни (включая возникающие психосексуальные расстройства, а в 10% случаев высокий уровень депрессии и суицидальные попытки) и опосредованно негативно влияет на репродуктивную систему [15].

Нарушения психосексуальной сферы пациентов наблюдаются в 84% и вызваны негативным восприятием сексуальных отношений из-за опасения инфицировать партнера; возможной триггерной ролью половых контактов в возникновении рецидивов; болезненностью сексуальных контактов во время обострений. Из-за опасений триггерного влияния полового акта на экзацербацию процесса 5% больных полностью отказываются от половых отношений [15].

На рубеже XX–XXI вв. с «легкой руки» врачей и средств массовой информации диагноз «простой герпес гениталий» стал «социальным клеймом», сформировав в обществе «герпесофобии». По определению проф. Кармен Радеки (США), «социальное клеймо» – это состояние или заболевание, когда происходит резкое самообесценивание личности, приводящее к конфронтации с другими членами общества [15]. Необходимо изменение направленности общедоступной информации в сторону положительной и достоверной, в средствах массовой информации не должно быть сведений о том, что генитальной формой простого герпеса болеют люди, ведущие беспорядочную половую жизнь [15].

Требуется повышение квалификации врачей в отношении консультирования пациентов, страдающих простым ГГ. Пациенты должны знать, что ГГ поддается лечению, а современные лекарственные средства позволяют не только купировать обострения, но и контролировать число рецидивов. Несомненно, что лечение больных ГГ, особенно хронических рецидивирующих форм, представляет значительные методические и практические трудности. Это объясняется пожизненной персистенцией ВПГ в организме, развитием иммунодефицитного состояния, обусловленного недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма.

Препаратом первого выбора для лечения острых и рецидивирующих форм ВПГ-2 являются ациклические нуклеозиды. Это группа лекарственных средств, блокирующих размножение ВПГ 1-го и 2-го типов. Нуклеозиды целенаправленно воздействуют на процесс размножения вируса, проникая только в пораженную клетку и не затрагивая здоровую. Благодаря высокому сродству по химической структуре с естественными компонентами клетки, которые вирус использует для воспроизведения, ациклические нуклеозиды встраиваются в ДНК вируса, тем самым нарушая процесс его репликации [16–20].

Наиболее изученным с точки зрения доказательной медицины и широко применяемым из препаратов этой группы является валацикловир – ациклический нуклеозид второго поколения, который представляет собой L-валиновый эфир ацикловира. При приеме препарата Валвир (валацикловир) в дозе от 1 г биодоступность составляет 54%, что создает более высокий уровень всасывания валацикловира из желудочно-кишечного тракта при пероральном применении. Меньшая кратность применения препарата Валвир по сравнению с ацикловиром способствует повышению приверженности пациентов терапии наряду с доказанной высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности и переносимости [16–20].

Какие современные возможности лечения герпесвирусной инфекции существуют в настоящее время?

Эпизодическая терапия, которая применяется с целью сокращения периода клинических проявлений ГГ:

  • супрессивная терапия, при которой уменьшается частота рецидивов и вероятность передачи инфекции здоровым половым партнерам;
  • местная симптоматическая терапия.

Для того чтобы эпизодическая терапия ГГ оказалась успешной, ее следует начинать в течение первых часов после появления высыпаний, а лучше – в продромальном периоде, предшествующем их появлению. Для этого у пациента всегда с собой должны быть противовирусные препараты или рецепты для их получения.

Супрессивная терапия ГГ обычно назначается следующим группам пациентов: при тяжелом течении с частыми обострениями (>6 в год), при отсутствии продромального периода, особых обстоятельствах (отпуск, свадьба и т.п.), во время иммуносупрессивной терапии, при психосексуальных расстройствах и во избежание риска передачи (дискордантные пары). Супрессивная терапия ГГ может продолжаться от 4 месяцев [16–21].

При первичном ГГ применяется Валвир (валацикловир) по 500 мг 2 раза в сутки до 10 дней. При рецидивах ГГ и для купирования острых проявлений валацикловир рекомендуют принимать по 500 мг 2 раза в сутки 3 или 5 дней [16–19]. Важно помнить, что необходимо назначать валацикловир в продромальном периоде или при появлении первых симптомов заболевания, т.е. при пощипывании, зуде, жжении. Как правило, пациентам с сохраненным иммунитетом рекомендуют проводить терапию валацикловиром по 500 мг 1 раз в сутки, а пациентам с иммунодефици-том – 500 мг 2 раза в сутки [16–20].

Как известно, супрессивная терапия ГГ препятствует возникновению рецидивов и снижает риск передачи ВПГ неинфицированному партнеру. Стратегия супрессивной терапии валацикловиром направлена на предупреждение передачи ВПГ в дискордантных парах. Так, Corey и соавт. (2004) провели масштабное исследование среди 1484 иммунокомпетентных гетеросексуальных моногамных дискордантных по ВПГ парах и установили, что риск передачи вируса от манифестных партнеров восприимчивым партнерам был на 75% ниже в группе, где инфицированный партнер получал валацикловир (500 мг 1 раз в день), по сравнению с теми, кто получал плацебо [21].

Таким образом, современные тактические подходы в отношении ГГ включают терапию первичной герпетической инфекции; рецидива инфекции (обычная/импульсная) и профилактическую (эпизодическая/супрессивная). При управляемом вирусном процессе минимизируется вероятность развития рецидивов. Отсутствие рецидивов ГГ способствует постепенной психологической реабилитации пациентов и их адаптации к нормальной жизни [15].

В заключение необходимо отметить, что высокая распространенность инфицирования населения ВПГ-2 требует широкого внедрения программ профилактики и лечения этой инфекции. Препаратом первой линии терапии обострений простого герпеса и профилактики его рецидивов являются ациклические синтетические нуклеозиды. Подходы к выбору схемы лечения должны базироваться на частоте обострений инфекции, а не на локализации высыпаний. Согласно принципам рациональной терапии обострений ГГ, необходимо как можно более раннее начало лечения (наилучший эффект при начале лечения в первые 24 часа) при ГГ и адекватный объем лечения (соблюдение доз препаратов, кратности и длительности их назначения).


Литература


1. Malkin J.E. Epidemiology of genital herpes simplex virus infection in developed countries. Herpes. 2004;11(Suppl. 1):2A–23A.

2. Auslander B.A., Biro F.M., Rosenthal S.L. Genital herpes in adolescents. Semin Pediatr Infect. Dis. 2005;16:24–30.

3. Fleming D.T., McQullan G.M., Johnson R.E., et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to 1994. N. Engl. J. Med. 1997;337:1105–11.

4. Beauman J.G. Genital herpes: a review. Am. Fam. Physician. 2005;72:1527–34.

5. Patrick D. Managing genital herpes: a primary care toolkit. PAREXEL MMS Europe Ltd, 2004.

6. Weiss H. Epidemiology of herpes simplex virus type 2 infection in the developing world. Herpes. 2004;11(Suppl. 1):24A–35A.

7. Looker K.J., Garnett G.P., Schmid G.P. An estimate of the global prevalence and incidence of herpes simplex virus type 2 infection. Bull World Health Organ. 2008;86:805–12.

8. Corey L., Adams H.G., Brown Z.A., Holmes K.K. Genital herpes simplex virus infections. Clinical manifestation, course and complications. Ann. Intern. Med. 1983;98:958–72.

9. Хрянин А.А., Решетников О.В., Кандрушина М.П. Многолетние тенденции в распространенности вируса простого герпеса в популяции Сибири. Вестник дерматологии и венерологии. 2010;5:96–101.

10. Lebrun-Vignes B. et al. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks. J. Am. Acad. Dermatol. 2007.

11. Марченко Л.А., Лушкова И.П. Генитальный герпес: новые грани проблемы. Проблемы репродукции. 2006;11(3):15–9.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR. 2015.

13. Иванова М.А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации: 2002–2004 годы. Клиническая дерматология и венерология 2005;4:9–12.

14. Простой герпес. Цитомегаловирусная инфекция. Методические рекомендации. М., 2016.

15. Lvov A.N., Khaldin A.A., Fedjakova E.V. The psychological impact of recurrent genital herpes. Dermatology Psychosomatik, 2003. Р. 10 .

16. Горячкина М.В., Белоусова Т.А. Эпизодическая и супрессивная терапия простого герпеса ациклическими нуклеозидами. Клиническая дерматология и венерология. 2014;4:68–74.

17. Орлов Е.В., Котельникова Е.В., Васильев-Ступальский Е.А., Мударисов Р.М., Певзнер Н.Ю. Генитальный герпес: эффективность противовирусной терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2015;3:40–5.

18. Сехин С.В. Новые аспекты применения валацикловира при герпесвирусных инфекциях. Клин микробиол антимикроб химиотер. 2004;6(1):51–53.

19. Халдин А.А., Гилядов А.Д., Быханова О.Н., Исаева Д.Р. Воспроизведенные ациклические синтетические нуклеозиды в этиотропной терапии рецидивов простого герпеса. Клиническая дерматология и венерология. 2014;2:79–83.

20. Клинические рекомендации по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. www.cnikvi.ru/docs/2015.

21. Corey L., Wald A., Patel R., Sacks S.L., Tyring S.K., Warren T., Douglas J.M. Jr., Paavonen J., Morrow R.A., Beutner K.R., Stratchounsky L.S., Mertz G., Keene O.N., Watson H.A., Tait D., Vargas-Cortes M. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N. Engl. J. Med. 2004;350(1):11–20.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: А.А. Хрянин – д.м.н., проф. кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, вице-президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск; e-mail: khryanin@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа