ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Chlamydia trachomatis – Грамотрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C – возбудители трахомы; D–K – урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 – венерической лимфогранулемы.

Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. Неуклонный рост выявляемости заболевания в различных странах объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики, таких как амплификация нуклеиновых кислот.

Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьируется в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.

В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2015 г. составила 41,3 случая на 100 тыс. населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,5 случая на 100 тыс. населения, у лиц в возрасте 15–17 лет – 44,7 случая на 100 тыс. населения, у лиц в возрасте старше 18 лет – 49,7 случая на 100 тыс. населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость по стране.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

У взрослых лиц:

• половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией).

У детей:

• перинатальный путь;
• половой контакт;
• контактно-бытовой путь (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта

Женщины

Более чем у 70% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

• слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
• межменструальные кровянистые выделения;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния);
• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
• дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки.

Мужчины

Субъективные симптомы:

• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
• дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния);
• учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
• боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры.

Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте является более выраженная субъективная и объективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.

Хламидийная инфекция аноректальной области

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

• при локальном поражении прямой кишки: зуд, жжение в аноректальной области, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета;
• при локализации процесса выше анального отверстия: болезненные тенезмы, болезненность при дефекации, слизисто-гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры.

Объективные симптомы:

• гиперемия кожных покровов складок анального отверстия;
• слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки.

Хламидийный фарингит

У лиц обоего пола, как правило, отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

• чувство сухости в ротоглотке;
• боль, усиливающаяся при глотании.

Объективные симптомы:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки ротоглотки и миндалин.

Хламидийный конъюнктивит

Субъективные симптомы:

• незначительная болезненность пораженного глаза;
• сухость и покраснение конъюнктивы;
• светобоязнь;
• скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.

Объективные симптомы:

• гиперемия и отечность конъюнктивы пораженного глаза;
• скудное слизисто-гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.

Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов

Женщины

Субъективные симптомы:

• вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, болезненность и отечность в области вульвы;
• сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
• эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются пост- и межменструальные скудные кровянистые выделения.

Объективные симптомы:

• вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;
• сальпингоофорит: при остром течении воспалительного процесса – увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
• эндометрит: при остром течении воспалительного процесса – болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.

Мужчины

Субъективные симптомы:

• эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области, чаще односторонняя; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распрос-траняться на семенной канатик, паховый канал, на область поясницы, крестца;
• простатит, сопутствующий уретриту: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия.

Объективные симптомы:

• эпидидимоорхит: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток, наб-людаются гиперемия и отек мошонки в облас-ти поражения;
• простатит, сопутствующий уретриту: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа.

У лиц обоего пола – возможно хламидийное поражение парауретральных желез.

Субъективные симптомы парауретрита:

• зуд, жжение, болезненность при мочеиспус-кании (дизурия);
• слизисто-гнойные выделения из мочеиспус-кательного канала;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния);
• болезненность в области наружного отверстия уретры.

Объективные симптомы парауретрита:

• слизисто-гнойные выделения из мочеиспус-кательного канала, наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков параурет-ральных желез.
• Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации

Реактивный артрит – асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок и фасций. Заболевание может протекать в виде уретроокулосиновиального синдрома, который классически проявляется в виде триады: уретрит, конъюнктивит, артрит. Синдром также может протекать с поражением кожи и слизистых оболочек (кератодермия, цирцинарный баланопостит, изъязвления слизистой оболочки полости рта), а также с симптомами поражения сердечно-сосудистой, нервной систем и патологии почек. При реактивном артрите в порядке убывания страдают следующие суставы: коленный, голеностопный, плюснефаланговый, пальцев стоп, тазобед-ренный, плечевой, локтевой и другие. Заболевание чаще протекает в виде моноартрита. Средняя продолжительность первого эпизода заболевания – 4–6 месяцев. Реактивный арт-рит протекает волнообразно: в 50% случаев через различные интервалы времени наблюдаются рецидивы заболевания. У 20% больных выявляются различные энтезопатии: наиболее часто страдает ахиллово сухожилие и плантарная фасция, что вызывает нарушения ходьбы.

При диссеминированной хламидийной инфекции у пациентов обоего пола могут развиваться пневмония, перигепатит, перитонит.

ДИАГНОСТИКА

Диагностику хламидийной инфекции рекомендовано проводить:

• лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы, при наличии показаний – прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы, суставов;
• при предгравидарном обследовании;
• при обследовании женщин во время беременности;
• при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
• женщинам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
• половым партнерам, больных инфекциями, передающимися половым путем;
• лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3–6–9 месяцев.

Клиническим материалом для лабораторных исследований являются:

• у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами), при наличии показаний – отделяемое (сос-коб) прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
• у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний – секрет предстательной железы, отделяемое (соскоб) прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;
• у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании моле­ку­лярно-биологическими методами); при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала; при наличии показаний – отделяемое (соскоб) прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на результатах лабораторных исследований молекулярно-биологическими методами, направленными на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК C. trachomatis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Чувствительность методов составляет 98–100%, специфичность – 100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотрицательные результаты. Ввиду высокой чувствительности методов предъявляются строгие требования к организации и режиму работы лаборатории для исключения контамина-ции клинического материала.

Метод выделения C. trachomatis в культуре клеток не рекомендуется применять в рутинных исследованиях и для установления этиологии бесплодия.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

1. Сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации C. trachomatis методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов, методами амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реа-льного времени) – не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов.
2. Получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 минут пос-ле мочеиспускания.
3. Получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации.
4. Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к C. trachomatis, микроскопический и морфологический методы недопустимо использовать для диагностики хламидийной инфекции.

Консультации врачей-специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

• акушера-гинеколога – при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных хламидийной инфекцией;
• уролога – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной сис-темы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимоорхита, простатита, сопутствующего уретриту;
• офтальмолога, оториноларинголога, прок-толога, ревматолога, у детей – неонатолога, педиатра с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы хламидийной инфекции не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой яичка, инфекционным эпидидимоорхитом иной этиологии (туберкулезным, сифилитическим, гонококковым и др.), опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Лечение

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация C. trachomatis с помощью молекулярно-биологических методов или культурального метода у пациента либо у его полового партнера.

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Цели лечения

• эрадикация C. trachomatis;
• клиническое выздоровление;
• предотвращение развития осложнений;
• предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по терапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Схемы лечения

Лечение хламидийных инфекций нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита.

Препараты выбора:

доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней,

или

азитромицин 1,0 г перорально однократно,

или

джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Альтернативный препарат:

офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Лечение хламидийных инфекций верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьироваться от 14 до 21 дня.

Препараты выбора:

доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14–21 дня

или

джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 14–21 дня.

Альтернативный препарат:

офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14–21 дня.

Особые ситуации

Лечение беременных

джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней,

или

азитромицин 1,0 г перорально однократно.

Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности при участии акушеров-гинекологов.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг)

джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенных на 3 приема, перорально в течение 7 дней.

Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидийной инфекцией, проводится при участии неонатологов.

Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения взрослым с учетом противопоказаний.

Требования к результатам лечения

• эрадикация C. trachomatis;
• клиническое выздоровление.

Установление излеченности хламидийной инфекции на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика в отсутствие эффекта от лечения

• исключение реинфекции;
• назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.