УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ UREAPLASMA SPP., MYCOPLASMA HOMINIS


КОД МКБ-10: А 63.8. Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, например: А 63.8 (+N34.1). Уретрит, вызванный Ureaplasma spp. и/или M. hominis; А 63.8 (+N72). Цервицит, вызванный Ureaplasma spp. и/или M. hominis; А 63.8 (+N76.0, +N76.1). Вагинит, вызванный Ureaplasma spp. и/или M. hominis

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. – условно-патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызывать уретрит (U. urealyticum), цервицит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.

Микоплазмы объединяют в род Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae. В этот род входят около 100 видов. Уреаплазмы выделяют в отдельный род Ureaplasma семейства Mycoplasmataceae. Дополнительное изучение Ureaplasma с использованием данных, полученных в результате секвенирования 16 рибосомальных РНК, привело к разделению серотипов на два биовара или кластера. Биовар 1 (Parvo) включает серотипы 1, 3, 6 и 14, а биовар 2 (T960) – серотипы 2, 4, 5, 7-13. Существенные различия, обнаруженные в генах уреазы, многополосного мембранного антигена, 16S рРНК и 16S—23S рРНК спейсерной области двух биоваров Ureaplasma, позволили дифференцировать биовары как отличные друг от друга разновидности: биовар 1 – U. parvum, биовар 2 – U. urealyticum.

Частота обнаружения Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis широко варьируется в различных популяционных группах, составляя от 10 до 50% (по данным ряда авторов, – до 80%). Ureaplasma spp. и M. hominis могут выявляться у клинически здоровых лиц (в 5–20% наблюдений).

Экспертами Всемирной организации здравоохранения (WHO, 2006) U. urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и, возможно, ВЗОМТ у женщин.

В то же время эксперты Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2015) не считают доказанной этиологическую роль генитальных микоплазм (за исключением M. genitalium) в развитии вос-палительных процессов мочеполовой системы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Женщины

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойные выделения из уретры;
  • отечность и гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, слизисто-гнойные выделения в боковых и заднем своде влагалища и из цервикального канала.

Мужчины

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

ДИАГНОСТИКА

Показанием к обследованию на Ureaplasma spp. и/или M. hominis является наличие клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса в области урогенитального тракта и репродуктивной системы, дисбиотических нарушений вагинальной микробиоты в отсутствие патогенных возбудителей.

В отсутствие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса обследованию подлежат:

  • доноры спермы;
  • пациенты с диагнозом «бесплодие»;
  • пациенты, имеющие в анамнезе невынашивание беременности и перинатальные потери.

Клиническим материалом для лабораторных исследований являются:

  • у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, влагалища, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
  • у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
  • у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при осмотре с использованием детских гинекологичес-ких зеркал – отделяемое цервикального канала.

Верификация диагноза заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, базируется на результатах лабораторных исследований с помощью одного из методов:

молекулярно-биологических, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК Ureaplasma spp. и M. hominis, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации

или

культрального исследования с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, позволяющих идентифицировать генитальные ми-коплазмы, основываясь на степени гидролиза мочевины или аргинина и определять чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Целесообразность применения методики количественного определения, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

  1. Сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации культуральным методом – не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов.
  2. Получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 минут после мочеиспускания.
  3. Получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации.
  4. Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.

С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопическое исследование клинического материала.

Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение:

  • в отделяемом уретры 5 и более полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при прос-мотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000;
  • в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении светового микроскопа х400.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является обнаружение 15–20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000, а также отношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10–15 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении светового микроскопа х1000 и наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммуно-флоресценции (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и M. hominis.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы урогенитальных заболеваний, выз-ванных Ureaplasma spp. и M. hominis, – уретрит, вагинит и цервицит – не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является наличие клинических и/или лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при котором не выявлены другие более вероятные возбудители: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium.

При выявлении M. hominis и/или Ureaplasma spp. и в отсутствие клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы лечение не проводится.

Показанием к проведению лечения в отсутствие клинических признаков воспалительного процесса является выявление Ureaplasma spp. и/или M. hominis у доноров спермы, лиц с диагнозом «бесплодие» и женщин с невынашиванием беременности и перинатальными потерями в анамнезе.

До настоящего времени не получено достаточного количества данных о причинной связи генитальных микоплазм (M. hominis и Ureaplasma spp.) с рецидивирующими спонтанными абортами и невынашиванием беременности. В то же время при отягощенном акушерском анамнезе целесообразно проведение диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и эрадикацию потенциальных возбудителей ВЗОМТ.

Половые партнеры лиц, инфицированных Ureaplasma spp. и/или M. hominis, подлежат лечению при наличии у них клинической симптоматики и лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовых органов (при исключении иной этиологии данного воспалительного процесса).

Цели лечения

  • клиническое выздоровление;
  • ликвидация лабораторных признаков воспаления;
  • предотвращение развития осложнений.

Общие замечания по терапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.

Схемы лечения

доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней

или

джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Особые ситуации

Лечение беременных:

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):

джозамицин 50 мг на кг массы тела, разделенных на 3 приема в сутки, перорально в течение 10 дней.

Лечение заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и M. hominis, у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения взрослым с учетом противопоказаний.

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных – течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости – результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени), длительность лечения может быть увеличена до 14 дней.

Требования к результатам лечения

  • клиническое выздоровление;
  • ликвидация лабораторных признаков воспаления.

Эрадикация M. hominis и/или Ureaplasma spp. не является требованием к результатам лечения.

Установление излеченности заболеваний, вызванных Ureaplasma spp. и M. hominis, проводится на основании микроскопического исследования клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала (для оценки лабораторных признаков воспалительного процесса), культурального метода исследования – через 14 дней после окончания лечения, методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения.

Тактика в отсутствие эффекта от лечения

  • дополнительное обследование на наличие иных возбудителей инфекционного процесса;
  • назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы;
  • увеличение длительности терапии до 14 дней.

Литература


  1. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями (РОДВК). М. 2012.
  2. Рахматулина М.Р. Урогенитальные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis). Consilium medicum. 2012;2:22–25.
  3. Рахматулина М.Р., Касаткина И.С. Современные представления о роли генитальных микоплазм в развитии патологических процессов урогенитальной системы, методах их диагностики и лечения у детей. Вестник дерматологии и венерологии. 2011;1:15–23.
  4. Рахматулина М.Р., Шашкова А.А. Клиническое значение выявления генитальных мико-плазм и современные показатели чувствительности Ureaplasma и M. hominis к антибакте-риальным препаратам. Акушерство и гинекология. 2016;12:137–142.
  5. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальными заболеваниями, вызванными Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis. Акушерство и гинекология. 2016;4:71–76.
  6. Seong Jin Choi M.D., Soon Deok Park M.S., In Ho Jang M.S., Young Uh M.D., Anna Lee M.D. The Prevalence of Vaginal Microorganisms in Pregnant Women with Preterm Labor and Preterm Birth Ann Lab Med. 2012;32(3):194–200. Published online 2012 April 18. Doi: 10.3343/alm.2012.32.3.194 PMCID: PMC3339299.
  7. Zhu C., Liu J., Ling Y., Dong C., Wu T., Yu X., Hou Y., Dong L., Cheng X. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Chinese women with genital infectious diseases. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012,78:406–407.
  8. Farkas B., Ostorházi E., Pónyai K., Tóth B., Adlan E., Párducz L., Marschalkó M., Kárpáti S., Rozgonyi F.
  9. Ye G., Jiang Z., Wang M., Huang J., Jin G., Lu S. The resistance analysis of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in female reproductive tract specimens. Cell Biochem Biophys. 2014;68(1):207–10. Doi 10.1007/s12013-013-9691-8.
  10. Zhou Y., Xu X.L., Wang C.P., Zhou M., Zeng X.H.
  11. Leli C., Mencacci A., Bombaci J.C., D'Alò F., Farinelli S., Vitali M., Montagna P., Bietolini C., Meucci M., Perito S., Bistoni F. Prevalence and antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in a population of Italian and immigrant outpatients. Infez Med. 2012;20:82–87.


Бионика Медиа