ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.

M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (600 тысяч пар оснований) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов, что обусловливает значительные сложности в его изучении, связанные с трудностью культивирования (рост на питательных средах составляет от 1 до 5 месяцев). Высокая избирательность и требовательность M. genitalium в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизма.

M. genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность M. genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа.

По данным различных исследований, M. geni-talium обнаруживают у 11,5–41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3–54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7–10% женщин с ВЗОМТ. Обсуждается вопрос об этиологической роли M. genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено.

КЛАССИФИКАЦИЯ

А 63.8. Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, например:

• А 63.8 (+N34.1). Уретрит, вызванный M. genitalium;
• А 63.8 (+N72). Цервицит, вызванный M. genitalium.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

У мужчин и женщин:

• половой контакт.

У детей:

• интранатальный путь;
• половой контакт.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С клинической точки зрения урогенитальная инфекция, вызванная M. genitalium, подразделяется на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложненную (в случае развития ВЗОМТ).

Неосложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Женщины

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

• слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
• ациклические кровянистые выделения;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния);
• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
• дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры;
• отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины

Субъективные симптомы:

• слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
• зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
• дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
• болезненность во время половых контактов (диспареуния);
• учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
• боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

• гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
• слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Осложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, у женщин

Субъективные симптомы:

• сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
• эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения.

Объективные симптомы:

• сальпингоофорит: при остром течении инфекционного процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
• эндометрит: при остром течении инфекционного процесса определяются болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования с целью идентификации M. genitalium рекомендовано проводить:

• лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;
• при выявлении других инфекций, передаваемых половым путем;
• при предгравидарном обследовании;
• при обследовании женщин во время беременности;
• при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
• лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
• половым партнерам, больных инфекциями, передаваемым половым путем;
• лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3–6–9 месяцев.

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

• у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи;
• у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи;
• у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; первая порция свободно выпущенной мочи; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.

Верификация диагноза заболеваний, вызванных M. genitalium, осуществляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК M. genitalium, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

1. Сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации M. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов.
2. Получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 минут после мочеиспускания.
3. Получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации.
4. Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.

С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопическое исследование клинического материала.

Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение:

• в отделяемом уретры 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000;
• в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении светового микроскопа х400.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является обнаружение 15–20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000, а также отношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10–15 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000 и наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium, недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium.

Консультации врачей-специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

• акушера-гинеколога – при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium;
• уролога – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, – уретрита и цервицита – не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, Ureaplasma spp., M. hominis, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация M. genitalium с помощью молекулярно-биологических методов у пациента либо у его полового партнера.

Одновременное лечение половых партнеров обязательно.

Цeли лечения

• эрадикация M. genitalium;
• клиническое выздоровление;
• предотвращение развития осложнений;
• предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по терапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Схемы лечения

Лечение неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Препараты выбора:

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней

или

доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Альтернативный препарат:

офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней.

Лечение осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьироваться от 14 до 21 дня.

Препараты выбора:

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня

или

доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня.

Альтернативные препараты:

офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня.

Особые ситуации

Лечение беременных:

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней.

Лечение беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium, осуществляется на любом сроке беременности при участии акушеров-гинекологов.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):

джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенных на 3 приема, перорально в течение 10 дней.

Лечение заболеваний, вызванных M. genitalium, у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

Требования к результатам лечения

• эрадикация M. genitalium;
• клиническое выздоровление.

Установление излеченности заболеваний, вызванных M. genitalium, на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика в отсутствие эффекта от лечения

• исключение реинфекции;
• назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.