УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ MYCOPLASMA GENITALIUM


КОД МКБ-10: А 63.8. Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем; А 63.8 (+N34.1). Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium; А 63.8 (+N72). Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Mycoplasma genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин.

M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (600 тысяч пар оснований) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов, что обусловливает значительные сложности в его изучении, связанные с трудностью культивирования (рост на питательных средах составляет от 1 до 5 месяцев). Высокая избирательность и требовательность M. genitalium в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизма.

M. genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность M. genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа.

По данным различных исследований, M. geni-talium обнаруживают у 11,5–41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3–54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7–10% женщин с ВЗОМТ. Обсуждается вопрос об этиологической роли M. genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено.

КЛАССИФИКАЦИЯ

А 63.8. Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем, например:

  • А 63.8 (+N34.1). Уретрит, вызванный M. genitalium;
  • А 63.8 (+N72). Цервицит, вызванный M. genitalium.

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

У мужчин и женщин:

  • половой контакт.

У детей:

  • интранатальный путь;
  • половой контакт.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

С клинической точки зрения урогенитальная инфекция, вызванная M. genitalium, подразделяется на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложненную (в случае развития ВЗОМТ).

Неосложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Женщины

Более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей;
  • ациклические кровянистые выделения;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • дискомфорт или боль в нижней части живота.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры;
  • отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины

Субъективные симптомы:

  • слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
  • дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
  • боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку.

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
  • слизисто-гнойные или слизистые выделения из уретры.

Осложненные формы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, у женщин

Субъективные симптомы:

  • сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;
  • эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровянистые выделения.

Объективные симптомы:

  • сальпингоофорит: при остром течении инфекционного процесса определяются увеличенные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;
  • эндометрит: при остром течении инфекционного процесса определяются болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, обильные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – плотная консистенция и ограниченная подвижность матки.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования с целью идентификации M. genitalium рекомендовано проводить:

  • лицам с клиническими и/или лабораторными признаками воспалительного процесса органов урогенитального тракта и репродуктивной системы;
  • при выявлении других инфекций, передаваемых половым путем;
  • при предгравидарном обследовании;
  • при обследовании женщин во время беременности;
  • при предстоящих оперативных (инвазивных) манипуляциях на половых органах и органах малого таза;
  • лицам с перинатальными потерями и бесплодием в анамнезе;
  • половым партнерам, больных инфекциями, передаваемым половым путем;
  • лицам, перенесшим сексуальное насилие.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3–6–9 месяцев.

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:

  • у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, первая порция свободно выпущенной мочи;
  • у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи;
  • у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища; первая порция свободно выпущенной мочи; при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал – отделяемое цервикального канала.

Верификация диагноза заболеваний, вызванных M. genitalium, осуществляется с помощью молекулярно-биологических методов, направленных на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК M. genitalium, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

  1. Сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации M. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее чем через 14 дней после окончания приема препаратов на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) – не ранее чем через месяц после окончания приема препаратов.
  2. Получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 минут после мочеиспускания.
  3. Получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации.
  4. Соблюдение условий доставки образцов в лабораторию.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики нецелесообразно.

С целью оценки степени лейкоцитарной реакции и состояния микробиоценоза уретры, влагалища, цервикального канала проводится микроскопическое исследование клинического материала.

Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются обнаружение:

  • в отделяемом уретры 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000;
  • в осадке первой порции мочи 10 и более лейкоцитов при увеличении светового микроскопа х400.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является обнаружение 15–20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом влагалища при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000, а также отношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1:1.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10–15 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала при просмотре в более чем 5 полях зрения при увеличении светового микроскопа х1000 и наличие слизисто-гнойных выделений из цервикального канала.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к M. genitalium, недопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных M. genitalium.

Консультации врачей-специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:

  • акушера-гинеколога – при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium;
  • уролога – с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, – уретрита и цервицита – не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения других урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, Ureaplasma spp., M. hominis, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация M. genitalium с помощью молекулярно-биологических методов у пациента либо у его полового партнера.

Одновременное лечение половых партнеров обязательно.

Цeли лечения

  • эрадикация M. genitalium;
  • клиническое выздоровление;
  • предотвращение развития осложнений;
  • предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по терапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Схемы лечения

Лечение неосложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Препараты выбора:

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней

или

доксициклина моногидрат 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Альтернативный препарат:

офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 10 дней.

Лечение осложненных форм урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьироваться от 14 до 21 дня.

Препараты выбора:

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня

или

доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня.

Альтернативные препараты:

офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14–21 дня.

Особые ситуации

Лечение беременных:

джозамицин 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней.

Лечение беременных с заболеваниями, вызванными M. genitalium, осуществляется на любом сроке беременности при участии акушеров-гинекологов.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):

джозамицин 50 мг на кг массы тела в сутки, разделенных на 3 приема, перорально в течение 10 дней.

Лечение заболеваний, вызванных M. genitalium, у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

Требования к результатам лечения

  • эрадикация M. genitalium;
  • клиническое выздоровление.

Установление излеченности заболеваний, вызванных M. genitalium, на основании методов амплификации РНК (NASBA) проводится через 14 дней после окончания лечения, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) – не ранее чем через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Тактика в отсутствие эффекта от лечения

  • исключение реинфекции;
  • назначение антибактериального препарата другой фармакологической группы.

Литература


  1. Рахматулина М.Р. Урогенитальные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis) Consilium medicum. 2012;2:22–25.
  2. Рахматулина М.Р., Касаткина И.С. Современные представления о роли генитальных микоплазм в развитии патологических процессов урогенитальной системы, методах их диагностики и лечения у детей. Вестник дерматологии и венерологии. 2011;1:15–23.
  3. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым пу-тем, и урогенитальными инфекциями (РОДВК). М., 2012.
  4. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальными заболеваниями, вызванными Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis. Акушерство и гинекология. 2016;4:71–76.
  5. Guschin A., Ryzhikh P., Rumyantseva T., Gomberg M., Unemo M. Treatment efficacy, treatment failures and selection of macrolide resistance in patients with high load of Mycoplasma genitalium during treatment of male urethritis with josamycin. BMC Infect Dis. 2015;3:15:40.
  6. Andreeva I.V., Kozlov S.N., Korolev S.V., Belikov A.N., Grinev A.V., Evstaf'ev V.V., Kirpicheva N.N., Serdiutskaia M.V., Stetsiuk O.U., Fokin A.A., Khrianin A.A. Diagnostic and treatment patterns in management of male patients with nongonococcal urethritis: results of Russian multicentral cross-sectional study. Antibiot Khimioter. 2012;57(5–6):32–40.
  7. Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015 MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1–137.


Бионика Медиа