Распространенность хеликобактерной инфекции у пациентов гастроэнтерологического профиля в Санкт-Петербурге


Н.В. Захарова (1), В.И. Симаненков (1), И.Г. Бакулин (1), О.А. Саблин (2), Т.А. Ильчишина (2), Д.В. Захаров (3)

(1) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург (2) Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург (3) Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург
В статье представлены результаты описательного эпидемиологического исследования хеликобактерной инфекции у пациентов гастроэнтерологического профиля. При помощи 13С-уреазного карбамидного дыхательного теста обследован 4181 пациент. Показана не только высокая распространенность Helicobacter pylori – 50%, но и высокая степень обсемененности им среди больных с диспепсией. При анализе эффективности эрадикации H. pylori у 903 пролеченных больных обращает на себя внимание низкая (81%) частота достижения элиминации инфекции. На примере 129 пациентов проведено сопоставление частоты выявления хеликобактерной инфекции пятью различными методами диагностики. Проанализированы причины несовпадения результатов тестирования, возможные причины гипердиагностики.

Введение

Микроорганизм Helicobacter pylori встречается повсеместно. Более половины населения земного шара инфицированы этой грамотрицательной спиралевидной бактерией. Эпидемиологию H. pylori-инфекции изучают на основании данных неинвазивных методов диагностики. К числу наиболее распространенных методик скрининга относятся определение антигена в стуле моноклональными антителами при помощи иммуноферментного анализа, серологический метод (антитела класса IgG к трем и более антигенам микроорганизма) и изотопный 13С/14С-уреазный дыхательный тест. Распространенность H. pylori коррелирует с социально-экономическим статусом региона и составляет от 40 до 80% [1]. Столь высокая частота инфицированности популяции способствовала дискуссии о целесообразности уничтожения микроорганизма. Однако анализ данных по частоте развития рака желудка среди неинфицированных людей и лиц с H. pylori позволил международному агентству по изучению рака (IARC) Всемирной организации здравоохранения опубликовать отчет с красноречивым названием «Эрадикация Helicobacter pylori как стратегия предотвращения рака желудка» [2]. Кроме того, H. pylori является не только канцерогеном 1-й группы, но и лидером среди всех известных доказанных биологических канцерогенов человека, опережая вирус папилломы человека и вирусы гепатита С и В [3]. Этот факт послужил основой для принятия международными экспертами глобального Киотского консенсуса, поставившего точку в споре между сторонниками «хорошего» и «плохого» хеликобактера при H. pylori-ассоциированном гастрите [4]. В российских рекомендациях, посвященных H. pylori, уничтожение патогенного микроорганизма также рекомендовано всем инфицированным с позиции излечения гастрита, снижения риска развития язвенной болезни и рака желудка [5–7].

Расширение показаний к эрадикации хеликобактера требует ответственного подхода к точной диагностике инфекции. Особенно актуален неинвазивный скрининг H. pylori с учетом внедрения в клиническую практику стратегии «тестируй и лечи» для пациентов моложе 45 лет без симптомов «тревоги» для профилактики рака или осложнений язвенной болезни [8].

Целью данной работы было получение эпидемиологических данных по инфицированности H. pylori пациентов гастроэнтерологического профиля в Санкт-Петербурге.

Материал и методы исследования

На наличие H. pylori с определением степени инфицированности микроорганизмом обследован 4181 пациент в возрасте от 18 до 79 лет, обратившийся к гастроэнтерологу или терапевту с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта. Всем больным был выполнен 13С-уреазный дыхательный тест с меченой мочевиной – 13С-карбамидом. Принцип метода основан на высокой субстратной специфичности (уреазно-ферментативной активности) H. pylori, посредством которой происходит ферментативный гидролиз принятой внутрь меченой мочевины до углекислого газа и аммиака (рис. 1). 13С-мочевина представляет собой порошок С-диамид угольной кислоты с замещением одного стабильного изотопа углерода 12С на другой – 13С – до 99%. Международное непатентованное название – 13С-мочевина (код V04cx, согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравохранения).

В природе углерод встречается в виде двух стабильных нерадиоактивных изотопов: «легкого» с массовым числом 12 (12С) и «тяжелого» с массовым числом 13 (13С). Распространенность 12С составляет 98,89%, 13С – 1,11%. Природное соотношение углеродов составляет 0,01122. Изотопной меткой препарата был стабильный нерадиоактивный изотоп углерода 13. Доказана прямая корреляция между уреазной активностью хеликобактера и приращением 13С в выдыхаемом воздухе после приема субстрата [9, 10]. Содержание в выдыхаемом воздухе СО2 и соотношение 13С/12С стабилизированных изотопов определяли с помощью инфракрасного спектрометра IRIS (Kibion/Wagner, Швеция/Германия).

Кроме того, 129 пациентов в возрасте от 19 до 77 лет прошли более углубленное обследование, позволившее сравнить чувствительность различных методов детекции H. pylori, применяемых в реальной клинической практике. Неинвазивные тесты включали 13С-уреазный дыхательный тест по описанной выше методике и серодиагностику. Для серологической диагностики определяли антитела класса IgG к H. pylori в сыворотке крови человека методом иммуноферментного анализа ELISA (Biohit, Финляндия) с очищенным бактериальным антигеном H. pylori. Также всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов из антрального отдела для последующей оценки уреазной активности («Хелпил-тест» ООО «АМА», Санкт-Петербург), гистологического исследования с окраской азур-эозином по Романовскому и выявления ДНК H. pylori методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест-системы «Хеликобактер-скрин» OOO «Альфалаб» (Санкт-Петербург, Россия), направленной на идентификацию маркерных генов уреазы (ureC, ureI).

Результаты исследования

В анализ были включены жители Санкт-Петербурга (n=4181), проходившие амбулаторное обследование с февраля 2014 по июль 2016 г. по направлению гастроэнтеролога или терапевта. Женщины составили 2119 (58%), мужчины – 1536 (42%) человек. Перед выполнением исследования пациентам за 2 недели отменяли антисекреторные препараты и препараты висмута. Кроме того, в течение трех месяцев до исследования пациенты не должны были принимать антибактериальные препараты для лечения инфекций, отличных от хеликобактериоза. Всем пациентам выполнялся четырехточечный 13С-уреазный дыхательный тест. Процедура тестирования включала забор проб выдыхаемого воздуха до приема меченого субстрата (базовый состав воздуха с определением соотношения 13С и 12С), затем через 10, 20 и 30 минут после приема 13С-карбамида с усилителем уреазной активности хеликобактера – лимонной кислотой (для оценки изменений соотношения стабильных углеродов в выдыхаемом воздухе).

Среди тестируемых пациентов 903 человека прошли курс эрадикации в течение 1–5 лет до исследования. Микроорганизм не определялся у 734 ранее пролеченных больных. Эффективность эрадикационной терапии составила 81%.

Из 3278 обследованных пациентов, никогда не проходивших курс эрадикации хеликобактера, 1655 оказались инфицированными H. pylori, что составило 50% (рис. 2).

Группа пациентов, у которых был выявлен хеликобактер, составила 1824 человека. Из них ранее не получали антихеликобактерную терапию 1655 человек, а 169 пациентов оставались инфицированными, несмотря на курс эрадикации. Эти пациенты были распределены в 4 группы на основании уровня уреазной активности микроорганизма [9, 10]. У всех обследованных даже после курса эрадикационной терапии доминировала высокая степень инфицированности (см. таблицу).

Так, 4-я степень инфицированности выявлена у 75 (44%) пациентов после эрадикации в анамнезе и у 910 (55%) без эрадикации. Инфицированность 3-й степени выявлена у 48 (28%) пациентов после курса лечения и у 463 (28%) без эрадикации.

Результаты оценки сопоставимости диагностических тестов на наличие H. pylori

Обследованы 129 пациентов без предшествовавшей эрадикационной терапии с применением всех 5 методик диагностики инфекции.

При оценке инфицированности H. pylori пациентов частота выявления бактерии варьировалась в широких пределах в зависимости от метода диагностики (рис. 3). Так, уреазный тест с гастробиоптатами был положительным практически у всех обследованных (94,8%). В то же время положительный результат ПЦР определялся у половины – 53,1%, а гистологически хеликобактер был найден лишь у 39,3% пациентов. При оценке наличия инфекции 13С-уреазным дыхательным тестом результат был положительным в 47,9% случаев. Антитела в диагностическом титре выявлены у 65,6% больных.

Анализ частоты совпадений применяемых в работе тестов показал, что конкордантность результатов 5 методов составила лишь 31,2% (рис. 4). В 23,4% случаев хеликобактер был обнаружен каждым из методов. В оставшихся 71,8% случаев наблюдались расхождения в результатах хотя бы по одному из методов диагностики H. pylori.

13С-дыхательный тест показал высокие показатели попарного совпадения с другими методами выявления инфекции (рис. 5) за счет как положительных, так и отрицательных результатов. Совпадения с данными гистологического исследования составили 87,6%, с ПЦР – 72,9%, с данными серологического исследования – 78,1% случаев. Исключение составили лишь результаты попарной оценки с уреазным тестом с биоптатом, где низкое число отрицательного результата «Хелпил-теста» привело к закономерному снижению общих показателей совпадений.

Среди всех методов диагностики 13С-уреазный дыхательный тест и ПЦР с гастробиоптатами обеспечили наиболее приближенные к общей выборке значения выявления H. pylori (около 50%).

Обсуждение

Существует много методов диагностики H. pylori. При использовании даже валидизированных тестов чувствительность их колеблется в широких пределах. Так, при постановке быстрого уреазного теста с одним гастробиоптатом чувствительность составляет 57%. Два биоптата повышают чувствительность до 84%. Определение антигенов H. pylori в кале моноклональным иммуноферментным методом обеспечивает чувствительность 94%, а моноклональным иммунохроматографическим методом – до 96%. Антитела IgG к H. pylori в крови (CagA, VacA, GroEL, gGT, HcpC, and UreA) дают чувствительность 75–89%. Чувствительность уреазного изотопного 13С/14С-дыхательного теста составляет 96% [11, 12]. Наибольшие расхождения в нашем исследовании были получены среди инвазивных тестов, где обращают на себя внимание крайне высокие значения инфицированности по данным уреазного «Хелпил-тест» – 94,8%. При этом в 13,5% случаев (13 из 96 человек) положительные результаты диагностики не были подтверждены ни одним из других четырех методов, что, наиболее вероятно, свидетельствует о ложноположительном результате. Если исключить из анализа данные серологического метода диагностики, которые могут свидетельствовать о перенесенной или неактивной инфекции, то среди четырех методов диагностики доля ложноположительных результатов уреазного теста с биоптатом составила 29,2%.

Особый интерес представляло сравнение результатов двух уреазных тестов – с гастробиоптатами и 13С-дыхательного теста. Данные методы относятся к кинетическим и позволяют судить о наличии H. pylori по активности выработки бактерией фермента уреазы, поэтому теоретически их данные должны были быть сопоставимыми. Между тем обнаружены достоверно (р<0,05) большие показатели инфицированности больных при использовании быстрого уреазного «Хелпил-теста» по сравнению с данными 13C-дыхательного теста – 94,8 и 47,9% соответственно. С учетом результатов определения H. pylori другими методами можно констатировать высокую долю ложноположительных результатов при использовании уреазного теста с гастробиоптатом. Причины гипердиагностики в нашем исследовании могут быть связаны как с реактивами, так и с «человеческим» фактором. Кроме того, одной из наиболее вероятных причин гипердиагностики H. pylori при выполнении уреазного теста с гастробиоптатом считается наличие в исследуемых образцах других бактерий – уреазопродуцентов [13–15]. В желудке обнаружен целый ряд штаммов микроорганизмов с уреазной активностью: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus warneri, Staphylococcus capitis, Staphylococcus aureus, Brevibacterium spp. и Klebsiella pneumoniaе [16].

В нашем исследовании применялся наиболее доступный и часто используемый в клинической практике «Хелпил-тест». Полученные результаты не позволяют рекомендовать его использование в качестве единственного метода ни для контроля эрадикации, ни для первичной диагностики инфекции ввиду риска гипердиагностики.

Ранее «золотым» стандартом считали гистологический метод детекции хеликобактера. Однако, несмотря на широкое распространение гистологического метода и его несомненные преимущества в плане оценки состояния слизистой оболочки желудка, его возможности в диагностике H. pylori ограничены методическими погрешностями. В условиях практической работы поликлиник и стационаров ложноотрицательные результаты обусловлены недостаточным количеством (как правило, 1–2) биоптатов, скудностью биоптатов, не содержащих эпителия и слизи с участками кишечной метаплазии, атрофии, и особенностями окраски биоптата [17, 18]. Таким образом, для повышения точности метода требуется забор нескольких биопататов, что не всегда осуществляется в рутинной практике.

Кроме того, следует отметить, что серологический метод также не может свидетельствовать об актуальном инфекционном процессе и подтверждает лишь факт контакта макроорганизма с H. pylori и иммунный ответ на нее. Наибольшую частоту совпадений продемонстрировали 13С-уреазный дыхательный тест, ПЦР с гастробиоптатом и гистологическое исследование гастробиоптатов. Эксперты в качестве приемлемых информативных неинвазивных методик рассматривают 13С-уреазный дыхательный тест с мочевиной и определение антигена H. pylori в стуле моноклональными антителами, что отражено в Маастрихтских рекомендациях IV пересмотра и продемонстрировано в нашем исследовании [8].

В последние годы особое внимание уделяется эпидемиологии H. pylori. Прежде всего это связано с прямой корреляцией между степенью инфицированности популяции и частотой развития рака желудка. Систематический обзор исследований, подтверждающих распространенность H. pylori и ее корреляцию с раком в различных странах мира, был опубликован в 2014 г. [19]. Тридцать семь исследований из 22 стран содержали данные с 1968 по 2011 г. Наибольшая распространенность H. pylori была отмечена в Азии и Латинской Америке. В развитых европейских странах за последние 30 лет инфицированность H. pylory в популяции снизилась, что сопровождается параллельным снижением частоты язвенной болезни и рака желудка [20, 21]. В России существует опыт эпидемиологических исследований лишь в отдельных регионах на основании серологического скрининга. Авторы из Новосибирска включили в международные эпидемиологические исследования MONICA и HAPIEE гастроэнтерологический раздел, оценивая серологические маркеры H. pylori более чем у 1000 человек [22]. Менее крупные эпидемиологические исследования инфицированности хеликобактером были выполнены и в других регионах Сибири (Ханты-Мансийск, Якутия, Тыва, Чукотка, Ямало-Ненецкий АО, Камчатка, Сахалин) [23]. Оказалось, что на всей территории Сибири инфицировано не менее 75–85% взрослого населения, как коренного, так и пришлого. Представленные данные свидетельствуют о том, что практически все (92,2%) монголоиды (эвены, эвенки) на Севере инфицированы или имели контакт с инфекцией H. pylori [23]. С учетом большой территории страны, исторической миграции населения эпидемиологическая ситуация с распространенностью H. pylori требует уточнения в каждом регионе.

В нашем исследовании применялся 13С-уреазный дыхательный тест, позволивший не только выявить факт наличия инфекции, но и судить о степени инфицированности пациентов на основании динамики приращения меченого 13С в выдыхаемом воздухе [9]. Частота встречаемости H. pylori проанализирована у 4181 пациента с жалобами гастроэнтерологического характера. По решению Европейского регионального бюро ВОЗ (Женева, 1967) такой тип эпидемиологических исследований соответствует описательной эпидемиологии. В ходе нашего описательного эпидемиологического исследования инфицированности хеликобактером жителей Санкт-Петербурга выявлена не такая высокая, как в Сибири, распространенность H. pylori даже среди пациентов гастроэнтерологического профиля – 50%. До начала исследования мы предполагали обнаружить более высокую частоту встречаемости H. pylori среди пациентов с диспепсическими жалобами [24]. В данное исследование не включено тестирование здоровых лиц и, следовательно, мы не можем оценить популяционную инфицированность. Но, вероятно, при таком уровне инфицированности пациентов с гастроэнтерологическими жалобами частота встречаемости H. pylori в популяции будет ниже. Настораживает факт преобладания высокой степени обсемененности (III или IV – у 80%) среди инфицированных пациентов. При этом инокулюм-эффект (при высокой концентрации бактерий возбудителя возрастает минимальная ингибирующая концентрация и снижается бактерицидная активность антибиотиков) играет негативную роль, снижая вероятность успешного лечения от инфекции, что, по-видимому, необходимо учитывать при выборе схемы антихеликобактерной терапии [25]. Следует также отметить, что этот факт нашел свое подтверждение при анализе эффективности эрадикации среди 903 пролеченных больных. Излечения от инфекции удалось добиться лишь в 81% случаев.

Выводы

  1. Среди пациентов в Санкт-Петербурге с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта инфицированность H. pylori составляет 50%.
  2. Среди инфицированных доминирует высокая степень обсемененности H. pylori.
  3. Выявлена низкая эффективность эрадикационной терапии – 81%.
  4. 13С-уреазный дыхательный тест следует рассматривать как наиболее рациональный метод неинвазивной диагностики H. pylori.


Литература


1. Mentis A., Lehours P., Megraud F. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2015;20(Suppl. 1):1–7.

2. Wald N.J. The treatment of Helicobacter pylori infection of the stomach in relation to the possible prevention of gastric cancer. In: IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); P. 174–80. http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wrk/wrk8/index.php

3. De Flora S., La Maestra S. Epidemiology of cancers of infectious origin and prevention strategies. J. Prev. Med. Hyg. 2015;56(1):E15–20.

4. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., Graham D.Y., El-Omar E.M., Miura S., Haruma K., Asaka M., Uemura N., Malfertheiner P.; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64(9):1353–67.

5. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. Практические шаги по профилактике рака желудка в Российской Федерации: алгоритм ведения пациентов с хроническим геликобактерным гастритом (Материалы и резолюция совета экспертов 9 декабря 2013 г.). Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2014;24(2):102–4.

6. Дехнич Н.Н., Захарова Н.В., Кузьмин-Крутецкий М.И. и др. Резолюция экспертного совещания «Тактика ведения пациента с инфекцией Helicobacter pylori. От простого к сложному». Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2014;16(3):176–80.

7. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулганиева Д.И. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (V Московские соглашения). Терапия. 2015;2(2):9–18.

8. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., Atherton J., Axon A.T., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J.; European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV / Florence Consensus Report. Gut. 2012;61(5):646–64.

9. Рапопорт С.И., Шубина Н.А. 13С-дыхательный тест – возможности и ограничения в диагностике заболеваний органов пищеварения. М., 2014. 233 с.

10. Захарова Н.В. Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. СПб., 2009.

11. Malfertheiner P. Diagnostic methods for H. pylori infection: Choices, opportunities and pitfalls. United European Gastroenterol. J. 2015;3(5):429–31.

12. Wang Y., Kuo F.C., Liu C.J., Wu M.C., Shih H.Y., Wang S.S., Wu J.Y., Kuo C.H., Huang Y.K., Wu D.C. Diagnosis of Helicobacter pylori infection: Current options and developments. World J. Gastroenterol. 2015;21(40):11221–35.

13. Michaud L., Gottrand F., Ganga-Zandzou P.S., Wizla-Derambure N., Turck D., Vincent P. Gastric bacterial overgrowth is a cause of false positive diagnosis of Helicobacter pylori infection using 13C urea breath test. Gut. 1998;42:594–95.

14. Brandi G., Biavati B., Calabrese C., Granata M., Nannetti A., Mattarelli P., Di Febo G., Saccoccio G., Biasco G. Urease-Positive Bacteria Other than Helicobacter pylori in Human Gastric Juice and Mucosa. Am. J. Gastroenterol. 2006;101(8):1756–61.

15. Osaki T., Mabe K., Hanawa T., Kamiya S. Urease-positive bacteria in the stomach induce a false-positive reaction in a urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection. J. Med. Microbiol. 2008;57(Pt 7):814–19.

16. Zilberstein B., Quintanilha A.G., Santos M.A., Pajecki D., Moura E.G., Alves P.R., Maluf Filho F., de Souza J.A., Gama-Rodrigues J. Digestive tract microbiota in healthy volunteers. Clinics (Sao Paulo). 2007;62:47–54.

17. Ильчишина Т.А. Особенности лабораторной диагностики Helicobacter pylori и клинического течения хронического гастрита и язвенной болезни при бациллярно-кокковом дисморфизме бактерии. Дисс. канд. мед. наук. СПб., 2008. 136 с.

18. Лазебник Л.Б., Морозов И.А., Ильченко А.А., Хомерики С.Г. Проблемы и перспективы исследований инфекции Helicobacter pylori. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006;1:4–14.

19. Peleteiro B., Bastos A., Ferro A., Lunet N. Prevalence of Helicobacter pylori infection worldwide: a systematic review of studies with national coverage. Dig. Dis. Sci. 2014;59(8):1698–1709.

20. Fuccio L., Eusebi L.H., Bazzoli F. Gastric cancer, Helicobacter pylori infection and other risk factors. World J. Gastrointest. Oncol. 2010;2(9):342–47.

21. Ford A.C., Forman D., Hunt R.H., et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2014;348:g3174.

22. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпиде-миологические исследования в гастроэнтерологии: многолетний сибирский опыт изучения Helicobacter pylory и ассоциированных заболеваний. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2015;3:4–10.

23. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Буторин Н.Н. и др. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori. Тер. архив. 2013;2:73–5.

24. Захарова Н.В., Симаненков В.И., Савилова И.В., Сварваль А.В. Helicobacter pylori – изотопная диагностики инфекции и тестирование резистентности. Фарматека. 2016;2:24–7.

25. Бордин Д.С., Янова О.Б., Абдулхаков Р.А. и др. Европейский регистр Helicobacter pylori (протокол Hp-EuReg): первые результаты Российских центров. Тер. архив. 2016;2:33–8.


Об авторах / Для корреспонденции


Н.В. Захарова – д.м.н., проф. кафедры терапии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ; Санкт-Петербург; е-mail: nvzakharova@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа