Современные подходы к терапии келоидных рубцов: возможности и перспективы применения Траумель С с позиций доказательной медицины


А.С. Шпигель, З.А. Грешнова

ФГБОУ «Самарский государственный медицинский университет», Самара
В процессе проспективного рандомизированного открытого контролируемого сравнительного в параллельных группах исследования оценивалась целесообразность дополнительного назначения препарата Траумель С для лечения келоидных рубцов. Обследован 51 пациент: 26 пациентов контрольной группы получали общепринятое лечение (Кеналог 40 2–3 инъекции в рубец,
1 раз в месяц) и 25 пациентов основной группы, которым дополнительно к общепринятому лечению назначали инъекции препарата Траумель С. Особенностью исследования является расчет количественных показателей эффекта вмешательства. Клиническая оценка и результаты исследований in vitro, выполненные на первичных культурах дермальных фибробластов человека, свидетельствуют о целесообразности дополнительного назначения препарата Траумель С при лечении келоидных рубцов.

Введение

Развитие, прогноз, способы лечения и профилактики келоидных рубцов представляют сложную и актуальную медико-социальную проблему. Патогенез келоидных рубцов не установлен.

В связи с отсутствием единого подхода к определению критериев эффективности лечения вопрос о тактике лечения данной нозологии остается дискуссионным. Это связано с недостаточной эффективностью традиционно используемых методов лечения (хирургическое иссечение, гормоно-, рентгено-, ферментотерапия, криодеструкция, СВЧ-криодеструкция), после применения которых рецидивы возникают в 30–50% случаев, а косметический результат зачастую не оправдывает ожиданий [8]. Поиски новых методов лечения и профилактики, которые приостановили бы прогрессирование келоида и его рецидива, не прекращаются до сих пор [6, 8].

В последние годы появились многочисленные исследования, в которых рекомендуется использовать антигомотоксические лекарственные средства при травмах и после хирургических вмешательств [3]. Терапевтический подход к гомотоксикологии аналогичен общепринятой терапии: диагностика и назначение комплексных биологических препаратов осуществляется на основе не ментальной и соматической симптоматики и принципа подобия, как в гомеопатии, а анатомо-клинического диагноза исходя из нозологического принципа назначения.

На наш взгляд, представляет интерес оценить с позиции доказательной медицины возможность дополнительного использования препарата Траумель С для лечения келоидных рубцов.

Целью настоящего исследования стала клинико-экспериментальная оценка эффективности препарата Траумель С при лечении келоидных рубцов. Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Провести проспективное рандомизированное открытое сравнительное в параллельных группах клиническое исследование эффективности дополнительного назначения препарата Траумель С для пациентов, которым к общепринятому лечению (2–3 инъекции препарата Кеналог 40 в рубец, 1 раз в месяц в течение первых 3 месяцев) вводили препарат Траумель С под рубец (2 раза в неделю 6 инъекций и одна инъекция через 6 месяцев).
  2. Установить особенности влияния дополнительного назначения препарата Траумель С на неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения (клинические случаи наличия эритемы, возвышения рубца над уровнем здоровой кожи, неудовлетворенность лечением).
  3. Оценить на основе общепринятых в доказательной медицине количественных результатов оценки терапевтического эффекта эффективность предлагаемого вмешательства.
  4. Исследовать in vitro на первичных культурах дермальных фибробластов человека прямое воздействие препаратов Кеналог 40 и Траумель С, как каждого в отдельности, так и при сочетанном их использовании путем введения препарата Траумель С в ростовую среду после предварительного культивирования фибробластов в присутствии Кеналога 40 и последующей смены среды и этапа культивирования без какого-либо воздействия.

Материалы и методы исследования

Обследован 51 пациент: 25 пациентам основной группы по сравнению с 26 контрольной группы дополнительно к общепринятому лечению (2–3 инъекции препарата Кеналог 40 в рубец 1 раз в месяц в течение первых 3 месяцев) вводили препарат Траумель С под рубец 2 раза в неделю 6 инъекций и одна инъекция через 6 месяцев. Количественная оценка вмешательства проводилась через 6 и 12 месяцев.

За неблагоприятный исход, свидетельствовавшщий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи наличия эритемы, возвышения рубца над уровнем здоровой кожи, его плотность, а также неудовлетворенность лечением. Особое внимание обращали на проведение дифференциальной диагностики между рубцами. Критерии включения: пациенты с келоидными рубцами в отсутствие признаков хронической соматической патологии. Критерии исключения: пациенты с нормо-, атро-, гипо- и гипертрофическими рубцами, заболеваниями печени, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кожными болезнями и аллергическими состояниями.

Схема лечения: Кеналог 40 в рубец 1 раз в месяц (в течение первых 3 месяцев), Траумель С под рубец – 2 раза в неделю, 6 инъекций (в течение первых 3 месяцев) и одна инъекция через 6 месяцев наблюдения. Дизайн – проспективное рандомизированное открытое сравнительное контролируемое в параллельных группах клиническое исследование. В течение всего периода исследования из него не выбыл ни один пациент.

При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, а в них – четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков в группах обследуемых рассчитывалась непараметрическими методами критерия χ2 с поправкой Йетса или точного критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2×2 числа меньше 5). При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине [1, 2, 4, 5].

За неблагоприятный исход, свидетельствовавший о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи наличия эритемы, возвышения рубца над уровнем здоровой кожи, неудовлетворенность лечением. Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствовавшие о недостаточной эффективности фармакотерапии келоидных рубцов (табл. 1).

Затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели (табл. 2).

Тестирование in vitro Траумель С и Кеналога 40 на первичных культурах дермальных фибробластов человека

Исследования in vitro на первичных культурах дермальных фибробластов человека выполнены на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологии Самарского государственного медицинского университета в лаборатории культивирования клеточных культур.

Для исследования непосредственного действия препаратов Траумель С и Кеналог 40 на фибробласты человека в культуре взяты лекарственные препараты: Траумель С (ампулы по 2,2 мл; производитель Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ) и Кеналог 40 (ампулы по 1 мл, содержание действующего вещества 40 мг/мл; производитель Бристол-Майерс Сквибб С.р.Л.). Исследования исполнены на первичных культурах дермальных фибробластов человека 4–10-го пассажа. Культуру дермальных фибробластов получали методом первичных эксплантатов из фрагментов кожи абортусов 8–10 недель гестации. Опыты осуществлялись методом прямого контакта. При посеве доза во всех случаях составляла 20 тыс. клеток/см2 (2×104). Контролем служили: 1. Чашки Петри с бессывороточной ростовой средой без исследуемого вещества и фибробластов; 2. Чашки Петри с полной ростовой средой без исследуемого вещества и фибробластов; 3. Чашки Петри с полной ростовой средой и образцами исследуемого вещества, в которые не высевали фибробласты; 4. Чашки Петри с культурой фибробластов, которые пассировали и наблюдали одновременно с экспериментальными, но не подвергали никакому воздействию. Все работы проводили в ламинарном боксе (БАВп-01 «Ламинар-С»).

По предложенному нами дизайну было проведено 3 группы экспериментов: в 1-й и 2-й группах изучали воздействие на культуру фибробластов в течение 5 суток каждого препарата в отдельности; в 3-й группе сначала культивировали фибробласты в течение 5 суток в присутствии препарата Кеналог 40, затем производили смену среды и культивировали клетки без какого-либо воздействия 2 суток, после чего в ростовую среду вводили препарат Траумель С и продолжали культивирование еще 5 суток. Нативную культуру изучали, морфометрировали и фотографировали с помощью инвертированного микроскопа «Биолам П–2-1» при увеличении 100 и 150 (окуляры 10 и 15, объектив 10). Ежедневно проводили визуальные наблюдения и морфометрию нативной культуры. Визуально оценивали целостность монослоя, наличие слущенных клеток в культуральной жидкости, форму и размеры клеток, структуру клеток (состояние цитолеммы, состояние цитоплазмы – наличие вакуолей, зернистости, наличие и состояние отростков, структуру ядра и ядрышек, положение ядра в клетке, количество ядер и ядрышек в клетках). Для определения количества поврежденных клеток в монослое считали 200 клеток в 5 полях зрения, из них отдельно учитывали поврежденные клетки.

Фиксированные 4%-ным раствором параформальдегида препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином, орсеином по Унна – Тенцеру. В нефиксированных клетках монослоя выявляли нейтральный жир суданом VI.

Результаты исследования и их обсуждение

Количественные результаты оценки показателей, характеризующих эффект вмешательства изучаемого и обычного методов лечения, представлены в табл. 2.

Как видно из приведенных в табл. 2 результатов исследований, у пациентов основной группы по сравнению с контрольной неблагоприятные исходы, свидетельствовавшие о недостаточной эффективности фармакотерапии келоидных рубцов, наблюдались статистически значимо реже. Высокие значения показателей САР и СОР характеризуют клиническую значимость полученных результатов. Показатели ЧБНЛ и ОШ позволяют утверждать, что при дополнительном назначении препарата Траумель С у каждого 4-го и 5-го пациента может появиться возможность избежать неблагоприятного исхода при лечении келоидных рубцов как через 6, так и через 12 месяцев.

Результаты in vitro исследования прямого воздействия препаратов Кеналог 40 и Траумель С каждого в отдельности и эффекты воздействия Траумель С на фибробласты после предварительного их культивирования в присутствии Кеналога 40 демонстрируются на рис. 1–4 (окраска орсеин) и рис. 5–8 (окраска судан VI). Как видно из приведенных рисунков, обнаруживается очевидная однонаправленная зависимость. Введение Кеналога 40 приводит к нарушению формирования внеклеточного матрикса в культуре фибробластов через 5 суток. Траумель С, введенный в суспензию клеток после Кеналога 40, в значительной степени демонстрирует заметное восстановление морфофункционального состояния фибробластов. Иными словами, установлен не известный ранее факт прямого воздействия препарата Траумель С на клеточном уровне, заключающийся в модуляции морфофункционального состояния фибробластов человека. Результаты клинико-экспериментальной оценки эффективности дополнительного назначения препарата Траумель С открывают перспективу для включения данного комплексного антигомотоксического средства в схемы лечения келоидных рубцов.

Выводы

  1. В процессе проспективного рандомизированного открытого контролируемого сравнительного в параллельных группах исследования показаны эффективность и целесообразность дополнительного назначения препарата Траумель С для предотвращения неблагоприятных исходов, характеризующих недостаточную эффективность фармакотерапии келоидных руб-цов.
  2. Исследования in vitro на первичных культурах дермальных фибробластов человека в присутствии препарата Кеналог обнаружили нарушение формирования внеклеточного матрикса в культуре фибробластов через 5 суток.
  3. Исследования in vitro на первичных культурах дермальных фибробластов человека в присутствии препарата Траумель С показали, что в этих условиях фибробласты практически не страдают, продолжая образовывать сплетения коллагена и способствуя нормальному физиологическому функционированию внеклеточного матрикса.
  4. Введение в суспензию клеток после кеналога препарата Траумель С в значительной степени приводило к восстановлению морфофункционального состояния фибробластов в культуре клеток.

Литература


1. Власов В.В. Введение в доказательную меди-цину. М., 2001. 392 с.

2. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: Монография. Самара, 2000. 116 с.

3. Марьяновский А.А. Современная гомеопатия: признание офицальной наукой. Биологическая медицина.1998. С. 16–26.

4. Шпигель А.С. Доказательная медицина. Перспективы для гомотоксикологии. Монография. М., 2004. 224 с.

5. Шпигель А.С. Оценка эффективности антигомотоксической фармакотерапии в соответствии с принципами доказательной медицины. Биологическая медицина. 2002;2:56–64.

6. Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. СПб., 2007. 227 с.

7. Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.H., Hobbs F.D., et al. International Advisory Panel on Scar Management. International clinical recommendations on scar management. Plast. Reconstr. Surg. 2002;110:50–71.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: А.С. Шпигель – д.м.н., проф., зав. кафедрой доказательной медицины и клинической фармакологии ФГБОУ «Самарский государственный медицинский университет», Самара; тел. 8 (846) 333-71-44


Похожие статьи


Бионика Медиа