Впериод беременности происходит рост распространенности заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Именно этот период может быть провоцирующим фактором для развития тиреоидной патологии, в т.ч. и гипотиреоза – ГТ [1]. Гормоны ЩЖ – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) – крайне важны для развития плода, в связи с этим раннее выявление тиреоидной недостаточности во время беременности остается важной задачей.

Во время беременности происходят адаптационные изменения в ЩЖ [1]. Под воздействием эстрогенов увеличивается синтез тироксинсвязывающего глобулина в печени, в связи с чем повышается содержание общей фракции Т3 и Т4. Свободная фракция (биологически активная) тиреоидных гормонов остается при этом в норме.

При беременности возникает относительная гормональная и йодная недостаточность и как следствие – тенденция к формированию зоба и развитию ГТ. Этому способствуют несколько причин: усиление связывания гормонов ЩЖ с белком, инактивация Т4 в плаценте, переход йода к плоду и выделение йода с мочой.

В I триместре на функцию ЩЖ стимулирующее влияние оказывает хорионический гонадотропин (ХГЧ). Структуры ХГЧ и тиреотропного гормона (ТТГ) идентичны, в связи с этим ХГЧ может подобно ТТГ стимулировать ЩЖ. Поэтому в I триместре беременности наблюдается физиологическое умеренное повышение уровня Т4 свободного (Т4св) и снижение уровня ТТГ. Из-за этого явления у беременных женщин изменяются диагностические критерии ГТ.

Ранее предполагалось, что ЩЖ матери и плода функционируют автономно. Однако в настоящее время доказано, что через плаценту осуществляется частичный перенос тиреоидных гормонов матери [1]. Уровни ТТГ и Т4св сыворотки крови матери коррелируют с аналогичными показателями пуповинной крови [2].

Гормоны ЩЖ важны для нормального течения беременности. Так, тиреоидные гормоны стимулируют функцию желтого тела, что необходимо для сохранения беременности на ранних сроках. Тиреоидный статус матери особенно важен на этапе эмбриогенеза, т.к. нарушение функции ЩЖ приводит к развитию психоневрологических нарушений у детей после рождения [1].

Распространенность ГТ беременных, по данным разных авторов, различна. В исследовании V. Pop, M. Broeren, W. Wiersinga (2014) манифестный ГТ и/или повышение уровня ТТГ более 10 мЕД/л выявлены у 26 (0,62%) из 4199 беременных, а в работе M. Pradhan, B. Anand, N. Singh и соавт. (2013) распространенность ГТ среди беременных составила 7,91%.

ГТ, развившийся еще до беременности, может быть причиной нарушения репродуктивной функции и как следствие – наступление беременности в этом случае маловероятно. В случае легкого ГТ наступление беременности и ее благополучное завершение возможны.

Причиной ГТ в период гестации, как правило, является либо предшествующее оперативное вмешательство, либо исход аутоиммунного тиреоидита (АИТ). К фактора риска развития заболеваний ЩЖ во время беременности относятся носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и анамнез по тиреоидной патологии [5].

При наличии АИТ повышается риск развития ГТ во время беременности. Кроме того, у таких женщин даже при нормальной функции ЩЖ возможен трансплацентарный перенос антитиреодных антител (в частности, ТТГ-блокирующих), что может вызвать фетальный и неонатальный ГТ. Длительность такого ГТ составляет примерно 1–3 месяца, что обусловлено периодом выведения материнских антител [1]. Отмечено, что носительство АТ-ТПО ухудшает течение беременности и требует более тщательного наблюдения таких женщин [4].

Влияние ГТ на плод проявляется следующими нарушениями:

• внутриутробное замедление роста плода;
• брадикардия;
• задержка развития ядер окостенения.

Клинические признаки, указывающие на ГТ во время беременности:

• переношенная беременность;
• длительно непроходящая желтуха новорожденных;
• большая масса тела ребенка при рождении.

Наличие явного ГТ матери связано с повышенной частотой прерывания беременности, низкой массой тела новорожденных и врожденными сосудистыми аномалиями [6].

Для прогнозирования осложнений при беременности имеет значение диагностика не только манифестного ГТ, но и субклинического. Повышение уровня ТТГ в пределах от 2,5 до 5,0 мЕД/л уже является неблагоприятным фактором и приводит к увеличению частоты прерывания беременности [7]. При увеличении уровня ТТГ на фоне нормальных показателей Т4общ и Т4св имеется повышенный риск преждевременных родов, отслойки плаценты [8], а также дистресс-синдрома новорожденных, задержки зрительных и психических функций [6]. При субклиническом ГТ у беременных чаще наблюдается артериальная гипертензия и повышен риск развития тяжелой преэклампсии по сравнению с эутиреоидными женщинами [9]. Изолированная гипотиреоксинемия (снижение Т4св на фоне нормального ТТГ) в течение первых 20 недель беременности также связана с дистресс-синдромом новорожденных, задержкой развития плода и костно-мышечными аномалиями [6].

Диагностика и скрининг ГТ во время беременности

Вопрос о целесообразности проведения скрининга всех беременных на предмет выявления манифестного или субклинического ГТ в настоящий момент обсуждается. По мнению зарубежных авторов, дискуссия о необходимости скрининга ГТ должна основываться на данных о распространенности этой патологии. Скрининг (исследование уровней ТТГ и Т4св) достаточно дешев, т.к. у всех беременных проводят исследование крови для различных тестов в I триместре [3]. Интересно проспективное многоцентровое исследование L. Ma, H. Qi, X. Chai и соавт. (2015), в котором приняла участие 1671 женщина (675 в группе скрининга, 996 в группе контроля). В группе скрининга 105 женщин с субклиническим ГТ и 4 женщины с манифестным ГТ получали заместительную терапию. Число преждевременных родов и риск фетальной макросомии в группе скрининга были ниже, а частота кесарева сечения выше, чем в группе контроля. Авторы считают, что скрининг и своевременное лечение ГТ беременных могут уменьшать частоту преждевременных родов. Тем не менее при реализации скрининга возможны многочисленные организационные трудности, в связи с чем целесообразнее решать вопрос об оценке функции ЩЖ в индивидуальном порядке.

Рекомендуется определение функции ЩЖ у женщин, имеющих следующие факторы риска [1]:

• патология ЩЖ, послеродовой тиреоидит и оперативные вмешательства на ЩЖ в анамнезе;
• семейный анамнез заболеваний ЩЖ;
• наличие зоба;
• наличие антител к ткани ЩЖ;
• симптомы и клинические проявления нарушения функции ЩЖ (ГТ или тиреотоксикоза);
• сопутствующий сахарный диабет 1 типа;
• сопутствующие аутоиммунные заболевания;
• облучение головы и шеи в анамнезе;
• бесплодие (уровень ТТГ определяют в рамках программы обследования по поводу бесплодия).

Для выявления ГТ у беременных определяют уровни Т4св и ТТГ. Нормальными показателями ТТГ в период гестации являются:

• В I триместре – до 2,5 мЕД/л;
• Во II и III триместрах – до 3,0 мЕД/л.

По данным K.L. Wilson, B.M. Casey, D.D. McIntire и соавт. (2014), определение свободного или общего тироксина имеет одинаковую чувствительность при выявлении субклинического ГТ в период гестации.

При субклинической гипофункции ЩЖ у беременных женщин выявляют повышение уровня ТТГ и нормальный уровень Т4.

Иногда приходится сталкиваться с феноменом, когда у беременных во II и III триместрах определяется низконормальный или даже несколько пониженный уровень Т4св на фоне нормального уровня ТТГ. Это может быть связано с тем, что наблюдаемое на поздних сроках беременности значительное повышение тироксинсвязывающего глобулина может приводить к занижению истинного уровня Т4св при использовании в клинической практике одноэтапного метода определения концентрации тироксина. По данным M.L. Mitchell, R.Z. Klein, J.D. Sargent и соавт. (2003), умеренно сниженный или низконормальный уровень Т4св не имеет патологического значения и не влияет на снижение IQ рожденных детей в случае, когда эти изменения не сопровождаются повышением уровня ТТГ.

При подозрении на АИТ целесообразно определение АТ-ТПО и АТ к тиреоглобулину, а также проведение ультразвукового исследовния ЩЖ (выявляют зоны пониженной эхогенности).

Лечение ГТ у беременных

Для лечения ГТ у беременных используют левотироксин натрия (L-тироксин). С учетом негативного влияния тиреоидной недостаточности для беременной и ребенка лечение как манифестного, так и субклинического ГТ необходимо начинать непосредственно после его выявления и сразу с полной заместительной дозы, т.к. времени на наращивание дозы нет. Дозу L-тироксина назначают из расчета 2,2–2,3 мкг на кг массы тела (в среднем 100–200 мкг/сут) под контролем уровня Т4св [1, 11]. При планировании беременности назначение заместительной терапии оправданно только при повышении ТТГ более 4,0 мЕД/л [12]. Особенно важно назначать лечение при наличии и ГТ, и повышения уровня АТ-ТПО. Показано, что у женщин с повышенным уровнем ТТГ в сочетании с увеличением уровня АТ-ТПО без лечения частота невынашивания беременности выше, чем у пациенток, принимающих L-тироксин [13].

Для контроля адекватности терапии уровень ТТГ определяют каждые 4–6 недель в I триместре и однократно во II и III триместрах. Заместительная доза должна подбираться таким образом, чтобы уровень ТТГ был не более 2,5 мЕД/л [12].

Если женщина до беременности получала заместительную терапию тиреоидными гормонами, то на сроке 4–8 недель дозу L-тироксина необходимо увеличивать на 30–50%. После родов потребность в тироксине снижается и дозу уменьшают [1].

По мнению Европейской тиреоидной ассоциации, если ГТ был диагностирован во время беременности и уровень ТТГ при этом был менее 5 мЕД/л, то после родов L-тироксин отменяют и определяют функцию ЩЖ через 6 недель. Возможна оценка функции ЩЖ через 6 месяцев и год после родов для решения вопроса о необходимости проведения дальнейшей заместительной терапии [12].

При изолированной гипотироксинемии (низкий уровень Т4св при нормальном уровне ТТГ встречается достаточно редко) в I триместре беременности также необходимо назначение заместительной терапии, т.к. данное состояние ассоциируется с нарушением нервно-психологического развития ребенка.

В то же время при выявлении изолированной гипотиреоксинемии во II и III триместрах беременности назначения L-тироксина не требуется [12].

В настоящее время все чаще встречаются женщины, у которых беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В связи с этим обсуждается влияние тиреоидного статуса на течение беременности после данной процедуры. C.H. Kim, J.W. Ahn, S.P. Kang и соавт. (2011) провели проспективное рандомизированное исследование, в которое были включены 64 женщины, страдающие бесплодием и субклиническим ГТ, прошедшие процедуру ЭКО. Пациентки были рандомизированы в группу получавших заместительную терапию L-тироксином (50 мкг с первого дня контролируемой стимуляции яичников) и в контрольную группу. Показано, что эмбрионов I и II категорий в группе женщин, получавшщих L-тироксин, было получено больше, чем в контрольной. Частота прерывания беременности в группе женщин, получавших заместительную терапию, оказалась ниже, а частота имплантации и живорождения – выше. Таким образом, терапия L-тироксином женщин с субклиническим ГТ улучшает качество эмбрионов и исходы беременности после ЭКО.

Женщинам, имевшим компенсированный ГТ до процедуры ЭКО, дозу заместительной терапии следует увеличивать при наступлении беременности. По данным A. Busnelli, G. Vannucchi, A. Paffoni и соавт. (2015), увеличение дозы L-тироксина требовалось большинству таких пациенток уже на ранних сроках гестации.

Назначение препаратов йода беременным с ГТ

В настоящее время в России, где большинство регионов являются в той или иной мере йоддефицитными, рекомендуется в период беременности и грудного вскармливания проводить групповую йодную профилактику препаратами йода. Суточная потребность в йоде для беременных и кормящих женщин составляет 250 мкг/сут [1]. Данная профилактика нормализует тиреоидную функцию и предотвращает развитие зоба. Необходимость применения препаратов йода беременным с ГТ в настоящий момент обсуждается, т.к. бóльшая часть препарата L-тироксина состоит из йода, который при необходимости отщепляется от тироксина плацентой. Тем не менее с учетом безопасности физиологических доз йода назначение этих препаратов в регионах йодного дефицита вполне возможно. Не рекомендуется превышать суточное потребление йода более 500 мкг/сут [1, 12].