English
Введение
Заболеваемость молочных желез (МЖ) имеет тенденцию к увеличению числа впервые выявленных случаев патологических процессов. По международной статистике ЮНЕСКО, за последние 10 лет рак МЖ (РМЖ) стал основной причиной летальности среди женщин раннего репродуктивного возраста в развитых странах [1, 2], причем РМЖ встречается в 3–5 раз чаще на фоне имеющихся доброкачественных изменений структуры МЖ и в 30–40 раз чаще на фоне гиперпластических пролиферативных процессов (фиброзно-кистозная мастопатия – ФКМ) [3]. РМЖ «помолодел», и за 10 лет заболеваемость женщин в возрасте от 19 до 39 лет выросла на 34% [3]. Статистики по распространенности и заболеваемости МЖ в более раннем возрасте официально не существует, т.к. только с 2012 г., согласно приказу 572н, осмотр МЖ вменен в нашей стране в обязанности детского гинеколога. В настоящее время врачи-гинекологи не имеют достаточных знаний и квалификации в отношении особенностей развития и обследования МЖ у детей и подростков. Требуется специальное тематическое усовершенствование по программе «Молочные железы в разные возрастные периоды» для своевременного определения патологических изменений и правильного ведения пациентов с выявленной патологией с учетом их возрастных особенностей.
МЖ является гормонозависимым органом и реагирует на любые дисгормональные отклонения в работе гипоталамо-гипофизарных структур, щитовидной и половых желез, надпочечников и других гормонально-активных структур организма. Нарушения общего гормонального фона и местного статуса могут приводить к развитию доброкачественных изменений в МЖ и как следствие – повышать вероятность возникновения патологических, в т.ч. злокачественных, процессов.
Нейрогуморальное воздействие на МЖ начинаются во время раннего эмбриогенеза с этапа формирования мезенхимального зачатка (первичного бугорка), продолжаясь активизацией процесса развития МЖ в пубертатном возрасте (формирование долек I–II типов), в период беременности и лактации (формирование альвеолярного аппарата с дольками до IV типа) с последующей инволюцией [4]. Онкологическая патология МЖ в детском возрасте встречается крайне редко (менее 1% от всех новообразований у детей и подростков [5, 6]), но нарушения развития и доброкачественные изменения в структуре МЖ довольно распространены [7].
В настоящее время наиболее актуальной в клиническом аспекте является классификация указанных патологий, разработанная с учетом возрастных особенностей развития МЖ [7]. Согласно этой классификации, у детей и подростков выделяют аномалии развития МЖ, временные нарушения развития МЖ и патологию развития [7]. В детском и подростковом возрасте оценка патологических изменений в МЖ проводится на основании физикального осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ), тогда как во взрослой практике используется клинико-рентгенологическая классификация заболеваний МЖ [8], что не подходит для детского возраста.
В нашем исследовании дана оценка диагностической эффективности стандартного физикального осмотра детей декретированного возраста врачом-гинекологом и их углубленного обследования с дополнительным УЗИ МЖ врачом-специалистом (с дополнительной специализацией в детской маммологии и лучевой диагностики).
Материал и методы
Большинство патологических состояний и нарушений формирования гормонозависимых органов (в т.ч. МЖ) манифестирует в период активной гормональной перестройки (пубертатный период). Нами были проведено 753 скрининговых исследования детей и подростков Москвы и Московской области в соответствии с рекомендациями Приказа «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» № 572н Минздрава России от 01.11.2012 (ред. от 17.01.2014) в рекомендованный декретированный возраст [9]. Кроме рекомендованного физикального осмотра МЖ детям проводили дополнительное УЗИ МЖ. Проведен анализ распространенности выявленной патологии у обследованных пациенток при скрининговом осмотре в соотношении с численностью девочек в Москве (708 354 человека).
Обследование детей и подростков включило:
- Cбор жалоб на состояние МЖ: наличие/отсутствие жалоб, связь с циклом, оценка по шкале интенсивности боли.
- Визуальный осмотр МЖ: оценка симметричности, состояние кожных покровов, оценка этапа развития МЖ по Таннеру.
- Физикальное исследование: пальпация молочных желез, регистрация наличия выделений из соска, пальпация региональных лимфатических узлов (согласно приказу 572н) [9].
- Инструментальное исследование: УЗИ МЖ и аксиллярных зон.
- Дополнительные методы обследования при выявленных отклонениях от нормы.
Инструментальное обследование проводилось с использованием ультразвуковых аппаратов GE Logiq Book XP, Voluson 730, датчик 7,5Мгц.
Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.
Результаты исследования
В ходе скринингового исследования только 5,8% девочек предъявили жалобы на расстройства со стороны МЖ активно. Наиболее часто они жаловались на масталгию (19 девочек) и асимметричное развитие МЖ (11 девочек), 6 обследуемых отмечали уплотнение в МЖ, в единичных случаях имели место выделения из соска, микро/макромастия, дефекты кожи, патология соска.
По результатам комплексного обследования, распространенность в популяции нарушений в развитии МЖ составила 190‰. Наиболее часто встречаемыми нозологическими формами патологии оказались масталгия (46,5‰) и ФКМ (45,2‰). Следующими по частоте выявленных заболеваниями были: солитарная киста – 38,5‰, преждевременное изолированное телархе – 25,2‰. Значительно реже встречались патология соска – 8‰, фиброаденома – 5,3‰, галакторея – 4‰, внутрипротоковая патология – 1,3‰, прочие заболевания встречались в 15,9‰ случаев.
В группе детей раннего возраста (3–7 лет) распространенность патологии МЖ составила 129‰. Чаще всего отмечалось изолированное телархе – 81,9‰, значительно реже масталгия – 12,9‰, солитарная киста – 4,3‰, патология соска – 4,3‰, галакторея – 4,3‰, прочие – 21,6‰.
В группе детей препубертатного и пубертатного возраста (8–17 лет) частота нарушений со стороны МЖ резко увеличилась до 216,9‰. Частота наиболее распространенных патологических состояний составила: мастопатия – 65,3‰, масталгия – 61,4‰, солитарная киста – 53,7‰. Реже встретились патология соска – 9,6‰, фиброаденома – 7,7‰, галакторея – 3,8‰, внутрипротоковая патология – 1,9‰, прочие нозологические формы – 13,4‰.
Проведенное исследование подтвердило высокую распространенность заболеваний МЖ у девочек в общей группе, составившую 190‰. Отчетливо прослеживается увеличение распространенности патологии МЖ по мере взросления: у девочек 3–7 лет она составила 129‰, у более старших детей – 216,9‰.
Обсуждение
В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных научных исследований, наблюдается увеличение выявляемости патологических изменений МЖ у детей и подростков доброкачественного характера, а также РМЖ в молодом возрасте [10, 11]. В связи с этим активно проводятся научные исследования профилактического характера, направленные на снижение риска развития гиперпластических процессов в МЖ у девочек-подростков [12–15]. Результаты нашего исследования о распространенности заболеваний МЖ у детей и подростков подтверждают опубликованные ранее данные российских авторов [7, 16–18].
В настоящее время отсутствует комплексный и системный подходы к обследованию МЖ в детском и подростковом возрасте, что приводит к поздней диагностике патологических изменений МЖ и увеличивает риск развития пролиферативных процессов [16]. Большинство научных исследований доказывает, что пролиферативные формы ФКМ несут угрозу малигнизации [16, 18, 19].
В зарубежных исследованиях получены данные о возможности инициализации опухолевых процессов еще в детском и подростковом возрасте, при том что клиническое развитие опухоли происходит в более старшем возрасте [5]. Раннее выявление опухолевого процесса является единственным путем снижения смертности от РМЖ. В настоящее время все скрининговые программы рассчитаны на женщин репродуктивного возраста с 20 лет. При контроле за состоянием МЖ у детей и подростков, каковыми считаются, по имеющимся нормативам, пациенты в возрасте до 18 лет, инструментальное обследование не проводится, а осмотр и пальпация с учетом плотности железы у подростков не позволяют выявлять ранние стадии патологических изменений. В условиях отсутствия единых алгоритмов обследования и диспансерного наблюдения детей и подростков с патологией МЖ, а также их лечения на практике встречаются случаи неадекватной гипо- и гипердиагностики.
В связи с отсутствием специальности «маммолог» и дополнительного образовательного курса по особенностям МЖ и ее патологии в разные возрастные периоды – подготовленных специалистов для работы по контролю состояния МЖ у детей и подростков нет. Официальные статистические данные по распространенности болезней МЖ в детском и подростковом возрасте в России также нет. Однако во многих научных публикациях отмечается актуальность проблемы выявления и лечения патологических процессов в МЖ в детском и подростковом возрасте [1, 16, 20–22].
Знание распространенности заболеваний молочной железы в детском и подростковом возрасте, а также их структуры будет способствовать пониманию истинного масштаба проблемы, позволит выработать алгоритмы диагностики, наблюдения и лечения данной патологии.
Выводы:
- Статистические данные настоящего исследования доказывают актуальность расширенного обследования МЖ с включением УЗИ у детей и подростков (на основании приказа 572н) для выявления манифестных проявлений дисгормональных состояний.
- Раннее выявление и коррекция дисгормональных нарушений в МЖ в детском и подростковом возрасте позволяют снижать вероятность развития пролиферативных процессов и уменьшать риск развития РМЖ в более старшем возрасте.
- Дополнительное образование врачей по программе «Молочные железы в разные возрастные периоды» позволит повысить эффективность осмотров МЖ у детей и подростков.
