Определение понятия

Падение – наиболее часто встречающийся и серьезный бытовой несчастный случай для пожилых людей. Впервые определение падения было дано в 1987 г. международной рабочей группой и представляло собой происшествие, при котором человек внезапно оказывался на земле или другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесения удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка [1].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2008), падение – это событие, в результате которого человек оказывается непреднамеренно лежащим на земле, полу или какой-либо другой поверхности более низкого уровня [2].

Падения и связанные с ними травмы у пожилых людей представляют собой важную медико-социальную проблему. Данное состояние может быть первым проявлением нераспознанного заболевания [3].

В настоящее время падения рассматриваются как составная часть гериатрического синдрома наравне с недержанием мочи, когнитивными и функциональными нарушениями.

У пожилых пациентов с гериатрическим синдромом чаще, чем у пациентов с такими заболеваниями, как гипертония, сахарный диабет и др., наблюдаются психологические, физические и социальные проблемы [4].

Частота и причины падений

У трети людей в возрасте старше 65 лет и половины людей в возрасте старше 80 лет наблюдались случаи падений по крайней мере один раз в год [5]. Пожилые люди, перенесшие хотя бы одно падение, имеют вероятность повторного падения в 2–3 раза больше в течение текущего календарного года [6].

Причины падений в пожилом возрасте многообразны и обусловлены сочетанием внутренних и внешних факторов. От трети до половины всех падений людей старшей возрастной группы связаны с различными функциональными нарушениями, обусловленными процессом старения [7, 8]. Риск падения существенно возрастает при нарушении двигательных функций и походки, снижении остроты зрения, заболеваниях вестибулярного аппарата, ортостатической гипотензии, когнитивных нарушениях [9]. Изменения характера походки и скорости передвижения пожилых людей также ведут к падениям [10].

Использование седативных средств, антигипертензивных препаратов, диуретиков, нитратов также может спровоцировать падения людей старше 65 лет [11, 12]. Падения обусловлены не только приемом какого-либо препарата с определенным механизмом действия, но и их количеством. В некоторых исследованиях было показано, что использование более 3–4 лекарственных средств ассоциировалось с увеличением риска внезапных падений [13].

Существенное влияние на частоту падений в пожилом возрасте оказывали следующие факторы: снижение физической активности, мышечной силы, нарушение координации движений [14]. В 2004 г. L. Dukas. и соавт. показали, что для лиц с клиренсом креатинина ниже 65 мл/мин риск падений выше по сравнению с лицами с сохраненной функцией почек. По результатам этого исследования недостаточность или дефицит витамина D в сыворотке крови может считаться наиболее вероятной причиной повышенного риска падений [15]. Некоторые заболевания и состояния, такие как болезнь Паркинсона, гемиплегия, аритмия, могут предрасполагать некоторых пациентов к падениям, хотя данные о влиянии различных заболеваний на падения не всегда однозначны [16]. Для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в т.ч. при остеоартрозе, определен повышенный риск падений, обусловленный в первую очередь атрофией мышц нижних конечностей и нарушением мышечно-суставного чувства [17]. Согласно исследованиям G.S. Sorock (1998), A.M. Dellinger и соавт. (2008), факторы внешней среды служат причиной почти трети падений [18, 19].

Падения приводят к серьезным последствиям: травмам различной степени тяжести, болевому синдрому, повреждению опорно-двигательного аппарата, потере уверенности в повседневной деятельности, независимости, автономии и даже смерти [20]. Частые падения способствуют появлению страха повторного падения (post-fall syndrome), что в дальнейшем приводит к снижению физической активности и качества жизни [21, 22]. Следует отметить, что пожилые люди, склонные к падениям, в два раза чаще подвержены депрессии по сравнению с теми, которые не падают [23]. Наличие хронического болевого синдрома может быть посредником между симптомами депрессии и риском падений [24].

В 90 % случаев падения служат причиной переломов шейки бедренной кости. У трети женщин с остеопорозом были зарегистрированы переломы, связанные с падениями [25]. Среди мужчин переломы в результате падений встречаются в два раза реже, чем у женщин.

Имеются убедительные данные, согласно которым падения служат фактором риска смерти. По результатам клинических исследований, показатели смертности из-за падений лиц в возрасте 60 лет и старше составили 23,2–23,3 случая на 100 тыс. населения [26].

Частота и последствия перенесенных падений существенно различаются для лиц, проживающих в собственных домах и находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания. Результаты многочисленных исследований структурированы в таблице.

Госпитализация по поводу травм, связанных с падениями пожилых людей, проживающих в своих домах, происходит в пять раз чаще, чем в связи с травмами от других причин [27]. На фоне падений 40 % людей старшей возрастной группы требовалась госпитализация, половина госпитализированных пациентов умерли в течение года [28].

Травматизм и падения среди пожилых людей, находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания, существенно выше. Так, около 50 % пожилых людей переносят одно падение в течение календарного года, 40 % падают чаще, чем один раз в год [29]. Частота падений в стационарных учреждениях составляет порядка 1,5 случая на каждого проживающего за календарный год. Число падений увеличивается вдвое при перемене места проживания. До 60 % всех падений сопровождаются травмами разной степени тяжести [30].

Согласно эпидемиологическим исследованиям, 20 % случаев смерти среди людей старше 85 лет хронологически связаны с предшествующим падением, произошедшим в период проживания в стационарных учреждениях социального обслуживания.

В 50 % случаев утрачивается способность к самостоятельному передвижению. Переломы шейки бедренной кости составляют 25 % всех переломов, 95 % из них связаны с падениями [31].

Экономические потери

Расходы на оказание медицинской помощи людям пожилого возраста с травмами вследствие падений составляют десятки млн долл. в США, причем затраты на лечение т.н. фатальных падений (представляющих угрозу для жизни) существенно меньше, чем нефатальных. По прогнозам, расходы на лечение травм, обусловленных падениями, могут к 2020 г. достигнуть 32,4 млрд долл.

Существуют гендерные и возрастные различия в расходах, связанных с падениями. Так, в возрастной группе 65–74 года затраты на падения среди мужчин были выше на 44 % по сравнению с женщинами. Соответственно, в старшей возрастной группе не было выявлено гендерных различий. Максимальные затраты на оказание медицинской помощи вследствие нефатальных падений приходятся на людей в возрасте 75–84 лет [32].

Профилактика падений

Следует выделить следующие основные направления в профилактике падений людей старшей возрастной группы: многофакторная оценка риска падений, лечение (коррекция) клинически значимых нарушений/состояний, способствующих падениям, внедрение в практику комплексных образовательных программ, модификация домашней обстановки, лечебная физкультура [33].

Клиницистам хорошо известны основные факторы риска падений людей пожилого возраста: полиморбидность, полипрагмазия, саркопения, ортостатическая гипотензия, наличие падений в анамнезе. Выявление этих факторов и составление индивидуализированной программы профилактики падений позволят избегать высокого травматизма, в т.ч. переломов. Важным компонентом в проведении мероприятий по снижению риска падений является обучение пациентов путем их консультирования врачами общей практики или гериатрами. Разные формы обучения существенно снижают риск падений среди людей старшей возрастной группы.

Изменение домашней обстановки (нескользящие ленты на ковры, использование поручней, хорошее освещение комнат, минимальное количество мебели и др.) приводит к снижению частоты падений от 7 до 41 %. К неотъемлемым компонентам в проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику падений людей старшей возрастной группы, относится комплекс физических упражнений. В 2010 г. ВОЗ были созданы общие рекомендации по физической активности для сохранения здоровья, прежде всего ориентированные на профилактику хронических неинфекционных заболеваний, в т.ч. для пожилых людей [34].

Лечение, направленное на коррекцию клинически значимых факторов риска, – важная задача в профилактике падений пожилых людей. Проведено многочисленное множество клинических исследований, позволяющих утверждать, что компенсация недостаточности/дефицита витамина D может приводить к снижению риска падений пожилых пациентов. Внекостные эффекты витамина D свидетельствуют о его влиянии на синдром старческой немощи (frailty), а также падения и обусловлены воздействием на мышечную ткань, что способствует увеличению мышечной силы и улучшению умения балансировать [35, 36]. Уровень обеспеченности витамином 25(ОН)D в интервале между 40 и 94 нмоль/л соотносится с лучшими показателями мышечной функции в нижних конечностях, что показано во время выполнения пациентами тестов вставания со стула и подъема по лестнице (8-ступенчатый тест) [37].

Взаимоотношения между уровнем витамина 25(ОН)D и синдромом старческой немощи, оцененным по наличию клинических проявлений (слабость, утомляемость, медлительность) и уровню физической активности, были исследованы как для женщин, так и для мужчин. Для женщин U-образная кривая показала оптимальный уровень обеспеченности витамином 25(ОН)D в сыворотке крови между 50 и 75 нмоль/л [38]. Частота выявления синдрома старческой немощи у женщин, чей уровень 25(ОН)D был ниже 37,5 нмоль/л, составила 47 %, в то время как для женщин, у которых 25(ОН)D находился в пределах 50–75 нмоль/л, лишь 32 % (относительный риск [OP] = 1,32, 95 % доверительный интервал [ДИ] – 1,06–1,63) [39]. Похожее исследование мужчин показало, что синдром старческой немощи у них встречался реже, когда значения 25(ОН)D находились в пределах 50 и 75 нмоль/л, при этом по сравнению с женщинами наблюдался существенно реже при высоком уровне 25(ОН)D, но с бóльшим ДИ [40]. Однако никакие из этих исследований не продемонстрировали достоверного взаимоотношения между высоким уровнем 25(ОН)D и низким риском развития синдрома старческой немощи или смерти.

Существуют клинические данные о более выраженном увеличении мышечной силы у пациентов с ревматоидным артритом, которые получали альфакальцидол в дозе 1 мгк в сутки по сравнению с нативной формой витамина D в дозе 1000 МЕ [41].

Влияние витамина D на риск падений изучен в двух больших недавно проведенных мета-анализах. Так, M.H. Murad и соавт. (2011) показали статистически значимое снижение риска падений в 26 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) при применении витамина D (OP = 0,85; 95 % ДИ – 0,77–0,95). Этот эффект был более значим для пациентов с дефицитом витамина D [42]. H.A. Bischoff-Ferrari и соавт. (2009) провели мета-анализ на основании 8 РКИ с включением 2426 пациентов. Было показано, что ОР падений пациентов, которые имели уровень обеспеченности витамином 25(ОН)D 60 нмоль/л и более, снижался на 23 % [43].

Вместе с тем заслуживают внимания исследования, в которых применялись высокие дозы витамина D для снижения риска падений и переломов.

K.M. Saunders и соавт. (2011) применяли 500 тыс. МЕ витамина D один раз в год к постменопаузальным женщинам с высоким риском падений (каждая третья имела перелом, связанный с падением) [44]. Наблюдение длилось 3 года. Увеличение содержания 25(OH)D не ассоциировалось со снижением переломов и падений. Аналогичные результаты были получены P. Glendenning и соавт. (2011) при проведении 9-месячного РКИ на фоне применения 150 тыс. МЕ холекальциферола каждые 3 месяца [45]. Применение активного метаболита витамина D (альфакальцидола) в дозе 1 мкг/сут пожилыми женщинами (средний возраст – 75 лет) в течение 9 месяцев способствовало снижению числа падений (OP = 0,46; 95 % ДИ – 0,26–0,99; р = 0,04) по сравнению с группой плацебо [46].

Таким образом, наиболее эффективным методом профилактики падений с помощью лекарственных средств оказалось применение препаратов витамина D людьми с его дефицитом/недостаточностью. Комплексные программы профилактики падений, включающие физические упражнения, диету, обучение, наиболее действенны для людей старшей возрастной группы.