English
Опоясывающий герпес (herpes zoster, греч. “herpo” – ползти, “zoster” – опоясывающий) – это острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, вызываемое нейротропным фильтрующимся вирусом морфологически и по антигенной структуре идентичным вирусу ветряной оспы. Заболевание характеризуется общими инфекционными симптомами, везикулезной экзантемой и неврологическими нарушениями. Возбудитель заболевания – ДНКсодержащий вирус (Varicella zoster) из группы вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Аlphaherpesvirinae). Вирус нестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств, долго сохраняется при низкой температуре и выдерживает повторное замораживание [1].
Опоясывающий герпес (ОГ) встречается в виде спорадических случаев; заболеваемость повышается в холодное время года. Заболевают преимущественно люди старшего возраста, ранее перенесшие ветряную оспу. Известны случаи, когда дети заболевали ветряной оспой сразу после контакта с больными ОГ [8].
Заболеваемость в среднем составляет 3–5 случаев на 1000 населения. Около 75 % заболевших – лица старше 45лет,менее10%–детидо15лет; каждый второй, достигший 85-летего возраста, может заболеть ОГ. Половой фактор не оказывает заметного влияния на заболеваемость ОГ, хотя установлено, что среди заболевших в возрасте до 50 лет удельный вес мужчин выше, а в возрастной группе старше 50 лет болеют чаще женщины. Тяжесть течения ОГ зависит от возраста. У детей и людей молодого возраста ОГ протекает более благоприятно, чем у пожилых [17].
Для лиц со злокачественными новообразованиями, реципиентов трансплантаций органов и тканей, у пациентов с иммунодефицитными состояниями риск развития ОГ существенно выше. Среди этих больных чаще наблюдается генерализация высыпаний [14].
Источник инфекции – больные ОГ (с 10-го дня инкубационного периода до 5-го дня с момента появления последних элементов сыпи) и ветряной оспой. Механизм передачи возбудителя – аспирационный; путь передачи – контактный. Возможна трансплацентарная передача вируса. Инкубационный период составляет в среднем 2–3 недели [8].
Естественная восприимчивость людей высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется пожизненно. Случаи повторных заболеваний редки. Обычно рецидивы возникают у людей с иммунодефицитными состояниями.
Клиническое течение ОГ можно разделить на четыре периода:
- Продромальный.
- Клинических проявлений.
- Реконвалесценции.
- Остаточных явлений.
В продромальном периоде появлению локальных герпетических высыпаний, обычно за несколько дней, предшествуют слабость, недомогание, повышение температуры, ощущения покалывания, жжения, зуда, болей по ходу нервов.
Период клинических проявлений.
Сыпь начинается с образования розовокрасных пятен, которые довольно быстро превращаются в везикулезную экзантему. Везикулы располагаются поверхностно, размер их не превышает нескольких миллиметров. Обычно высыпания появляются в течение 4 суток, затем происходит подсыхание пузырьков с образованием корочек.
Распространенную гиперемию кожи в области высыпаний наблюдают в 47 % всех случаев ОГ, выраженный отек подлежащих тканей – в 40 %.
Высыпания, как правило, имеют односторонний, сегментарный характер. Особенно тяжело протекает заболевание, если высыпания локализуются в области иннервации лобного, носоресничного и надглазничного нервов.
Период реконвалесценции и остаточных явлений. Спустя 2–3 недели на месте везикул появляются коричневые корочки, которые в дальнейшем отпадают. На месте отторжения корочек остаются участки белесых депигментаций, специфичные для ОГ. На коже выявляются области гиперестезии, гипералгезии, аллодинии (греч. “allos” – иной, “odyne” – боль, т. е. ощущение боли при неболевых раздражениях), анестезии.
Выделяют умеренную, среднюю и тяжелую степени тяжести заболевания. Для умеренной степени характерно абортивное течение (не более 7–10 дней), при средней болезнь длится до 3 недель, для тяжелой характерно затяжное течение (более месяца). Критериями тяжести являются степень выраженности кожных высыпаний, резко выраженная интенсивность болевого синдрома, тяжелые общеинфекционные, общемозговые симптомы, неврологические нарушения.
В настоящее время установлено, что при ОГ вовлекаются различные отделы нервной системы, но в основном чувствительные узлы и чувствительные корешки, а также оболочки головного мозга [2, 3, W. Paulus и соавт., 2003; R.S. Kunkel, 2006]. Обычно вирус ОГ локализуется в ганглиях нервной системы и остается в латентном состоянии до его активации вследствие снижения иммунитета, что может быть вызвано инфекцией другой этиологии, злокачественными опухолями, приемом иммуносупрессантов. Из ганглия вирус попадает по чувствительным волокнам в нервные окончания, где и формируется патологический процесс.
Разработаны диагностические критерии постгерпетической невралгии [12, 15]:
A. Головная или лицевая боль в области иннервации нерва или его ветвей, отвечающая критериям C и D.
B. Герпетические высыпания на коже в области иннервации этого нерва.
C. Герпетические высыпания, возникающие в течение 7 дней после появления боли.
D. Боль сохраняется в течение 3 месяцев и более.
E. При невралгии спинномозговых и краниальных нервов выделяют три типа боли [2]:
- постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая;
- приступообразная, колющая, стреляющая;
- боль при надевании или легком прикосновении (аллодиническая, в 90 % случаев).
Считается, что зуд кожных покровов эквивалентен боли, т. к. волокна, проводящие зуд, идентичны волокнам болевой чувствительности.
После появления герпетических высыпаний боль уменьшается, однако иногда она настолько сильна, что пациенты вынуждены длительное время применять анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства. Выделяют кратковременную постгерпетическую боль (сохраняющуюся в течение 4–6 недель после появления сыпи), боль средней длительности (5–6 месяцев после появления сыпи) и длительную (несколько лет).
Невралгия (невропатия) спинномозговых нервов. При невралгии спинномозговых нервов, обусловленной ОГ, вовлекаются один или несколько чувствительных узлов и задние корешки спинномозговых нервов. Заболевание возникает остро, повышается температура, появляется общая слабость. Этот период длится 2–3 дня и иногда проходит незамеченным. Затем возникает приступообразная, локальная, односторонняя боль, в ряде случаев не имеющая четкой локализации, и лишь через 1–2 дня на ограниченном участке кожи появляются папулы воспалительного характера, которые превращаются в пузырьки, наполненные жидкостью. В этой области возникают зуд и гиперемия. Боль приобретает более острый характер, становится жгучей и четко ограничивается областью иннервации корешков спинномозговых нервов. Кашель, чихание относятся к характерным факторам, усиливающим боль. Любое движение, которое вызывает растяжение спинномозговых нервов, например наклон туловища при разогнутых коленях, подъем выпрямленной руки или ноги, вызывает боль. Одновременно могут развиваться двигательные нарушения, например парез руки (обычно при высыпаниях на шее). Слабость межреберных мышц и мышц живота часто остается незамеченной. На фоне высыпаний в области крестца может развиться нарушение мочеиспускания. Впоследствии через 4–5 дней происходит превращение пузырьков в корочки желто-бурого цвета. Высыпания всегда располагаются с одной стороны, следуя от позвоночника к грудине по ходу одного или двух-трех спинномозговых нервов. Боль обычно сопровождают парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувствительности, болезненность кожи. Заболевание, как правило, длится 3–5 недель. В ряде случаев после окончания острого периода длительно сохраняется постгерпетический корешковый болевой синдром.
При постгерпетической невралгии отдельных спинномозговых корешков наблюдаются следующие характерные симптомы:
- боль и парестезии в области, иннервируемой спинномозговым корешком;
- появление и усиление боли при определенных движениях, чаще всего при наклонах, натуживании, кашле и чихании;
- нарушения чувствительности (гипалгезия), иногда снижение силы иннервируемых корешком мышц.
К ведущим клиническим признакам невралгии шейных корешков относятся боль в шее, распространяющаяся на руку.
Для невралгии грудных корешков характерны боль и гипалгезия в области грудной клетки и живота. Этот синдром нередко ошибочно диагностируют как “межреберная невралгия”.
При невралгии поясничных корешков наблюдаются боль, парестезии и в дальнейшем – гипалгезия в области поясницы, наружной поверхности бедра и голени.
Невралгия (невропатия) краниальных нервов. По данным ряда авторов, вирус ОГ вызывает невралгию краниальных нервов в 13 % случаев [10]. Около 50 % пациентов с этой формой невралгии – люди пожилого возраста, перенесшие ОГ после 60 лет (Международная классификация головных болей-II – МКГБ-II, 2003).
Невралгия глазного нерва (I ветви тройничного нерва) встречается в 20 % случаев ОГ. Развитие постгерпетической невралгии I ветви тройничного нерва связывают с преимущественным вовлечением в патологический процесс толстых, миелинизированных волокон, которые регенерируют медленнее. В результате функционально преобладают тонкие, слабомиелинизированные волокна. Такое соотношение, согласно теории воротного контроля боли, нарушает нормальную модуляцию импульсов, а стимуляция избыточного количества тонких волокон может вызывать боль. В связи с этим неблагоприятным фактором является пожилой возраст больных, когда уменьшается количество толстых миелинизированных волокон.
Болезнь начинается внезапно, остро, без всяких предвестников. Появляются головная боль, повышение температуры, что обычно больные расценивают как простудное заболевание и, как правило, переносят его на ногах. Продолжительность этого периода не превышает 2–3 дней. Затем возникает боль, чаще в области I и реже – II ветвей тройничного нерва, а иногда и всех трех его ветвей. Боль носит жгучий характер, временами бывает крайне мучительной, сопровождается зудом и отеком соответствующей половины лица. Кожа в области локализации боли быстро краснеет.
Спустя неделю после развития болевого синдрома на лбу и волосистой части головы появляются мелкие везикулезные высыпания. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в один многокамерный элемент. Содержимое их сначала прозрачное, затем мутнеет. Локализация болевого синдрома совпадает с таковой высыпаний. Наблюдается болезненность в точках выхода I и II ветвей тройничного нерва. Боль усиливается под влиянием холодовых и тактильных раздражителей. Пузырьки на лице держатся 1–2 недели, потом вскрываются и подсыхают, превращаясь в корочки. Корочки постепенно отпадают, оставляя депигментированные участки кожи.
На месте герпетической сыпи больные ощущают изнуряющую, постоянную боль жгучего характера, иногда в сочетании с зудом в области иннервации I ветви тройничного нерва. При неврологическом осмотре обычно отмечается анестезия. Часто в связи с изнуряющим характером боли наблюдаются нарушения сна, депрессия, тревога.
По мнению ряда авторов, с учетом клинической картины заболевания следует пользоваться термином “постгерпетическая невропатия”, а не “постгерпетическая невралгия”, который часто используется в литературе [4, 5]. Согласно классификации МКГБ-II (2003), к постгерпетической невралгии можно отнести лицевую боль, развивающуюся в период до 3 месяцев от момента появления герпетических высыпаний на лице.
Клинический симптомокомплекс, развивающийся при постгерпетической невралгии, внешне похож на классическую невралгию, но все же имеет ряд отличий. Боль возникает спонтанно, продолжается часами, периодически усиливается. Триггерных областей и точек, характерных для классической невралгии тройничного нерва, при постгерпетической невралгии не наблюдается. Очень часто боль локализуется в области иннервации I ветви, что редко наблюдается при идиопатической невралгии тройничного нерва. В отличие от идиопатической невралгии тройничного нерва при постгерпетической невралгии боль может стихать и прекращаться.
К прогностическим признакам постгерпетической невралгии относят характер нарушений чувствительности: в тех случаях, когда у больных выявляется гипестезия, продолжительность постгерпетической невралгии не превышает полугода, при возникновении гиперпатии болевой синдром длится несколько лет.
Невралгия носоресничного нерва.
Носоресничный нерв (ветвь глазного нерва) входит в глазницу вместе со зрительным нервом и глазной артерией, лежит между верхней прямой и косой мышцами глаза; иннервирует конъюнктиву, роговицу, слизистую оболочку носа, лобную пазуху, задние решетчатые ячейки решетчатого лабиринта и кожу носа.
Согласно классификации Международного общества головной боли (МОГБ) 1988 г., невралгия носоресничного нерва относится к пучковой (кластерной) головной боли. Невралгия носоресничного нерва, обусловленная ОГ, проявляется приступами мучительной боли в области глаза, надбровья и соответствующей половины носа. Боль возникает ночью и сопровождается выраженными вегетативными симптомами: обильным слезотечением, набуханием слизистой оболочки носа на стороне герпетических высыпаний, выделением жидкого носового секрета. Возможны болезненность при пальпации в области внутреннего угла глаза и явления кератоконъюнктивита. Приступы длятся до одних суток, во время приступа возникает нейротоническая реакция зрачков. Болевой синдром может быть и двусторонним, при этом чаще боль возникает сначала на одной стороне, но в редких случаях она начинается с двух сторон одновременно. Полная клиническая картина невралгии носоресничного нерва встречается редко, чаще наблюдаются невралгия подблокового или длинных ресничных нервов.
Невралгия тройничного узла.
Невралгия тройничного узла приводит к тому, что у больных появляются односторонние жгучие боли, обычно в областях иннервации I, реже – II и редко – III ветвей тройничного нерва. Боль сопровождается зудом и отеком соответствующей половины лица. Сыпь распространяется, начиная с волосистой части головы вниз, по ходу ветвей тройничного нерва.
Невралгия узла коленца. Данная форма невралгии описана как проявление ОГ, сопровождающегося высыпаниями в области козелка и сосцевидного отростка, а также невропатией лицевого нерва. Боль локализуется кпереди от ушной раковины и в области наружного слухового прохода, а также в области твердого неба, верхней челюсти и кзади от ушной раковины (в области сосцевидного отростка).
При синдроме Ханта пациенты в первую очередь обращают внимание на парез мимических мышц. Боль в области уха, полости рта, языка носит умеренный характер. Невропатия лицевого нерва в зависимости от локализации сопровождается нарушением слезои слюноотделения, нарушением вкуса на передних двух третях языка.
Известны четыре варианта этого синдрома [13]:
- герпес узла коленца без неврологических проявлений;
- герпес узла коленца с развитием невропатии лицевого нерва;
- герпес узла коленца с развитием невропатии лицевого и преддверноулиткового нервов;
- герпес узла коленца с развитием невропатии лицевого нерва, шума в ухе, снижения слуха и головокружения.
В клинической неврологии используют упрощенную классификацию синдрома Ханта.
Сочетание ОГ ушной раковины и наружного слухового прохода с невропатией лицевого и преддверноулиткового нервов диагностируется как синдром Ханта I. Герпетические высыпания локализуются на барабанной перепонке, в области наружного слухового прохода, ушной раковины и передних двух третей языка. Синдром Ханта I проявляется болью в ипсилатеральной половине лица, в глубине наружного слухового прохода и в области уха. При осмотре сначала выявляется гиперестезия, а затем гипестезия в области уха и наружного слухового прохода. Характерны асимметрия лица, сухость глаза, гиперакузия, снижение вкуса на передних двух третях языка. Болевой синдром обычно регрессирует в течение нескольких дней после дебюта заболевания. Нарушения функции мимических мышц легкой или умеренной степени могут сохраняться в течение длительного времени.
Синдром Ханта II характеризуется вовлечением чувствительных узлов преддверно-улиткового, языкоглоточного, реже блуждающего нерва, а также чувствительных узлов и задних корешков II и III шейных нервов. Герпетические высыпания локализуются в области наружного слухового прохода, на задней стенке глотки, мягком небе, небных миндалинах, а также на волосистой части головы и в областях иннервации II и III шейных нервов. Боль отмечается в ухе, полости рта, затылочной области и в шее. При неврологическом осмотре выявляются парез мимических мышц, горизонтальный нистагм, атаксия, снижение слуха. Нарушение слюноотделения проявляется ксеростомией. Характерна гипестезия ипсилатеральной половины языка.
Невралгия (невропатия) узла коленца может длиться несколько недель, но чаще бывает продолжительной. В большинстве случаев прогноз в отношении выздоровления благоприятный, хотя бывают рецидивирующие формы заболевания.
Лечение
В острой стадии при невралгиях (невропатиях) спинномозговых и краниальных нервов больным назначают противовирусные средства [11, 16]. Препаратом выбора является фамцикловир, который обладает сходным действием с ацикловиром, но отличается некоторыми преимуществами [6]. После приема внутрь фамцикловир быстро всасывается, превращается в пенцикловир и ингибирует репликацию вирусной ДНК. Биодоступность препарата составляет 77 %. Период полувыведения – 2 часа. Обладая длительным воздействием, фамцикловир подавляет вирус ОГ, уменьшает интенсивность болевого синдрома и длительность постгерпетической невралгии.
Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от выраженности болевого симптомокомплекса (0,5–1,5 г/сут). Курс лечения составляет 7–10 дней.
С первых дней заболевания рекомендуется назначение обезболивающей терапии. В настоящее время считается доказанным, что чем быстрее достигнут анальгетический эффект, тем меньше вероятность постгерпетической невралгии и тем лучше прогноз.
Обезболивающая терапия включает медикаментозное лечение, физиотерапию. При выраженном и длительно протекающем болевом синдроме рекомендуются противоэпилептические средства (производные габапентина); антидепрессанты – трициклические, ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, опиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства [7].
Синусоидальные модулированные токи применяют в переменном режиме, род работы – III, IV, частота – 100 и 70 Гц, глубина модуляции – 50–75 %, причем чем острее боль, тем меньше глубина модуляции. Длительность посылок и пауз равна 2–3 секундам. Время воздействия каждым родом работы составляет 3–5 минут. Курс лечения состоит из 8–10 процедур, которые проводят ежедневно.
Магнитно-лазерную терапию с использованием высокочастотного импульсного инфракрасного излучения по стабильной методике 1500 Гц назначают на области боли (на каждую по 2–4 минуты). Курс лечения включает 10–12 процедур, которые проводят ежедневно или через день. Методом выбора может быть транскраниальная магнитная стимуляция с интенсивностью магнитного поля 1,6 Тл и частотой стимулов 1 Гц. Процедуры проводят ежедневно. Курс лечения состоит из 10–15 процедур.
Кроме того, применяют короткоимпульсную электроаналгезию (чрескожную электронейростимуляцию) на область боли. Электростимуляцию проводят импульсами с частотой от 30 до 120 Гц. Оптимальная частота – 60–70 Гц при силе тока 30–50 мА. Курс лечения включает 10–12 процедур, которые проводят ежедневно.
Лазеротерапию гелий-неоновым лазером проводят с помощью аппарата УЛВ-01 типа “Ягода” (длина волны – 0,63 мкм, мощность – 20 мВт). Световод накладывают на область срединной локтевой вены, время экспозиции – 20–30 минут, курс лечения – 15–20 процедур.
