Вовлечение печени в патологический процесс является неотъемлемым компонентом патогенеза при всех инфекционных заболеваниях, протекающих либо с прямым гепатотропным действием возбудителя, либо с диссеминацией возбудителя в макроорганизме и последующей кумуляцией его в печени, либо на фоне двух этих процессов.

Под гепатитом в настоящее время принято считать развитие воспалительного процесса в печеночной паренхиме, характеризующегося диффузным или неоднородным гепатоцеллюлярным некрозом, захватывающим все ацинусы [1]. В клинике инфекционных болезней наиболее частой причиной гепатита служат специфические гепатотропные вирусы, реже – вирусы группы герпеса, геморрагических лихорадок, лептоспирозы. При паразитарных заболеваниях печень вовлекается в патологический процесс, но поражения гепатоцитов при данной патологии не происходит, т. е. не происходит и развития истинных гепатитов. Гнойно-септические процессы, как правило, приводят к формированию “гранулематозного гепатита” – инфильтративного поражения печени с наложением воспаления и фиброза печени или без них. Основными причинами формирования гранулем являются различные инфекционные заболевания: бактериальные (туберкулез, бруцеллез, туляремия); паразитарные (шистосомоз, токсоплазмоз, миграционная фаза личинок нематод и т. д.); могут быть и вирусные поражения (вирус Эпштейна–Барр – ВЭБ, цитомегаловирус – ЦМВ), а также множество других возбудителей (сифилис, хламидиозы ) и т. д. К острым ассоциированным поражениям печени можно отнести гнойные инфекции и абсцессы. Особняком стоит поражение печени у ВИЧ-инфицированных пациентов, т. к. оно носит сложный, комбинированный характер, обусловленный сочетанием нескольких патогенных агентов с различным механизмом действия на фоне гепатотоксического действия антиретровирусных препаратов.

Инфекционные острые гепатиты подразделяют также на первичные и вторичные. Под острыми первичными гепатитами понимают поражение непосредственно печеночной паренхимы, а при вторичных гепатитах поражение печени расценивают как осложнение основного заболевания [1]. Несмотря на различия в происхождении, все эти многочисленные поражения печени при инфекционных заболеваниях объединяет общность клинических проявлений и клинико-лабораторных изменений. Но имеется и масса отличий, позволяющих диагностировать соответствующее заболевание. В связи с этим целесообразно рассмотреть особенности поражения печени при конкретных нозологических формах.

Острый вирусный гепатит – это группа заболеваний, имеющих сходные клинические, лабораторные, морфологические признаки, вызываемых разными вирусами. В широкой медицинской практике в настоящее время принято считать, что причиной вирусных гепатитов могут быть по крайней мере 5 различных вирусных агентов (вирусы гепатита А, гепатита Е, гепатита В, гепатита С и дельта-агент) [2]. В то же время поражение печени при герпетических инфекциях (ВЭБ, ЦМВ), геморрагических лихорадках четко отделяют от понятия “острый вирусный гепатит” и относят к обособленной группе болезней, протекающих с поражением паренхимы печени и имеющих морфологические особенности. Следовательно, под вирусными гепатитами в настоящее время подразумевается большая группа вирусных заболеваний, протекающих с поражением печени, имеющих различные этиологические, эпидемиологические и патогенетические механизмы, достаточно однотипные клинические проявления с исходами и последствиями, обусловленными особенностями этиопатогенеза. Для заболеваний этой группы при резко выраженных эпидемиологических различиях характерна общность клинических проявлений и лабораторных изменений.

При вирусных гепатитах общность клинических проявлений зависит от сочетаний иммунных реакций макроорганизма и особенностей возбудителя. Клинические проявления заболевания варьируются от легких “гриппоподобных” или диспепсических симптомов до тяжелых, молниеносных форм с развитием печеночной недостаточности как в отсутствие явных признаков желтушного синдрома, так и на фоне выраженной желтухи. В то же время начало заболеваний этой группы имеет один общий признак – это наличие дожелтушного, или, как ранее его называли, “продромального”, периода, для которого характерно наличие общего недомогания, анорексии; возможно присоединение тошноты, рвоты, высыпаний типа “крапивницы”, артралгий. Продолжительность этого периода колеблется от 3 до 10 и более дней, окончание его совпадает с потемнением мочи с последующим нарастанием желтухи, т. е. наступает следующая фаза – желтушная, могут присоединиться симптомы холестаза. Большое значение на этой стадии приобретает физикальное обследование: наличие желтушного синдрома, гепатомегалии (печень мягкая и зачастую болезненная), нередко умеренной спленомегалии. Желтуха в большинстве случаев достигает максимума в течение 2 и более недель, а затем в периоде реконвалесценции симптомы желтухи постепенно – в течение 2–4 недель (иногда более длительно) – исчезают, нормализуются показатели функционального состояния печени. Отличительным лабораторным признаком данной группы заболеваний является резкое повышение уровня трансаминаз (в 10–20 и более раз), причем это повышение начинается еще в дожелтушном периоде, достигает максимума в желтушном и постепенно исчезает в периоде реконвалесценции. Типично более высокое значение уровня АЛТ по сравнению с АСТ (это важно для дифференциальной диагностики). Степень гипербилирубинемии очень сильно колеблется и, как правило, затрагивает обе фракции. Повышение уровня щелочной фосфатазы обычно характерно для холестаза. Снижение протромбинового времени является предиктором тяжелого течения. Общий анализ крови не имеет существенных особенностей и типичен для вирусных инфекций, если только не присоединяются осложнения, и характеризуется нейтропенией на фоне относительного лимфоцитоза; зачастую присутствуют атипичные мононуклеары. В связи с общностью симптоматики заболеваний этой группы ведущее значение в диагностике имеет лабораторное подтверждение диагноза [3].

При вирусном гепатите А для верификации диагноза используют иммуноферментный (ИФА) и радиоиммунный (РИА) анализы, с помощью которых обнаруживают высокие титры anti-HAV IgM и нарастание титров anti-HAV IgG уже в желтушном периоде. В гемограмме учитывают наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ. При вирусном гепатите Е лабораторная диагностика осуществляется с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (обнаружение РНК вируса) и выявления антител: anti-HEV IgM (характерно для острой инфекции ВГЕ) и anti-HEVIgG (анамнестические антитела). При развитии гепатита беременным требуется срочная постановка указанных реакций в связи с высокой летальностью среди этого контингента [4].

При вирусном гепатите В этиологическая диагностика осуществляется с помощью ИФА и РИА. На высоте заболевания в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, HBeAg, anti-HBc-IgM; в периоде ранней реконвалесценции – anti-HBc-IgG, anti-HВe, а к стадии выздоровления – anti-HBs и anti-HBc-IgG. Для обнаружения вирусной ДНК используют ПЦР (выявление вирусной DHK), позволяющую судить об активности репликации вируса [4].

Для острого вирусного гепатита С характерна поздняя серологическая лабораторная диагностика, что обусловлено существованием т. н. антительного окна: более чем у половины больных антитела к вирусу гепатита С появляются с 8-й по 12-ю неделю от начальных клинических проявлений, а во многих случаях и значительно позже. Обнаружение сывороточных IgG к антигену вируса (anti-HCV) свидетельствует либо о ранее перенесенном заболевании, либо о продолжающейся персистенции вируса, т. е. требуется подтверждение активной инфекции с помощью ПЦР (HCV РНК). Антитела IgМ-класса к антигену вируса гепатита С (anti-HCV IgМ) не имеют диагностического значения при этом гепатите и характеризуют лишь репликативную активность вируса независимо от фазы заболевания. Лабораторная диагностика острой формы вирусного гепатита С основана на обнаружении вирусной РНК методом ПЦР [4].

При вирусном гепатите D лабораторная диагностика базируется на определении специфических антител. В последние годы в клиническую практику внедрена ПЦР для выявления РНК-вируса гепатита D, что позволяет диагностировать его уже на ранних стадиях заболевания даже в отсутствие anti-HDV-IgM. Anti-HDV-IgG появляются лишь спустя несколько недель или даже месяцев. При хроническом течении заболевания преобладают HDV-IgG на фоне постоянного или транзиторного присутствия HDV РНК и маркеров персистенции вирусного гепатита [4].

В большинстве случаев никакого противовирусного лечения острые вирусные гепатиты не требуют. Больных гепатитом А можно лечить в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима при выраженной интоксикации. Назначают постельный режим на период выраженности интоксикационного синдрома, полноценное питание с дополнительным включением витаминов группы В и С. Вместе с тем необходимо исключить тугоплавкие жиры, трудноусваяемые сорта мяса (баранина, свинина, мясо водолавающей птицы), жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок, пряности и особенно алкоголь. Проводят дезинтоксикационную терапию (обильное питье или инфузионные растворы внутривенно). Для ежедневного очищения кишечника и подавления грамотрицательной патогенной флоры назначают препараты, вызывающие осмотическую диарею, для выведения азотистых шлаков из кишечника и нормализации кишечной флоры – производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. При холестатическом варианте гепатита рекомендуют препараты урсодеоксихолевой кислоты и спазмолитики. При желтушной форме гепатитов В и С необходима госпитализация больных. В легких и среднетяжелых случаях лечение аналогично таковому при вирусном гепатите А. При тяжелом течении проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию (кристаллоиды и коллоиды в соотношении 4 : 1 внутривенно) с коррекцией водно-электролитного баланса в соответствии с данными кислотно-щелочного состояния (Панангин, Аспаркам при гипокалиемии и т. д.); назначают лактулозу и перорально антибиотики широкого спектра действия с низкой резорбцией из кишечника (аминогликозиды, ванкомицин, рифаксимин). Показано введение свежезамороженной плазмы при снижении протромбинового индекса менее 50 %. В настоящее время в комплексной терапии острой печеночной энцефалопатии применяют L-орнитина аспартат, являющийся акцептором аммиака, что значительно снижает азотемию [5]. В случае формирования хронического гепатита В, что подтверждают персистенция anti-HBc-IgG, HBsAg и вирусной ДНК в ПЦР более 6 месяцев, обсуждается вопрос о назначении противовирусных препаратов (ламивудин, адефовир, энтекавир) и/или препаратов интерферонового ряда. В случае персистенции HCV РНК при гепатите С противовирусная терапия (интерферон + рибавирин) должна обсуждаться и назначаться как можно раньше – уже в остром периоде – в связи с высокой вероятностью формирования хронических форм заболевания [4].

С 1995 г. появились сведения о вирусном гепатите G. В настоящее время идет его интенсивное изучение. Установлено, что возбудитель гепатита G относится к семейству флавивирусов. Заражение вирусом гепатита G происходит парентеральным и половым путями. Роль вируса в развитии цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака в настоящее время отвергается. Предположительно клинически выраженные формы гепатита G возникают только у лиц с иммунодефицитом и часто сочетаются с гепатитами С, В и т. д. Инкубационный период – от 4 до 6 месяцев. В остром периоде в основном протекает бессимптомно и крайне редко с симптомами острого гепатита, признаками которого является увеличение уровней γ-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы, т. к. вирус поражает в основном мелкие желчные протоки, что и определяет длительный холестаз. В большинстве случаев происходит элиминация вируса. Но возможна его длительная, бессимптомная персистенция (до 16 лет). HGV встречается у 5 % доноров, 50 % наркоманов и лиц с алкогольным гепатитом, у 10 % пациентов с хроническим гепатитом В. Получены экспериментальные данные, говорящие, что вирус гепатита G является лимфотропным и может инфицировать гепатоциты, неспецифично попадая в печень с лимфоцитами. Полученные в настоящее время данные по гепатиту G не позволяют рассматривать его как самостоятельное заболевание, что и нашло отражение в его отсутствии как самостоятельной нозологической формы в МКБ-10. Инфицированность HGV может быть подтверждена выявлением РНК вируса в ПЦР [6].

В 1997 г. появились сообщения о новом посттранфузионном гепатите, вирус которого первоначально получил название TTV – по инициалам пациента, у которого он был идентифицирован, в дальнейшем он был переименован в ТТ. Вирус ТТ является однонитчатым ДНК-содержащим вирусом, распространенным повсеместно, и отнесен в настоящее время к новому семейству Paracircoviridae. Представители этого семейства встречаются как у человека, так и у приматов, низших обезьян и птиц. Описано уже 16 генотипов этого вируса. Вирус размножается в костном мозге и клетках периферической крови, в клетках стенки интестинального тракта, присутствует, по данным различных авторов, у 100 % представителей человеческой популяции. Инфицирование новорожденных происходит как перинатально, так и со слюной матери после рождения. В окружающую среду вирус выделяется человеком со слюной, фекалиями. Роль вируса в патологии человека неясна. Считается, что сам по себе вирус не патогенен. Нет доказательств его гепатотропности и способности вызывать как острый, так и хронический гепатит. В то же время существует предположение, что вирус ТТ может у генетически предрасположенных лиц провоцировать злокачественную трансформацию и бластогенез. Инфицированность ТТ устанавливается с помощью ПЦР при выявлении ТТ-ДНК [7].

Первичная ВЭБ-инфекция является причиной большинства типичных случаев мононуклеозного синдрома, для которого характерны недомогание, головная боль, лихорадка, фарингит, гиперплазия фарингеальных лимфоузлов, полилимфоаденопатия, атипичный лимфоцитоз, гетерофильные антитела, транзиентный гепатит. В основном наблюдается среди подростков и лиц молодого возраста. В любом возрасте в клинической манифестации могут доминировать такие симптомы, как невриты, энцефалиты, пневмонии, гепатит, кардит, аутоиммунная гемолитическая анемия или тромбоцитопения, в то время как атипичный лимфоцитоз или гетерофильные антитела либо незначительно повышены, либо отсутствуют. Более 50 % случаев инфекционного мононуклеоза протекает с гепатомегалией, а у 10–25 % пациентов на этом фоне выявляется повышение уровней АЛТ и АСТ в 10–20 раз по сравнению с нормой (60–90 %). Поражение печени, как правило, возникает к 5-му дню заболевания и достигает максимальной выраженности к 10–30-му дню. Желтуха присутствует в 10 % случаев инфекции, вызванной ВЭБ. Повышение уровней трансаминаз, щелочной фосфотазы и лактатдегидрогеназы получило название “биохимической триады инфекционного мононуклеоза”. Полное выздоровление наступает на 6–12-й неделе, но слабость может сохраняться 9–12 месяцев. Наиболее характерный признак инфекционного мононуклеоза — изменения клеточного состава крови (абсолютный лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары). Вирусологические исследования в широкой практике не применяют. Используют неспецифические серологические методы диагностики – реакции Пауля–Буннеля (диагностический титр 1 : 32) и Гоффа–Бауэра, эти реакции становятся положительными для 75 % пациентов на 4–10-й день заболевания. Уже в инкубационном периоде можно обнаружить сывороточные IgM к капсидным антигенам (VCA) с помощью непрямой иммунофлуоресценции или ИФА. После перенесенного заболевания пожизненно сохраняются IgG к VCA. В связи с возможностью развития мононуклеозоподобного синдрома при первичных проявлениях ВИЧ-инфекции всех больных с инфекционным мононуклеозом и подозрением на него необходимо троекратно (в остром периоде и затем через 3 и 6 месяцев) обследовать на антитела к антигенам ВИЧ. Антитела, характеризующие ранний репликационный цикл (anti-EA), выявляются только при первичной ВЭБ-инфекции, их наличие обязательно для подтверждения диагноза острого инфекционного мононуклеоза. Пациенты с хронической, прогрессирующей ВЭБ-инфекцией имеют высокие титры антител к некоторым или ко всем антигенам ВЭБ. Причем пациенты с высоким риском развития назофарингеальной карциномы имеют высокие титры антител IgG и IgA к EA. Следует отметить, что с появлением клинических симптомов инфекционного мононуклеоза в периферической крови обнаруживаются атипичные лимфоциты и резко положителен тест на гетерофильные антитела. На протяжении 4 недель симптомы и гетерофильные антитела, атипичные лимфоциты и IgM-антитела к ВЭБ-капсидному антигену достигают своего максимума и персистируют от 2 до 3 недель. IgG-антитела к раннему антигену ВЭБ (ЕА) и anti-VCA IgG начинают выявляться к 4-й неделе и достигают максимума к 6–8-й неделе. IgG- антитела к EBNA не выявляются до исчезновения всех симптомов инфекционного мононуклеоза, обычно это происходит к 3-му месяцу, когда большинство пациентов выздоравливают. IgG anti-VCA и антитела к EBNA персистируют в высоких титрах на протяжении многих лет. Следовательно, ВЭБ-инфекция у людей с нормальной иммунной системой персистирует, но бессимптомно. В связи с этим использование ПЦР-диагностики для выявления ДНК вируса в сыворотке крови, слюне и в различных органах и тканях заставляет относиться с большой осторожностью к трактовке положительных результатов и должно оцениваться комплексно с учетом клинических проявлений заболевания. При тяжелом течении заболевания с выраженной интоксикацией показана госпитализация больных. Желтушные формы требуют назначения диеты (стол № 5) и терапии, аналогичной таковой при вирусных гепатитах (см. соответствующий раздел). Этиотропное лечение не разработано, существенный клинический эффект от применения ацикловира не доказан. Проводят дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, назначают нестероидные противовоспалительные препараты, полоскания ротоглотки растворами антисептиков. При гипертоксическом течении заболевания, а также при угрозе асфиксии, обусловленной отеком глотки и резким увеличением миндалин, назначают короткий курс глюкокортикостероидов (ГКС; преднизолон внутрь в суточной дозе 1–1,5 мг/кг в течение 3–4 дней). Как правило, в специальном лечении больные острым мононуклеозом не нуждаются. При сохранении в периоде реконвалесценции спленомегалии следует ограничивать физические нагрузки, т. к. возможен разрыв селезенки. Ацетаминофен или аспирин назначается пациентам при гипертермии и болях в горле, если у пациента нет признаков поражения печени. Короткий курс ГКС (60 мг в течение 4 дней с быстрым последующим снижением дозы) показан при обструктивном тонзиллите. Аутоиммунная гемолитическая анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения требуют проведения длительного курса ГКС. В других случаях применение ГКС не показано, т. к. известно их иммуносупрессивное действие, что является прямым противопоказанием к использованию их при герпесвирусных инфекциях. В случае рефрактерности к ГКС пациентов с ВЭБ-инфекцией при развитии у них тромбоцитопении показано введение им иммуноглобулина внутривенно. Как можно более раннее назначение плазмофереза необходимо пациентам с синдромом Гийенна–Барре. Хотя ацикловир и его дериваты активны в отношении ВЭБ, они не должны использоваться при острой первичной инфекции ВЭБ, т. к. не оказывают влияния ни на длительность, ни на тяжесть заболевания. Ацикловир, ганцикловир показаны пациентам с ВИЧ-инфекцией при развитии у них волосистой лейкоплакии языка или при документально подтвержденной активной хронической, прогрессирующей инфекции ВЭБ. Ацикловир не оказывает эффекта при лимфопролиферативных заболеваниях, ассоциируемых с инфекцией ВЭБ [8, 9].

Для ЦМВ-инфекции, относящейся к распространенным заболеваниям, вызываемым вирусами группы герпеса, характерно персистирование в организме хозяина в латентном состоянии, но при внутриутробном и перинатальном заражении, а также для иммуносупрессивных лиц; возможно тяжелое течение с поражением паренхиматозных органов. Приобретенная ЦМВ-инфекция в латентной форме протекает в виде длительного бессимптомного носительства. Острая ее форма не отличается четкой клинической симптоматикой, она может иметь клиническое сходство с гриппом, вирусным гепатитом, инфекционным мононуклеозом. Генерализованная форма развивается у детей до 3 лет и у взрослых при иммунодефицитных состояниях различной этиологии и выраженности. Клинически она проявляется признаками поражений разнообразных органов и систем. Наиболее часто наблюдают гепатиты, пневмонии, энтероколиты, гинекологические заболевания воспалительного характера, энцефалиты, а также полиорганные поражения с тяжелым септическим течением и неблагоприятным прогнозом. За рубежом различают два вида инфекции: “первичную” и “возвратную”. “Возвратная” инфекция является либо реактивацией первичной инфекции, либо реинфицированием суперинфекционным вирусным штаммом. Иммунитет, как правило, носит протективный характер, поэтому клинически выраженные проявления инфекции у иммунокомпетентных лиц очень редки. Нарушения иммунного ответа при ЦМВ-инфекции встречаются среди лиц на иммуносуперессивной терапии при трансплантации органов и тканей, пациентов с ВИЧ или при развитии иммунной дисфункции при поражении плода данным вирусом. Инфекция ЦМВ у иммунокомпетентных лиц крайне редко сопровождается клиническими проявлениями, но иногда может маскироваться мононуклеозоподобным синдромом. Приблизительно 8 % случаев клинически выраженного инфекционного мононуклеоза вызывается ЦМВ. Клинически это заболевание не отличается от инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, за исключением отсутствия гетерофильных антител. Клинически выраженной фазе инфекции ЦМВ предшествуют неспецифические симптомы, такие как недомогание, снижение аппетита, постепенно нарастающая лихорадка. Лабораторные нарушения включают появление атипичных мононуклеаров, биохимические признаки гепатита и холестаза и крайне редко – тромбоцитопению. Подобные же нарушения возникают при трансфузионной инфекции ЦМВ.

Передача вируса при рождении хотя и имеет место, но лишь только 1 % всех родов сопровождается инфицированием. Среди инфицированных детей 10 % имеют признаки врожденной ЦМВ-инфекции, т. е. петехии, гепатоспленомегалию, желтуху и микроцефалию. Тромбоцитопения, холестаз и наличие гепатоцеллюлярной патологии подтверждаются лабораторными данными. Инфекция ЦМВ играет ведущую роль в возникновении инфекционных осложнений после трансплантации. В среднем от 60 до 100 % серопозитивных реципиентов после трансплантации почки экскретируют ЦМВ. Хотя большинство пациентов не имеют признаков инвазивной ЦМВ-инфекции, именно ЦМВ является причиной большинства случаев поражения сердца, сердца–легких, печени у реципиентов костного мозга. Согласно последним данным, именно ЦМВ-пневмония является основной причиной смерти среди реципиентов с инфекционными осложнениями, достигая 90 %.

Клинически выраженные проявления инфекции ЦМВ развиваются на 4–6-й неделе после трансплантации, могут затрагивать различные органы мишени, такие как легкие (пневмония) и печень (гепатит), и наиболее часто проявляться симптомами, сходными с мононуклеозом, которые включают лихорадку, тромбоцитопению, гепатит. Вирус может быть изолирован из мочи большинства инфицированных пациентов, так же как и из крови. В дальнейшем у пациента развивается инвазивная мультиорганная патология. Потенциально фатальная инвазивная инфекция включает пневмонит, тяжелое гастроинтестинальное язвенное поражение с перфорацией, угрожающий жизни гепатит. Инфекция ЦМВ является основной причиной смерти пациентов с ВИЧ в отсутствие этиотропной терапии. Диагностика инфекции ЦМВ строится на основании выделения вируса из мочи, слюны, крови или биопсийного материала пациентов с признаками инфекции ЦМВ. Не существует метода, позволяющего различать острую инфекцию, реинфекцию и активацию латентной инфекции. У реципиентов органов и тканей, ВИЧ-инфицированных выделение ЦМВ из крови и органов прямо коррелирует с проявлениями заболевания и виремией. Серологические методы выявления инфекции ЦМВ включают как IgM-, так и IgG-антитела, но только у здоровых лиц. IgG-антитела присутствуют у здоровых лиц как ответ либо на персистирующий вирус, либо на реинфекцию. Но IgM-антитела у лиц с нормальным иммунным ответом при острой ЦМВ-инфекции персистируют от 2 до 3 месяцев, их диагностическое значение у иммуносупрессивных лиц часто ограниченно. Клинический анализ крови при инфекции ЦМВ не имеет патогомоничных признаков и характеризуется анемией, лейкоцитозом за счет лимфомоноцитоза, наличием атипичных мононуклеаров, тромбоцитопенией, ускорением СОЭ. В биохимическом анализе крови зачастую выявляется повышение АЛТ и АСТ на фоне нормального уровня билирубина, несколько может быть понижен уровень альбумина. Изменения в моче носят непостоянный характер и выявляются только при развитии ЦМВ-обусловленного гломерулонефрита. Основными препаратами, эффективными при ЦМВ-инфекции, являются ганцикловир, валганцикловир, резервный препарат фоскарнет. Ганцикловир назначают по 5 мг/кг 2 раза в день внутривенно капельно; валганцикловир – по 900 мг внутрь 2 раза в день. Длительность курса определяется локализацией и характером поражения, колеблется от 14 дней до клинического выздоровления. Длительное лечение иммуносупрессивных лиц выявило развитие вирусной резистентности к этим двум препаратам. При вовлечении в процесс печени симптоматическое лечение, аналогичное при вирусных гепатитах [10].

Ветряная оспа (как и “опоясывающий лишай”) – широко распространенная герпетическая инфекция, при которой возможно поражение печени, но только у иммуносупрессивных лиц, в т. ч. у ВИЧ-инфицированных, причем в основе лежат некроз гепатоцитов, лейкоцитарная инфильтрация портальных и перипортальных трактов с вовлечением сосудов и желчных протоков с развитием острой печеночной недостаточности. В биохимическом анализе крови значительно повышены уровни печеночных ферментов, отмечен высокий уровень специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы. При развитии печеночной недостаточности показано назначение ацикловира на фоне дезинтоксикационной терапии, описанной в разделе вирусных гепатитов.

Вирус простого герпеса – еще одна возможная причина поражения печени у иммуносупрессивных лиц, в т. ч. ВИЧ-инфицированных, лиц, находящихся на иммуносупрессивной терапии, после трансплантации органов и тканей, онкологических больных, беременных и т. д., причем заболевание может иметь фатальный характер с развитием острой печеночной недостаточности. Клиническая картина характеризуется лихорадкой, диспепсическими расстройствами, гепатомегалией, лейкопенией, тромбоцитопенией и повышением уровня трансаминаз, снижением уровней холинэстеразы и альбумина на фоне падения протромбина.

Желтуха встречается редко, и она незначительна. Диагноз подтверждается выявлением специфических IgM-антител и/или ДНК вируса простого герпеса 1-го и 2-типов методом ПЦР. Характерно частое отсутствие специфических высыпаний на коже и слизистых оболочках, типичных для инфекции простого герпеса. Летальность даже на фоне этиотропной противовирусной терапии превышает 15 %. В случае выздоровления формируется фиброз со стойким холестазом, возможно фульминантное течение заболевания. Лечение включает обязательное назначение ацикловира, в т. ч. беременным женщинам, по 5–10 мг∕кг каждые 8 часов внутривенно или ганцикловира 2 мг∕кг каждые 12 часов внутривенно до купирования симптомов и исчезновения репликации вируса на периферии, подтвержденное методом ПЦР [11].

Краснуха – широко распространенное, крайне контагиозное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, характерной экзантемой, полилимфоаденопатией и зачастую гепатоспленомегалией – иногда на фоне желтухи. Морфологической основой поражения печени при этом заболевании являются холестаз, воспалительная инфильтрация портальных трактов, присоединение т. н. гигантоклеточного, или гранулематозного, гепатита, что большинством исследователей расценивается как неспецифический реактивный гепатит [12]. Аналогичные неспецифические изменения в печени описаны при клещевом энцефалите. Лечение аналогично дезинтоксикационной терапии при вирусных гепатитах. Противовирусная терапия при поражениях печени не разработана.

При инфекции возбудителями семейства Paramyxoviridae (корь, паротит) печень вовлекается в процесс у 80 % пациентов с развитием неспецифического, гигантоклеточного гепатита и сопровождается незначительным подъемом трансаминаз на фоне неизмененного пигментного обмена. Хотя течение гепатита при данных нозологических формах, как правило, легкое и заканчивается полным разрешением, но патогенетические особенности течения кори, в частности длительная персистенция вируса в лимфоидной ткани, у генетически предрасположенных лиц может приводить к формированию аутоиммунного гепатита [13].

Аденовирус – возбудитель, относящийся к воздушно-капельным инфекциям, может вызывать тяжелый, зачастую фульминантный гепатит у новорожденных с врожденным иммунодефицитом и у иммуносупрессивных лиц [14]. Диагноз ставится на основании выделения аденовирусов из отделяемого дыхательного тракта, глаз, фекалий и мочи, либо методом культивации в культуре ткани (человеческие почечные эмбриональные клетки), либо с помощью ПЦР. Противовирусная терапия в настоящее время отсутствует.

Из семейства пикорнавирусов группа вирусов Коксаки (известно 23 типа А и 6 типов В) может быть причиной развития гепатита у детей. В основе лежит поражение печени с инфильтрацией портальных трактов и фокальными гепатоцеллюлярными некрозами. Летальные исходы крайне редки.

Геморрагические лихорадки – большая разнородная группа заболеваний, в основном распространенных в тропических или субтропических странах (желтая лихорадка, лихорадка Денге, киассанурская лесная лихорадка, лихорадка Ласса), но встречающихся и в странах с умеренным климатом (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, Омская геморрагическая лихорадка и т. д.). Желтая лихорадка характеризуется тяжелым течением с высокой температурой, желтухой, гепатоспленомегалией, артралгиями, миалгиями, характерной экзантемой, полиорганной недостаточностью. Причиной смерти является почечная недостаточность. В печени развивается гепатоз, для которого типичны первично дегенеративные изменения в печеночной паренхиме вследствие глубоких метаболических нарушений в гепатоцитах.

При лихорадке Денге (характерны лихорадка, геморрагическая сыпь, миалгии, артралгии) поражение печени обусловлено некротическими процессами в печеночной ткани, которые носят обратимый характер.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями, поражением почек и синдромом интоксикации. Дисфункция почек играет ведущую роль при ГЛПС, поражение печени носит неспецифический, реактивный характер и не определяет исход заболевания. Лечение при геморрагических лихорадках помимо этиотропных препаратов включает дезинтоксикационную терапию. Больные подлежат госпитализации (с осторожной транспортировкой на носилках с матрацем!) в любой стационар, обеспечивающий систематический контроль функции почек. Режим строгий постельный, включая первые дни полиурического периода. Диета № 4 без ограничений белка и соли, обильное питье (боржоми, ессентуки № 4). При тяжелом течении с гиперкалиемией временно ограничивают употребление продуктов с высоким содержанием белка и калия. В первые 3–4 дня болезни эффективно назначение рибавирина внутривенно (Виразол) или в таблетках (Рибамидил) по 15 мг/кг/сут курсом на 5 дней. С целью дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции применяют внутривенные вливания изотонического раствора натрия хлорида (за исключением периода олигурии), 5 %-ного раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина с добавлением в капельную систему 5–10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина. Общий объем внутривенно вводимых жидкостей не должен превышать объема суточной мочи на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности – на 500 мл. Применяют антигистаминные средства, ингибиторы протеаз (апротинин внутривеннов до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (Продектин по 0,25 г 4 раза в сутки). При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, диазепам в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин. Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют фторхинолоны, нитроксолин (после восстановления диуреза). При длительной олигурии (более 2 недель), анурии и менингоэнцефалите показаны ГКС (преднизолон парентерально от 1 до 2 мг/кг/сут курсом на 3–5 дней). При тяжелом геморрагическом синдроме показаны этамзилат, ε-аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. Уремические проявления лечат по общепринятым методикам. Показания к гемодиализу: отсутствие эффекта от лечения в течение 2–4 дней, нарастание признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л, креатинин более 600 мкмоль/л), почечная эклампсия, менингоэнцефалит. Выписка реконвалесцентов допустима при клиническом выздоровлении с возможной остаточной полиурией и гипоизостенурией. Их нетрудоспособность сохраняется в течение 1–4 недель. В дальнейшем необходимо освобождение от тяжелой физической работы, занятий спортом на 6–12 месяцев.

Особое место среди инфекционных заболеваний, протекающих с поражением почек, печени и нервной системы, занимают лептоспирозы. Заболевание характеризуется генерализованным капилляротоксикозом с развитием ДВС-синдрома, нарушениями микроциркуляции, геморрагическими высыпаниями, органными кровоизлияниями и наружными кровотечениями. В печеночной ткани отмечаются центролобулярные некрозы, липодистрофия и некроз гепатоцитов, что зачастую сопровождается развитием желтухи [15]. Вследствие деструктивных процессов, кровоизлияний и клеточных инфильтратов в скелетной мускулатуре возникают резкие мышечные боли. Избирательная концентрация возбудителей в извитых канальцах почек приводит к развитию тяжелой почечной патологии с возможными анурией и уремией вследствие интестинального нефрита и тубулярного некроза. Лабораторная диагностика – изменения гемограммы – характеризуются лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, значительным повышением СОЭ. При желтушных формах заболевания отмечают повышение уровня билирубина с преобладанием связанного, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. Возможно снижение протромбинового индекса, отражающее тяжесть заболевания. При микроскопии раздавленной капли крови в темном поле возможно обнаружение живых подвижных лептоспир. Значительно более популярны серологические методы – реакции микроагглютинации, агглютинациилизиса, связывания комплемента, непрямой гемагглютинации при их постановке с парными сыворотками крови. Минимальный диагностический титр реакций – 1 : 100. Все большее распространение приобретает метод ПЦР, позволяющий подтверждать диагноз буквально с появления первых клинических проявлений, тогда как серологические методы могут использоваться после 21-го первого дня заболевания в связи с поздним формированием антительного ответа. Больные лептоспирозами подлежат госпитализации. В течение всего лихорадочного периода необходим постельный режим. Диета в основном молочно-растительная. Этиотропное лечение проводят внутримышечными инъекциями бензилпенициллина в суточной дозе 6–12 млн ЕД или внутривенными введениями ампициллина по 500–1000 мг 4 раза в сутки. При нетяжелом течении лептоспироза препаратом выбора является доксициклин в средних терапевтических дозах. Применяют внутримышечные инъекции гетерологичного противолептоспирозного иммуноглобулина: в первые сутки лечения вводят 10–15 мл, в последующие 2 дня – по 5–10 мл. Необходимы дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических и электролитных нарушений, анальгетики, препараты для улучшения свертываемости крови и повышения резистентности сосудов. В случае острой печеночной энцефалопатии лечение проводят, как при вирусных гепатитах с аналогичным осложнением (см. вирусные гепатиты). С учетом почечной патологии больным назначают осмо- и салуретики. При прогрессировании острой почечной недостаточности показан гемодиализ.

К распространенным острым зоонозным инфекционным заболеваниям с поражением желудочно-кишечного тракта в сочетании с токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой относятся иерсиниозы, возбудители которых (Y. Enterocolitica и Y. pseudotuberculosis из рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae) представлены различными био- и сероварами. Неоднородность О-АГ иерсиний, их антигенные связи с другими представителями семейства энтеробактерий и с некоторыми тканевыми антигенами человека определяет патогенетические особенности данных заболеваний. Антигенное сходство иерсиний и соединительной ткани человеческого организма лежит в основе образования и накопления аутоантител, формирования аутоиммунных комплексов с их повреждающим воздействием на многие органы и ткани, развития аутоиммунных абактериальных реактивных процессов (особенно при вторично-очаговых, рецидивирующих и хронических формах). В дальнейшем эти реакции благоприятствуют развитию системных заболеваний соединительной ткани. Клинические проявления различных форм и вариантов заболеваний обычно представляют сочетание нескольких синдромов: общетоксический синдром проявляется наиболее часто и характеризуется острым началом, подъемом температуры до 38–40 °С в течение 7–10 дней и более, ознобом, головной болью, слабостью, миалгиями. Диспепсический синдром чаще встречается при кишечном иерсиниозе. Его основные признаки – боли в животе, тошнота, диарея, рвота. Катаральный синдром наиболее часто формируется при псевдотуберкулезе: боли и гиперемия в горле, пятнистая энантема на слизистых оболочках ротоглотки. Экзантематозный синдром более специфичен при псевдотуберкулезе. Обычно на 2–6-й день болезни возникает скарлатиноподобная сыпь на лице и шее в виде “капюшона”, на конечностях в виде “носков” и “перчаток”. Сыпь иного характера (мелкоточечная, крупнопятнистая, кольцевидная) на различных участках кожных покровов наблюдают иногда и при кишечном иерсиниозе. Артралгический, или артропатический, синдром – боли в крупных и мелких суставах, отеки в области суставов, ограничение движений в них. Гепатолиенальный синдром, как и артралгический, чаще наблюдают при генерализованной форме. В основе поражения печени лежит массивная эндотоксинемия, сопровождающаяся некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией, холестазом. Возможно формирование абсцессов в печени и селезенке [16]. Рецидивы и обострения при иерсиниозах встречают с частотой от 8 до 55 %, чаще на 3-й неделе болезни, переход в подострые и хронические формы происходит с частотой от 3 до 10 %. Причины рецидивов недостаточно изучены, клинические проявления практически повторяют начальную симптоматику. При затяжном и рецидивирующем течении продолжительность заболевания может достигать 3–6 месяцев и более. Иерсиниозы могут способствовать развитию коллагенозов и аутоиммунных заболеваний (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и т. д.). При различных формах и вариантах заболеваний иерсинии можно высеять из испражнений больных, смывов с зева, мокроты, крови, операционного материала. Однако бактериологический метод исследований в практике непопулярен из-за медленного роста возбудителей и низкого процента высеваемости. Перспективны экспресс-методы определения антигенов иерсиний в агглютинации-лизиса, непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа, а также лабораторные тесты, определяемые органной симптоматикой. Вместе с тем необходимо учитывать возможность появления антител в диагностических титрах лишь в поздние сроки – после 21-го дня от начала заболевания. В связи с учащением рецидивирующих форм и хронизации иерсиниозов госпитализация больных желательна при всех формах и различных степенях тяжести заболеваний. Курс лечения антибиотиками не должен быть короче, чем весь лихорадочный период заболевания, + 12–14 дней после нормализации температуры; при рецидивах необходимы повторные курсы антимикробной терапии со сменой препаратов. Препараты первого ряда – фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в день); второго ряда – полусинтетические тетрациклины (доксициклин по 0,1 г 2 раза в день, метациклин по 0,3 г 3 раза в день). Альтернативные средства – ко-тримоксазол по 0,960 г 2 раза в день; при генерализованной форме заболеваний – инъекции гентамицина по 0,240 г 1 раз в сутки, цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон по 2,0 г 1 раз в сутки). Дезинтоксикационную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами проводят по общепринятым правилам (см. вирусные гепатиты). Показаны нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные и антиревматические средства, пробиотики, иммунокорректоры. При вторично-очаговой форме необходима активная десенсибилизация. В лечении нодозной эритемы рекомендуют преднизолон по 60–80 мг/сут курсом на 4–5 дней. При необходимости прибегают к хирургическим вмешательствам (аппендицит, терминальный илеит, перфорации кишечника).

Вовлечение печени в инфекционный процесс возможно и при генерализованных формах заболеваний, вызванных другими представителями семейства Enterobacteriaceae (эшерихиозы, сальмонеллез). Изменения в печеночной паренхиме носят неспецифический характер и не отличаются от поражений при генерализованных формах иерсиниоза.

Поражение печени характерно для генерализованных форм инфекций пневмо-, стафило- и стрептококковой природы. Изменения носят неспецифический характер и характеризуются токсическим поражением гепатоцитов, портальной нейтрофильной инфильтрацией портальных трактов, микроабсцессами, холестазом. Длительная желтуха является негативным отягчающим признаком и определяет неблагоприятный исход заболевания. Лечение основного заболевания в соответствии с нозологической формой и дезинтоксикационная терапия (см. вирусные гепатиты).

При бруцеллезе, для которого характерен инкубационный период в среднем 14 дней с последующим началом заболевания с лихорадки, слабости, головной боли, с присоединением миалгий, артралгий, полилимфоаденопатии. Также возможно начало заболевания органной симптоматики: холецистита, эндокардита, менингоэнцефалита, нефрита, простатита, пневмонии и т. д. Определяется также гепатоспленомегалия, сопровождающаяся подъемом уровней трансаминаз и щелочной фосфатазы. В печеночной ткани характерно формирование гранулем (90 % случаев) с центральными некрозами, портальной и перипортальной инфильтрацией и гиперплазией Купферовских клеток. На фоне желтушного синдрома возможно присоединение асцита. Диагноз подтверждается серологическими тестами [17].

Лечение – комбинация 2 препаратов: рифампицин (900 мг день) + доксициклин (200 мг день) на протяжении 3 месяцев или доксициклин + гентамицин. При хроническом бруцеллезе назначаются повторные курсы.

Из паразитарных заболеваний наиболее часто печень вовлекается при амебиазе, малярии, токсоплазмозе.

Амебиаз – протозойное заболевание, проявляющееся в инвазивной кишечной форме язвенным поражением толстой кишки, во внекишечной форме – поражением различных органов и систем преимущественно абсцедирующего характера [18]. В печень большая вегетативная форма попадает гематогенно – через портальные вены, затем, пройдя через печеночные синусоиды, поражает легкие и мозг, иногда селезенку и почки. При этом в печени формируются некрозы печеночной паренхимы, гранулемы. Печеночные трансаминазы повышаются незначительно. Цирроз не формируется. Наиболее характерным поражением является абсцесс печени, который может развиваться даже после легкого или бессимптомного течения заболевания – обычно через 1–3 месяца от его начала, но иногда значительно позже. Характерны высокая температура, ознобы, выраженное ночное потоотделение, боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле и движении. Однако при глубоком внутрипеченочном расположении абсцесса боли могут отсутствовать. Тургор кожи снижен, отмечается пастозность подкожной клетчатки в нижних отделах грудной клетки справа. Печень значительно увеличена, болезненная. Желтуха наблюдается редко. Паразитоскопическая диагностика направлена на выявление большой вегетативной формы Entamoebа histolytica в нативных испражнениях, взятых ex tempоre, или тканевой формы в материале из пораженных органов (мокрота, содержимое абсцессов и т. п.). Для консервирования испражнений используют 10 %-ный раствор формалина или поливинилового спирта. Серологические и иммунологические исследования – реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ и др. – дают положительные результаты в среднем в 80 % случаев, однако мало пригодны в эндемическом очаге, поскольку у переболевших амебиазом в течение года и более сохраняются “следовые” антитела. Перспективна ПЦР, определяющая антигены амеб в исследуемом материале. Популярны инструментальные методы диагностики: колоноскопия, рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография. При бессимптомном течении с обнаружением неинвазивных форм амеб или четырехядерных цист показаны дилоксанида фуроат по 500 мг 3 раза в день (детям по 20 мг/кг/сут в 3 приема) курсом на 10 суток или дийодогидроксихин (Йодохинол) по 650 мг 3 раза в день (детям по 40/мг/кг/сут в 3 приема) курсом на 20 суток, или паромомицин по 25–30 мг/кг/сут в 3 приема курсом на 7 дней. При легком и среднетяжелом кишечном амебиазе с выделением инвазивных форм амеб-гематофагов назначают метронидазол по 750 мг 3 раза в день (детям 40 мг/кг/сут в 3 приема) курсом на 5–10 суток в сочетании с энтеросидивом по 2 таблетки 3 раза в день. Вслед за этим применяют Йодохинол или дилоксанида фуроат (см. выше). Одновременно с амебицидными препаратами можно назначать тетрациклины (доксициклин по 100 мг в сутки). При тяжелом кишечном амебиазе проводят комплексное лечение: в течение 10 дней метронидазол комбинируют с доксициклином, одновременно в течение первых 5 дней внутримышечно вводят дегидроэметин в суточной дозе 1 мг/кг (но не более 60 мг/сут). При внекишечном амебиазе вышеуказанный курс метронидазола сочетают с назначением хлорохина фосфата по 300 мг основания 2 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 300 мг 1 раз в день в течение 3 недель. Одновременно можно назначать антибиотики широкого спектра. Амебные абсцессы диаметром более 2 см и гнойные осложнения амебиаза требуют комплексного лечения хирургическими методами с применением специфических противоамебных средств.

Малярия – протозойное антропонозное трансмиссивное заболевание с чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексии, гепатолиенальным синдромом, анемией с возможной гемолитической желтухой, что сопровождается повышением уровня лактатдегидрогеназы, незначительным повышением трансаминаз и щелочной фосфатазы, снижением концентрации холинэстеразы. Гепатоциты перегружены фагоцитируемыми эритроцитами и гранулами сидерина, эндотелиальные клетки содержат т. н. малярийный пигмент, что особенно характерно для 4-дневной малярии. Для острого периода характерны некрозы гепатоцитов, тогда как для хронического процесса – накопление малярийного пигмента в портальных трактах, неспецифические гранулемы, неспецифический реактивный гепатит [19]. Обнаружение и идентификацию плазмодиев проводят в мазке и толстой капле крови, окрашенных по Романовскому–Гимзе как во время приступа, так и в период апирексии.

При лихорадочных состояниях обследование показано следующим категориям лиц:

• прибывшим из эндемичных по малярии зон;

• получавшим переливания крови или кровезаменителей в течение последних 3 месяцев;

• перенесшим малярию в течение последних 3 лет;

• больным лихорадкой неясного генеза с гепатолиенальным синдромом, анемией, желтухой;

• больным лихорадкой неясного генеза длительностью более 5 дней.

Помимо определения вида плазмодиев необходимо установление степени паразитемии для оценки тяжести заболевания, правильного выбора метода лечения и контроля над его эффективностью. Концентрацию плазмодиев до 50, до 500, до 5000 и более 5000 в 1 мкл крови оценивают соответственно как IV, III, II и I степени паразитемии. Экспресс-методы диагностики малярии (ParaSight-F-тест, ICT-тест, РНИФ) высокочувствительны и специфичны, однако являются сугубо ориентировочными, поскольку не устанавливают ни вид плазмодия, ни его концентрацию в крови. Для обнаружения ДНК плазмодия можно применять ПЦР. В неэндемичных зонах при всех случаях малярии целесообразна госпитализация больных. В начале лечения с целью купирования эритроцитарной шизогонии и связанных с ней приступов лихорадки применяют гематошизонтоцидные средства, назначаемые по соответствующим схемам с учетом противопоказаний к ним и степени химиорезистентности плазмодиев. При малярии vivax, ovale и malariae чаще всего используют таблетированные препараты группы 4-аминохинолинов: хлорохин, нивахин, а в случае выявления резистентных штаммов P. vivax – мефлохин или хинин (как при нетяжелой тропической малярии). Первая доза хлорохина составляет 10 мг/кг (основания), через 6 часов больной повторно получает препарат в дозе 5 мг/кг; в течение 2 и 3 дней лечения хлорохин назначают в суточных дозах по 5 мг/кг. При малярии falciparum в связи с химиорезистентностью большинства штаммов вышеуказанные препараты не показаны. В случаях нетяжелой и неосложненной малярии falciparum показаны мефлохин в однократной дозе 15 мг/кг основания, галофантрин по 8 мг/кг (соли) 3 раза с интервалом в 6 часов в течение одного дня. Кроме того, в различных эндемичных зонах используют хинин и его полусинтетические дериваты (кинимакс, киноформ), артемизинин и его производные (артесунат, артеметер и др.), а также схемы комбинированной терапии – артемизинин в сочетании с мефлохином, хинин в комбинации с доксициклином. В связи с постоянно прогрессирующей химиорезистентностью P. falciparum к известным препаратам постоянно продолжается поиск новых эффективных противомалярийных средств. При высокой паразитемии, а также при многократной рвоте гематошизонтоцидные препараты назначают парентерально. Одновременно проводят патогенетическую терапию: внутривенные капельные вливания растворов 5 %-ной глюкозы, 0,9 %-ного натрия хлорида, реополиглюкина с использованием антигистаминных, сердечно-сосудистых препаратов, витаминов, ГКС (по показаниям). Осложненные и тяжелые случаи малярии подлежат лечению в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Для профилактики поздних экзоэритроцитарных (брадиспорозоитных) рецидивов малярии vivax вслед за курсом гематошизонтоцидных средств назначают примахин по 0,25 мг/кг/сут (основания) курсом на 14 дней (на 21-й день при резистентности плазмодиев к примахину). С целью подавления долгоживущих гаметоцитов P. falciparum используют тот же препарат в обычных дозах в течение 3 дней.

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание с хориоретинитом, увеитом и разнообразными поражениями нервной, лимфоидной системы, печени и селезенки, мышечной ткани и миокарда. Протекает в латентной или хронической формах. У детей раннего возраста при токсоплазмозе развивается т. н. неспецифический, реактивный гепатит, в старшем возрасте характерно формирование гранулем, что сопровождается подъемом уровня трансаминаз, холестазом. В паренхиме печени ацидофильный некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация портальных трактов, гранулемы. Возможно формирование цирроза [20]. Серологическая диагностика основана на применении реакции связывания комплемента с токсоплазменным антигеном, реакции непрямой иммунофлуоресценции и иммуноферментном анализе. При инаппарантной форме исследуют специфические IgM и IgG в динамике. Отрицательные результаты реакций позволяют исключать токсоплазмоз, а положительные могут подтверждать этот диагноз только в сочетании с клиническими проявлениями. Применяют также внутрикожную пробу с токсоплазмином. Положительные результаты пробы появляются с 4-й недели болезни и сохраняются в течение многих лет, что не всегда является свидетельством заболевания. Паразитологический метод, основанный на обнаружении токсоплазм в биологических жидкостях и средах организма, наиболее доказателен, но редко используется в практике. При остром токсоплазмозе применяют этиотропную терапию хлоридином по 0,025 г 3 раза в день в сочетании с сульфадимезином по 2–4 г в сутки курсом на 7–10 дней. Курсы лечения повторяют 2–3 раза с интервалами в 10–15 дней. Этиотропным действием обладают также хлорохин, метронидазол, сульфапиридазин и сульфадиметоксин, бисептол, тетрациклины, линкомицин, эритромицин. Детям при врожденном токсоплазмозе назначают хлоридин в первые 3 дня по 1 мг/кг/сут, затем по 0,5 мг/кг/сут, сульфадимезин по 100 мг/кг/сут. При хроническом течении токсоплазмоза проводят 5–7-дневные курсы химиотерапии хлорохином в комбинации с тетрациклином. В перерывах между циклами назначают фолиевую кислоту до 0,01 г/сут с антигистаминными препаратами. Необходимо учитывать, что применение препаратов беременными, особенно в первом триместре, может вызывать нарушения в развитии плода.

При гельминтозах вовлечение печени возможно либо как место локализации возбудителя, либо как часть миграционного пути гельминта на его различных стадиях развития. Гельминты, их личинки или яйца попадают в печень либо через портальную систему (яйца шистосом), либо через печеночную артерию (сколиусы эхинококка), либо трансперитонеально через Глиссонову капсулу (личинка Fasciola hepatica), либо посредством желчных канальцев (личинки Clonorchis sinensis). Как правило, в печени формируются гранулемы, активация фибробластов и эозинофильная инфильтрация. Характерным лабораторным признаком является эозинофилия и повышение уровня сывороточного IgE. Поражение печени характерно для представителей нематод, трематод, цестод.

Поражение гепатобилиарной системы при микозах, как правило, развивается на фоне состояний, которые можно охарактеризовать как вторичный иммунодефицит, и их развитие ассоциируется с активизацией оппортунистических инфекций, носит системный, диссиминированный характер с вовлечением различных органов и систем. Предрасполагающими факторами могут быть широко распространенные заболевания и состояния: прием иммуносупрессивных препаратов (ГКС, цитостатиков и т. д.); гематологические заболевания (лейкемия, апластическая анемия и т. д.), злокачественные новообразования, состояния после трансплантации органов, тяжелые терапевтические заболевания (панкреатиты, эндокардит, перитонит, тяжелая печеночная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, диабет, алклголизм, наркомания, голодание). Системные микозы характеризуются различными проявлениями, в т. ч. поражением печени и билиарного тракта. Морфологическая картина поражения печени очень разнообразна и включает гранулематозные образования (кандидоз, трихоспороз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз), микроабсцедирование (кандидоз, трихоспороз, кокцидиомикоз), холангиты (кандидоз, криптококкоз), гепатиты с выраженной эозинофильной инфильтрацией портальных трактов, изолированными некрозами гепатоцитов (аспергиллез, криптококкоз), билиарной обструкцией грибковыми конгломератами (кандидоз), формирование цирроза (криптококкоз), кальцинаты в паренхиме печени (гистоплазмоз) [21].Терапия включает фунгицидные препараты (амфотерицин В, флюконазол, кетоконазол, интраконазол).

В поражении гепатобилиарной системы при ВИЧ-инфекции превалирует вирусный гепатит С, реже В, о чем всегда следует помнить при обследовании ВИЧ-инфицированных. Другими частыми причинами гепатоцеллюлярных нарушений являются инфекция ЦМВ, вирусом простого герпеса, лекарственные поражения (препараты группы нуклеозидных аналогов, изониазид, римфапицин). Холестаз зачастую является манифестацией таких серьезных инфекций, как типичный и атипичный микобактериоз, гистоплазмоз, лимфома. Холангиопатия с биллиарной обструкцией, как правило, обусловлена криптоспоридиозом, ЦМВ, лимфомой или саркомой Капоши [22]. Приведенный обзор свидетельствует о большом разнообразии поражений печени при различных нозологических формах в клинике инфекционных заболеваний, что определяет необходимость раннего, комплексного, рационального обследования и лечения инфекционных больных с использованием препаратов, влияющих на все составляющие инфекционного процесса, не только на возбудитель, но и на отдельные звенья патогенеза.