Рожа – инфекционная болезнь человека, протекающая в острой (первичной) и хронической (рецидивирующей) формах, вызываемая в большинстве случаев β-гемолитическим стрептококком
группы А (β-ГСА) и характеризующаяся развитием выраженного интоксикационного синдрома, очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи, реже – слизистых оболочек половых органов. По выборочным данным, в разных регионах России заболеваемость рожей составляет от 7–15 случаев и выше на 10 тыс. населения [1–4]. Cтабильно высокая заболеваемость с тенденцией к росту отмечается и в ряде европейских стран, США [5–7].

Для рожи характерна низкая контагиозность. В семьях больных новые случаи рожи регистрируются достаточно редко. Практически отсутствует рожа у новорожденных, детей младшего возраста, дававшая ранее, еще в начале XX в., высокую летальность.

Патогенез и эпидемиология первичной и рецидивирующей рожи неоднозначны. В связи со значительным распространением стрептококков во внешней среде источник инфекции при роже редко выявляется. Для первичной и повторной рожи характерен экзогенный путь заражения: стрепткокк проникает в кожу или слизистые оболочки через трещины, опрелости, различные микротравмы. Источником инфекции при экзогенном пути заражения могут быть как больные разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Наряду с основным, контактным, механизмом передачи инфекции возможен воздушнокапельный путь с первичным инфицированием носоглотки и последующим заносом ГСА на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путями [8, 9].

При рецидивирующей роже стрептококк распространяется лимфогенно или гематогенно из очагов инфекции в самом организме при фарингите, синусите, отите и др. (эндогенный путь). При частых рецидивах рожи в коже и регионарных лимфоузлах формируется очаг хронической инфекции (L-формы β-ГСА). Под влиянием различных провоцирующих факторов – переохлаждения, перегревания, травм, эмоциональных стрессов – происходит реверсия L-форм в бактериальные формы
стрептококка, которые вызываютрецидивы заболевания. При редких и поздних рецидивах рожи возможна реи суперинфекция новыми штаммами (М-типы) β-ГСА [10, 11].

Важным и актуальным аспектом в развитии различных форм рожи являются провоцирующие и предрасполагающие факторы. Провоцирующими факторами, которые регистрируются у всех больных рожей, являются нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчесы, уколы,
потертости, трещин и др.), резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание), эмоциональные стрессы, инсоляция, ушибы, травмы участка тела (без повреждения целостности
кожных покровов), на котором возникает местный воспалительный очаг.

Другим важным клиническим аспектом при развитии заболевания является выявление у больных рожей
фоновых (предрасполагающих) заболеваний и факторов, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения, обследования больных и при последующей диспансеризации после перенесенного заболевания:
• микозы стоп (при роже нижнихконечностей);
• метаболический синдром (сахарный диабет, ожирение);

• поражение сосудов (хроническая венозная и лимфатическая недостаточность);
• хронические дерматозы;
• очаги хронической (стрептококковой) инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз (чаще при роже лица);
• остеомиелит, тромбофлебит, язвы (трофические) – чаще при роже нижних конечностей;
• хронические соматические заболевания (особенно у больных старшего и пожилого возраста), приводящие к снижению состояния противоинфекционного иммунитета;
• профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви (строители, водители, военнослужащие и др.) [1, 9, 12].

При инфицировании ГСА болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. У человека, не имеющего предрасположенности к роже, при контакте с β-ГСА чаще развиваются абсцессы, импетиго и др. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления (присоединение вторичной инфекции) свидетельствует об осложненном течении болезни.

В патогенезе рожи (особенно геморрагических форм) большое значение имеет активация различных звеньев гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулятного, фибринолиза, калликреин-кининовой системы). При этом развивается внутрисосудистое микросвертывание крови, выраженность которого зависит от ряда факторов. Наряду с патологическими изменениями в организме этот процесс выполняет защитную роль, отграничивая очаг воспаления фибриновым барьером, что препятствует дальнейшему распространению инфекции.

В клиническом течении рожи выделяют следующие периоды: инкубационный, начальный, разгар заболевания и реконвалесценция. Длительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до 3–5 дней. У пациентов с рецидивирующим течением рожи развитию очередного приступа заболевания часто предшествует переохлаждение, стресс. У подавляющего большинства больных заболевание начинается остро.

Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных (обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов до 1–2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечаются
головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25–30 % больных появляются тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до 38–40 оС. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных ощущаются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают и боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1–2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (70–80 %), реже – на лице (15–20 %) и верхних конечностях (4–7 %), еще реже – на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов (3–4 %). При своевременно начатом лечении и неосложненном характере рожи длительность лихорадки обычно не превышает 5 суток. У 10–15 % больных лихорадка сохраняется свыше 7 суток, что обычно наблюдается при распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной
терапии. Наиболее длительный лихорадочный период – при буллезно-геморрагической роже. Более чем у 70 % больных рожей отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

В период реконвалесценции нормализация температуры и исчезновение
интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5–8 суток, при геморрагических формах – до 12–18 суток и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие
корки на месте булл, отечный синдром. Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Также прогностически неблагоприятно длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедему) вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую
рожу, может сохраняться пожизненно.

Эритематозная рожа может являться как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже в период от нескольких часов до одних суток и более после повышения температуры появляется небольшое красное или розовое пятно, которое на протяжении нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить “периферический валик” в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.

Эритематозно-буллезная рожа развивается в сроки от нескольких часов до 2–5 суток на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге вос

паления и отслойкой эпидермиса от дермы скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве из них истекает экссудат – нередко в большой количестве, на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.

Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи через 1–3 суток от
начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров – от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.

Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематознобуллезной или эритематозногеморрагической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных
сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и
фиброзно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина. Пузыри могут содержать преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В других случаях покрышки пузырей разрываются и отторгаются вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого,
обнажая эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением вторичной инфекции, образованием язв.

Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса. К легкой форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом.

Среднетяжелая форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечаются общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38–40 оС, тахикардия, почти у половины больных наблюдается гипотензия. Местный процесс
может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер.

К тяжелой форме рожи относятся случаи болезни с сильно выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (свыше 40 оС), иногда затмением сознания, явлениями менингизма, судорогами. Отмечается выраженная тахикардия, часто – гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста при поздно начатом лечении возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Тяжелой следует считать распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями и в отсутствие резко выраженного токсикоза и гипертермии. Рецидивы рожи могут быть поздними (возникающими спустя год и более после предыдущей вспышки
рожи с той же локализацией местного воспалительного процесса), сезонными (возникают ежегодно на
протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы болезни, как правило являясь результатом реинфекции, по клиническому течению не отличаются от типичной первичной рожи, хотя обычно протекают на фоне стойкого лимфостаза и других последствий предыдущих вспышек болезни. Ранние и частые (3 и более в год) рецидивы являются обострениями хронически протекающего заболевания. Более чем у 90 % больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики кожи, снижением ее барьерных функций, местным иммунодефицитом.

Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются в 5–10 % случаев и чаще. К местным осложнениям рожи относятся абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, пустулизация булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангииты, периадениты. Наиболее часто осложнения возникают у больных буллезно-геморрагической рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные, реже – глубокие вены голени. Лечение данных осложнений необходимо проводить в гнойных хирургических отделениях. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко (0,1–0,5 %), относятся сепсис, токсико-инфекционный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий и др. Летальность от рожи в настоящее время низкая (не более 0,1–0,5 %).

Последствия рожи – стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная слоновость (фибредема),
которые являются двумя стадиями одного процесса. По современным представлениям стойкий лимфостаз и слоновость в большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне уже имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врожденной, посттравматической и другой). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно усиливает имевшиеся (иногда субклинические) нарушения лимфообращения, приводя к формированию последствий болезни. Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физиотерапии) может приводить к существенному уменьшению лимфатического отека. При уже сформировавшейся вторичной слоновости (фибредеме) эффективно лишь хирургическое лечение.

Диагностика рожи основана на выявлении характерного клинического симтомокомплекса, который включает следующие признаки:
• острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации;
• преимущественную локализацию местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
• развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;
• развитие регионарного лимфаденита;
• отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое. Нами проведен анализ современных клинических аспектов рожи у 1580 больных, прошедших лечение в специализированном отделении ИКБ № 2 в 2011 г. Рожа чаще наблюдалась среди женщин – 891, что составило 56,4 % всех госпитализированных больных. Большинство (78,5 %) больных (1241) поступили в отделение в первые четыре дня болезни. В зависимости от возраста наблюдалось следующее распределение: до 30 лет – 79 больных (до 17 лет – 7), от 30 до 50 лет – 351; большинство больных, прошедших лечение в отделении, были старшего и пожилого возраста: от 50 лет и старше – 1150 (72,8 %), больные с 70 лет и старше составили 25,3 %. Среди поступивших больных легкое течение заболевания было диагностировано в 1,8 % случаев, тяжелое – в 3 %, у большинства заболевание протекало в среднетяжелой форме –1504 (95,2 %) больных. Рожа верхних конечностей наблюдалась в 5,2 %,лица – в 15,5 %, нижних конечностей –в 75,8 % случаев. Необходимо отметить, что в холодное время года возрастает удельный вес больных рожей лица, а в теплое – рожей нижних конечностей. По кратности течения
заболевания превалировала первичная рожа – 58 %, далее – рецидивирующая – 29,6 % и повторная – 12,4 %. В последние годы отмечается тенденция к росту удельного веса первичных форм рожи, регистрация которых возрастает в зимние месяцы.

Эритематозная форма рожи диагностирована у 517 (32,7 %) больных, эритематозно-буллезная – у 86 (5,5 %), эритематозно-геморрагическая – у 493 (31,2 %), буллезно-геморрагическая – у 484 (30,6 %) больных. Геморрагические формы заболевания (61,8 %) продолжают составлять бóльшую часть всех госпитализированных больных в последние десятилетия.

У 279 (17,7 %) пациентов заболевание протекало на фоне сахарного диабета 2 типа. У 30 больного сахарный диабет был выявлен впервые в жизни в остром периоде заболевания рожей.

При анализе течения различных форм рожи у пожилых больных (в соответствии с критериями ВОЗ это люди старше 65 лет) [13] мы не выявили достоверных отличий в длительности течения заболевания, развитии осложнений, анализах крови (уровнях лейкоцитов, С-реактивного белка и других показателей) от показателей больных до 65 лет. Было установлено, что у пожилых больных чаще регистрировались геморрагические формы (эритематозно-геморрагическая и буллезно-геморрагическая) – в 73,2 ± 4,5 % случаев, но достоверных отличий от других возрастных групп больных не получено. Наши данные согласуются с ранее проведенными исследованиями [14].

Антибактериальная терапия больным проведена с использованием бензилпенициллина по 1 млн ЕД внутримышечно (в/м) 6 раз в сутки (бензилпенгициллина новокаиновая соль 0,6 2 раза в сутки, до 10–12 дней) – преимущественно больным первичной рожей. Больным рецидивирующей рожей в основном назначался цефазолин (1,0 3 раза в/м), а после основного курса проводился дополнительный курс антибактериальной терапии линкомицином (0,6 3 раза в/м), действующим на L-формы
стрептококка. Часть больных с часто рецидивирующими формами рожи, переведены на круглогодичную профилактику Бициллином-5 (1,5 млн ЕД в/м 1 раз в 2–3 недели) на период с 3–4 месяцев до года и более. Первую инъекцию препарата больные получали в стационаре.

Некоторые пациенты с буллезногеморрагическими формами рожи (особенно с обильным выпотом
фибрина) получали антибактериальную терапию с использованием цефтриаксона (2,0 г внутривенно,
капельно) или цефепима (по 1,0 г 2–3 раза в сутки), а также меропенема (по 1,0 г 3 раза в сутки) или имипенема (по 0,25–0,5 г 3–4 раза в сутки), левофлоксацина (250–500 мг 2 раза в сутки), моксифлоксацина (400 мг/сут), кларитромицина (0,5 2 раза в сутки) парентерально 10 дней или
комбинированную терапию с одновременным использованием цефтриаксона, метронидазола и ципрофлоксацина (внутривенно, капельно). Дополнительно больные получали неспецифические противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак, парацетамол), пентоксифиллин.

Местное лечение в остром периоде сводилось к кратковременному применению примочек с 0,02 %-ным
раствором фурациллина. Всем больным (с учетом противопоказаний) проведена физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, УВЧ-, лазеротерапия). В последние годы с хорошим терапевтическим эффектом в качестве лечения больных различными формами рожи используется озонотерапия (внутривенное введение озонированного физиологического раствора), местно (область воспалительного очага) – препараты гуминовых кислот, общая магнитотерапия.

Для очищения раневой поверхности от гнойных наложений применены 10 %-ный раствор хлористого натрия, диоксидин. В период эпителизации – Гидросорб Гель, Левомеколь, поливинокс, диметилсульфоксид, трипсин, химотрипсин. Всем больным с замедленной репарацией очага назначены Актовегин, комплекс витаминов группы В.

По нашему мнению [8, 9], диспансеризацию больных рожей должны проводить врачи кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей (терапевта, хирурга, отоларинголога, эндокринолога, дерматолога и др.).Диспансеризация включает выявление лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению, их первичное обследование и постановку на учет; активное диспансерное наблюдение, предусматривающее различные виды профилактического лечения, периодическое обследование больных и рекомендации по рациональному трудоустройству, оценку эффективности проводимых мероприятий.

Диспансеризации подлежат лица, у которых возникают частые, не менее 3 за последний год, рецидивы рожи (1-я группа); лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов (2-я); лица с прогностически неблагоприятными остаточными явлениямипри выписке из отделения (3-я). Для больных перечисленных выше диспансерных групп предусматриваются следующие комплексы профилактических мероприятий.

Для 1-й группы:
1. Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи.
2. Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови,
определение уровня С-реактивного белка, при возможности – титров АСЛ-О, стрептококковых антигенов (ДНК) в крови;
3. Профилактическое круглогодичное (непрерывное) введение Бициллина-5 по приведенной выше
схеме.
4. Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза.
5. Общеукрепляющее лечение с назначением комплекса витаминов, неспецифической стимулирующей терапии, адаптогенных препаратов.
6. Санация очагов хронической ЛОР-инфекции.
7. Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи.
8. Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндо-
кринных заболеваний.
9. Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы.

Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2–3 лет (в отсутствие рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу
слоновости).

Для 2-й группы:
1. Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.
2. Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива с определением перечисленных выше показателей.
3. Профилактическое сезонное введение Бициллина-5 по схеме или курсовое профилактическое лечение антибиотиками и химиопрепаратами продленного действия.
4. При наличии соответствующих показаний – санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение
сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно напротяжении двух сезонов (лет) при условии отсутствия рецидивов. Для 3-й группы:
1. Врачебный осмотр через 1–4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.
2. Рабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения.
3. Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.
4. Курсовое профилактическое введение Бициллина-5 на протяжении 4–6 месяцев.

Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу: предупреждение рецидивов болезни или заметное уменьшение их количества, ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий
болезни.

Для профилактики рецидивов болезни необходимы (амбулаторно или в специализированных отделе-
ниях) своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; лечение выраженных остаточных явлений (эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага), последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции; лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.); лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация
которого наблюдается при роже).

Требования к результатам лечения:
1. Купирование клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.
2. По показаниям – постановка на диспансерный учет (амбулаторно) следующих контингентов больных:
• болеющих частыми, не менее 3 за последний год, рецидивами рожи;
• имеющих выраженный сезонный характер рецидивов;
• имеющих прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения.

Выводы

1. Преобладание в современных условиях геморрагических форм рожи (60–70 %).
2. Первичные формы заболевания регистрируются в 50–60 % случаев.
3. В большинстве случаев рожа наблюдается среди больных старшего и пожилого возраста (70–75 %
и более) с частым развитием геморрагических форм.
4. Преимущественная локализация местного воспалительного очага в области нижних конечностей (75–80 %).
5. В 15–20 % рожа протекает на фоне сахарного диабета 2 типа.
6. Больным, перенесшим рожу, часто требуется длительная реабилитация с привлечением специалистов различного профиля.