В нашей жизни все больше места занимает стресс. Основоположник учения о стрессе Г. Селье дал определение стрессу как неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование [1]. Системы противодействия организма различным чрезвычайным раздражителям, вызывающим стресс, направлены на сохранение постоянства внутренней среды организма – гомеостаза. Стресс-система – это весьма сложный регуляторный комплекс, который помогает координировать гомеостаз в обычных условиях, играет ключевую роль в активации и координации всех изменений в организме, составляющих адаптивную реакцию на стрессоры. В соответствии с данными современных исследований эта система состоит из трех звеньев: центральное находится в головном мозге – в гипоталамусе, и других отделах ствола мозга; периферические ветви представлены гипоталамо-гипофизарно-адреналовой осью и симпатико-адреналовой системой. Вместе они выделяют глюкокортико-стероиды, адреналин, норадреналин
[2]. Во многом развитие стрессовой реакции обусловлено интенсивностью и природой стрессора, определяя его терминологию (эмоциональный, физический, холодовой, боевой и др.). Под боевым стрессом следует понимать многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений [3]. Патофизиологический механизм воздействия боевого, как и любого другого, стресса включает нервную и эндокринную системы: особенности деятельности коры головного мозга, системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники, лимбической системы, ретикулярной формации и ствола мозга. Стресс в условиях боевых действий связан с множеством отрицательных влияний, приводя к формированию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [4–6].
У военнослужащего в экстремальных условиях формируется устойчивая стресс-индуцируемая нейродинамическая система. Длительное возбуждение лимбико-ретикулярной системы приводит к нарушению взаимоотношений деятельности головного мозга и подкорковых образований, что может приводить к атрофическим изменениям дендритов пирамидных нейронов гиппокампа [7]. Расстройства с отставленным во времени и менее резким началом обычно проявляются после дополнительных, нередко незначительных, воздействиях. Феномен “запоздалой реактивности” является одной из наиболее характерных черт развития боевой психической патологии. Но не у каждого человека после боевого стресса формируется ПТСР. Какие факторы окажутся более значимыми в возникновении ПТСР, зависит от характера боевой психотравмы, сопутствующего ей ранения или контузии, генетической предрасположенности и от условий послевоенной жизни пострадавшего военнослужащего [8]. Стресс, в т. ч. боевой, может оказывать влияние на развитие болевого синдрома. Исследования показали, что боль – одна из физических проблем, о которой наиболее регулярно сообщают люди с ПТСР, независимо от того, какой травмирующий случай был испытан [9]. Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения [10]. Как видно из данного определения, в нем признается комплексность биологических, психологических, социальных аспектов боли, каждый из которых является существенным на определенном этапе. Хроническая боль (ХБ) лишена сигнальной и защитной функций, не способствует активизации пациента, направленной на заживление повреждения. Стрессирующие факторы, связанные с боевой обстановкой, особенно в сочетании с полученными ранениями и травмами, часто приводят к формированию ХБ. Немаловажную роль в формировании ХБ играют психологические факторы [11]. Хроническая боль является основным источником стресса, хронический стресс в свою очередь может являться фактором хронизации боли [12].
Во многом все многообразие оттенков боли и реакций на стресс принадлежит антиноцицептивной и стресс-лимитирующей системам. Их функция заключается в ограничении и сдерживании в определенных пределах интенсивности боли и выраженности стрессового ответа по типу обратной связи. При сбалансированности этих систем происходит восстановление гомеостаза, болевые ощущения стихают. Однако при возникновении дисбаланса происходит сбой в регулировании ноцицепции и стресс-реакции. Антиноцицептивная и стресс-лимитирующая системы являются гетерогенным образованием с едиными медиаторами (γ-аминомасляной кислотой – ГАМК, эндогенными опиоидами, серотонином, норадреналином), имеют несколько механизмов контроля и регуляции. В центральной нервной системе (ЦНС) есть общие анатомические образования головного мозга – гипоталамус, синее пятно, ретикулярная формация, гиппокамп, миндалевидное тело, которые входят в обе системы с определенными механизмами активации и взаимодействия [13, 14]. Сочетание ПТСР и ХБ приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР. Оба эти процесса являются результатом срыва адаптационных механизмов нервной системы. Реакция на боль и стресс часто имеет общую психологическую и эмоциональную окраску, включающую тревогу, страх, беспомощность и др. [15]. Распространенность ХБ среди ветеранов боевых действий может достигать 50 % [16], ПТСР – 62 %, из них ХБ – 87 % [9]. При физических травмах и ранениях распространенность как ХБ, так и ПТСР увеличивается. Хроническая боль и ПТСР могут быть взаимно поддерживающими состояниями. Хроническая боль чаще была головной, болью в нижней части спины, в суставах; выявлялись также невропатические и психогенные боли [17–19].
Подчеркнем еще раз, что ХБ представляет собой самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервных системах при участии личностно-психологических механизмов [20]. Доминирующими механизмами формирования ХБ является дезинтеграция процессов проведения и контроля боли на уровне церебральных структур [21]. Основным отличием ХБ от острой является не временнóй фактор, а ее дополнительные нейрофизиологические механизмы, дезадаптивное значение для организма и возрастание влияния психологических факторов (личностные изменения когнетивно-эмоционального, поведенческого и социального содержания) [22]. Эти биопсихосоциальные составляющие ХБ взаимодействуют и влияют друг на друга. Избыточный стресс может являться патогенетической основой многих заболеваний (ПТСР, заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем и др.).
Целью нашего исследования являлось изучение особенностей хронического болевого синдрома у ветеранов боевых действий с ПТСР, его влияния на качество жизни ветеранов. Определение основных факторов, способствующих хронизации боли у ветеранов боевых действий. Изучение эффективности применения препарата Пантогам актив (D,L-гопантеновой кислоты) пациентами с перенесенными черепно-мозговыми травмами (ЧМТ), ПТСР и хроническими болевыми синдромами.

Материал и методы

Исследование провели среди ветеранов боевых действий, поступивших на лечение в медико-психологический центр госпиталя. В исследовании принял участие 161 ветеран в возрасте от 24 до 69 лет. Всем пациентам провели клинико-неврологическое обследование с применением дополнительных методов исследования: комплексного болевого опросника (КБО), опросника боли Mc’Gill (MPQ), оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), опросника депрессивности (BDI) А. Бека, опросника травматического стресса (OTC) И.О. Котенева, методики оценки качества жизни (SF-36 – Short Form-36). Тревожность, нарушения памяти, сна определяли расчетами по ОТС. Исследовали действие препарата Пантогам актив на ветеранов боевых действий с перенесенной ЧМТ легкой и средней степенями тяжести, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по всем показателям: основную (n = 22) и группу контроля (n = 22). Основная группа включала пациентов, которым был назначен Пантогам актив в дозе 900 мг/сут. Обследование проводилось в 1-й и 20-й день лечения, а также спустя год. Кроме того, больным было рекомендовано продолжить повторный прием препарата через 4 месяца после выписки из стационара в течение 2 месяцев. Спектр действия гопантеновой кислоты связан с наличием в ее структуре молекулы ГАМК. Механизм действия препарата обусловлен прямым влиянием на ГАМКb- рецептор-канальный комплекс. Препарат упорядочивает поведение, активирует умственную деятельность и работоспособность, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Пантогам актив через нейро- медиаторные системы воздействует на тормозные системы, к которым относятся стресс-лимитирующая и антиноцицептивная.

Результаты и обсуждение

Из всех участников исследования 155 (96,3 %) перенесли различные стрессирующие факторы в период боевых действий, которые у 147 (91,3 %) человек привели к ПТСР различной степени выраженности, что при подсчете составило 65,5 ± 0,95 балла (от 40,3 до 98,1). Выраженность ПТСР представлена на рис. 2. ПТСР незначительной степени выявлено у 42 (8,6 %) пациентов, умеренное – у 47 (29,2 %) и выраженное у 58 (36 %). Наиболее сильное воздействие на психологическое состояние (по 5-балльной шкале) оказывали следующие события: гибель сослуживцев – 4,10 ± 0,08 балла, ранения сослуживцев – 3,70 ± 0,12, участие в вооруженных столкновениях – 3,60 ± 0,11, ранения – 3,40 ± 0,21 и плен
– 3,3 ± 0,3 балла. Сочетание боевых и присутствовавших в повседневной жизни стрессирующих факторов отмечено у 123 (76,4 %) пациентов.
Хронические боли диагностированы у 97 (60,3 %) ветеранов. На рис. 2 показана распространенность различных видов хронических болевых синдромов. Интенсивность ХБ по ВАШ в баллах: головная боль – 55,6 ± 3,2, боль в нижней части спины – 60,7 ± 4,7, боль в шее – 60,7 ± 9,1, суставные боли – 59,8 ± 6,3. Анализ психических нарушений при различных ХБ проводился по опроснику травматического стресса (в баллах) и представлен в табл. 1.
Наибольшие показатели были отмечены при хронической головной боли (ХГБ); с большой вероятностью достоверности при ХГБ показатели тревожности, депрессии, нарушения сна и памяти были выше. Хроническая боль в нижней части спины сопровождалась также данными нарушениями. Хроническая боль в шее и другие виды ХБ (в грудной клетке, животе, конечностях) в меньшей степени определяла нарушения в психической сфере. Корреляционный анализ качества жизни пациентов по методике SF-36 с ХБ представлен в табл. 2.
Проведенный анализ данных табл. 2 показал, что психологический компонент при ХГБ и хронических болях в суставах в бóльшей мере снижал уровень качества жизни пациентов, у ветеранов с ХБ в нижней части спины снижение качества жизни в большей степени было за счет физического компонента.
Полученные ранения и травмы утяжеляли течение ХБ и ПТСР. Тяжесть полученных травм коррелировала с хронической головной болью (r = 0,22), ХБ в нижней части спины (r = 0,21), ухудшая психологический компонент качества жизни (p < 0,05). Из данных табл. 3 видно, что при более тяжелых травмах выраженность ПТСР, тревожности, депрессии увеличивается. Как следствие – психологический компонент качества жизни ветеранов снижался, проявляясь в социальной дезадаптации, психопатизации личности, напряженных семейных отношениях, адиктивных наклонностях. Таким образом, психопатологические состояния в значительной степени влияют на качество жизни ветеранов боевых действий.
Результаты исследования показали, что применение препарата Пантогам актив в лечении последствий боевых ЧМТ, ПТСР и хронического болевого синдрома оказывает положительное воздействие. После проведенного лечения в основной группе на 20-й день уменьшилось число жалоб на раздражительность, утомляемость, нарушение сна. Оценка состояния памяти в баллах до лечения составила 49,7 ±
1,5, уровень тревожности – 48,8 ± 1,6. Результаты после лечения приведены в табл. 4.
После лечения у пациентов основной группы улучшилось состояние памяти, снизился уровень тревожности (p < 0,001). Анализ качества жизни по SF-36 показал, что у пациентов после лечения практически все
значения шкал были выше в основной группе, кроме влияния физического состояния и интенсивности боли на повседневную деятельность. Повышение психологического компонента связано с осознанием своего психического здоровья. Значительное улучшение в сфере уменьшения эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности в основной группе показывает, что у пациентов снижалась степень фиксации на негативных эмоциях, плохом самочувствии. Больные получали удовлетворение от контакта с окружающими.

Динамика симптоматики у пациентов, принимавших участие в исследовании, была оценена через год. В основной группе продолжили исследования 19 пациентов (табл. 5). Анализ динамики состояния здоровья показал, что у ветеранов основной группы значительно уменьшились проявления ПТСР, тревожности, улучшилась память. Интенсивность болевого синдрома в течение года снизилась (p < 0,01). Результаты динамики депрессии в исследуемых группах статистической достоверности не имели. Данные результаты подтверждают, что изменения в ЦНС при ПТСР, хроническом болевом синдроме носят дизрегуляционный характер.
Таким образом, в проведенном нами исследовании убедительно показано, что ХБ у ветеранов боевых действий имеют неоднозначную природу. Их нельзя полностью отнести к ноцицептивным, невропатическим или психо-генным.

Таблица 1. Психические нарушения при хронических болевых синдромах

Таблица 2.Корреляция хронических болевых синдромов с физическим и психическим компонентами
здоровья оценки качества жизни (SF-36)

Таблица 3. Интенсивность боли, ПТСР, депрессия, тревожность и компоненты качества
жизни (по SF-36) при различной тяжести ЧМТ

Таблица 4. Динамика психопатологических состояний в процессе лечения (по ОТС)

Таблица 5. Результаты лечения препаратом Пантогам актив, динамика результатов через год

Первичный невропатический механизм появления боли, возникающий преимущественно как следствие полученных травм и ранений, в последующем может изменяться, большую роль при этом приобретает психогенный фактор. Перенесенный боевой стресс способствует развитию психических нарушений, которые усиливаются на фоне ХБ в виде ПТСР, депрессивных расстройств, тревожности, усугубляя течение патологического состояния. Формирование психо-соматических заболеваний определяет необходимость комплексного подхода к лечению пациентов данной категории.
Нами показано, что применение препарата Пантогам актив в реабилитации пациентов с боевой ЧМТ вызывает достоверное улучшение неврологической симптоматики, когнитивных функций. Применение Пантогам актив в комплексном лечении уменьшает уровень тревожности, снижая эмоциональные проблемы в повседневной жизнедеятельности. При продолжительном лечении препаратом Пантогам актив симптоматика ПТСР, интенсивность восприятия боли становятся менее выраженными. Комплексный подход к лечению позволяет достигать продолжительной стабилизации состояния пациентов, положительного результата терапии, значительного улучшения качества жизни ветеранов боевых действий.