Русский
Острые гастроэнтериты (ОГЭ) на сегодняшний день представляют одну из наиболее серьезных проблем детского здравоохранения в Европе и мире в целом. Огромное количество энтеропатогенов, высокая контагиозность, приводят к широкому распространению инфекции. И хотя в большинстве случаев заболевание протекает нетяжело, неадекватная оценка состояния или несвоевременное оказание квалифицированной медицинской помощи может привести к различным серьезным осложнениям, включая летальный исход. Отсутствие единых подходов к диагностике, лечению, профилактике ОГЭ, в большинстве случаев протекающих нетяжело, приводит к излишней госпитализации таких пациентов и назначению ненужных лекарственных препаратов, включая антибиотики.
Для улучшения качества оказания медицинской помощи детям с данной нозологией, оптимизации профилактики, диагностики и лечения ОГЭ, единого подхода к проблеме Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов совместно с Европейской ассоциацией детских инфекционистов (ESPGHAN-ESPID – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases) разработала стандарты по ведению детей с ОГЭ (Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe). Острый гастроэнтерит рассматривается как заболевание, протекающее с разжижением стула, обычно с частотой 3 и более раз в сутки, иногда сопровождающееся лихорадкой и рвотой. Обычно диарея продолжается менее 7 и не более 14 дней. При этом большее значение имеет именно разжиженная консистенция стула по сравнению с обычной дефекацией, нежели кратность, что особенно касается детей первых месяцев жизни [1].
Эпидемиология
В Европе частота инфекционной диареи колеблется от 0,5 до 1,9 случая на каждого ребенка в год в возрасте до 3 лет. Наиболее частым возбудителем диареи является ротавирус. При этом наиболее частым бактериальным возбудителем – кампилобактерия и сальмонелла (в зависимости от региона) [1]. Наиболее часто ОГЭ регистрируются с октября по май с пиком с января по март. Большинство сезонных случаев обусловлено вирусной инфекцией (рота-, норовирус). Бактериальный ОГЭ встречается в течение всего года с пиком с мая по июнь и с сентября по октябрь, хотя случаи заболевания энтеропатогенами в различных регионах зависят от климата и сезона. В России заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом совпадает с таковой в Европе, при этом пик заболеваемости нозокомиальной и ненозокомиальной инфекцией происходит в одно и то же время [2].
По европейским данным, основным возбудителем ОГЭ, ротавирусом, обусловлено от 10 до 35 % гастроэнтеритов, вторым по значимости является норовирус: он вызывает от 2 до 20 % ОГЭ, далее следуют кампилобактерии (4–13 % случаев), аденовирус (2–10 %), сальмонелла (5–8 %), шигелла (0,3–1,4 %) и другие менее значимые возбудители. Однако зачастую более чем в половине случаев этиология ОГЭ остается невыясненной [3].
По данным отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБУ НЦЗД РАМН, распределение этиопатогенов по значимости выглядит следующим образом: из 365 обследованных детей в 58 % случаев выявлен ротавирус, в 30 % случаев (112 детей, из которых 39 детей не были обследованы на ротавирус) подтверждена вирусная этиология заболевания, однако возбудитель не идентифицирован, в 12 % (44 ребенка) случаев была выявлена бактериальная этиология ОГЭ, из них у 18 детей диарея сопровождалась гемоколитом (см. рисунок).
Ротавирус достоверно чаще выявляется в возрасте 6–11 и 12–23 месяцев, далее – в любых возрастных группах; кампилобактерия – у детей старше 5 лет. По данным отделения, ОГЭ независимо от этиологии чаще встречался в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
Основным нозокомиальным возбудителем ОГЭ также является ротавирус. Риск развития нозокомиальной инфекции прямо пропорционален длительности госпитализации, вероятность заражения также значительно повышается в случае присутствия в стационаре иных лиц, кроме медицинского персонала. Дети младшего возраста, а также пациенты с иммуно-дефицитными состояниями или недостаточным питанием больше подвержены риску заражения по сравнению с другими пациентами [4].
Развитие ненозокомиального ОГЭ, прежде всего вирусной этиологии, значительно повышается в случае проживания большого числа людей в одном помещении, при наличии контакта с больным ОГЭ в последние 2 недели.
Риск развития бактериального гастроэнтерита возрастает в случае недавней поездки за границу, а также у детей неработающих или низкообразованных родителей [5].
Наиболее важную роль в распространении энтеропатогенов играют детские учреждения. В дошкольных учреждениях в группах детей младше 2 лет риск заражения ОГЭ превышает 50 % и приводит к вспышкам заболевания в таких коллективах в отличие от старших групп, где риск не превышает 10 %.
Клиническая картина
Основной клинический симптом ОГЭ – потеря жидкости. Оценка степени дегидратации является ключевым моментом в определении тяжести течения заболевания и выбора терапии. Наиболее значимый признак для оценки степени дегидратации – потеря массы тела. К сожалению, далеко не всегда удается точно выяснить массу тела ребенка до начала заболевания и ошибка в вычислении потери массы тела может привести к ошибке в оценке степени дегидратации, что в свою очередь ведет к недостаточной или избыточной регидратации, а также к необоснованному назначению лекарственных средств. На сегодняшний день основной является классификация степени дегидратации, одобренная протоколами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также Центром по контролю за заболеваемостью, включающая легкую степень – потеря менее 3 % массы тела, среднюю – потеря от 3 до 9 % массы тела и тяжелую – более 9 %. Явные клинические симптомы дегидратации можно выявить уже при средней степени [6]. Дегидратация и тяжелое течение у детей до 6 месяцев чаще обусловлены опять же ротавирусом. Нет данных, что нозокомиальные ОГЭ протекают тяжелее внебольничных. При сборе анамнеза необходимо выяснить объем и кратность рвоты, диареи и мочеиспускания. Наиболее значимыми клиническими признаками для оценки степени дегидратации являются увеличение времени наполнения капилляров ногтевого ложа, снижение тургора кожи, олигурия, учащение дыхания, менее значимыми – слабость пульса, отсутствие слез. Еще меньшее диагностическое значение имеют западение глаз и большого родничка, сухость слизистых оболочек, учащение частоты сердечных сокращений [7].
По данным нашей клиники, ротавирусный гастроэнтерит как наиболее тяжелый в 99 % случаев протекал с диареей, в 87 % случаев – с рвотой и в 24 % случаев – с олигурией. Лихорадкой сопровождалось большинство случаев инфекционной диареи: 74 % ротавирусных гастроэнтеритов и 92 % случаев бактериальных гастроэнтеритов без гемоколита, а ОГЭ с гемоколитом протекал с фебрильной лихорадкой лишь в 44 % случаев. Боль в животе была более характерной для бактериальной инфекции – 43 против 10 % случаев при вирусной этиологии. Тенезмы отмечены только у детей с бактериальной инфекцией – всего 16 % случаев, при этом с тенезмами протекало 28 % гастроэнтеритов, сопровождающихся гемоколитом.
Лабораторная диагностика
При ОГЭ сегодня в качестве рутинного метода исследования не рекомендуется бактериологическое исследование кала [1]. Главным образом это связано с достаточно низкой частотой бактериальной этиологии ОГЭ вообще, нецелесообразность метода также обусловлена относительной дороговизной исследования, возможностью получить результаты посева лишь через 2–3 дня, когда уже заканчиваются основные симптомы заболевания. Более того, в случае выявления бактериального этиопатогена невозможно отличить здорового носителя от больного вирусной инфекцией.
Рис. Этиологическая структура ОГЭ у детей
В большинстве случаев для дифференциальной диагностики, вирусной и бактериальной кишечной инфекции достаточно данных анамнеза и клинической картины. Диагноз бактериальной диареи, основанный на клинических признаках, имеет прогностически положительный результат (ППР) 75–86 %, прогностически отрицательный результат (ПОР) 60–71 %. Клинические признаки в совокупности с лейкоцитами при микроскопии кала еще более повышают вероятность бактериальной инфекции (чувствительность 74 %, специфичность 94 %, ППР 69 %, ПОР 95 %) [8].
Высокая лихорадка (> 40 °C), кровь в стуле, боль в животе, нарушения со стороны центральной нервной системы повышают риск бактериальной кишечной инфекции. Кроме того, риск бактериальной инфекции возрастает в случае внезапного начала с появления диареи без предшествующей рвоты. Рвота и катаральные явления характерны для вирусной кишечной инфекции.
При нозокомиальной инфекции бактериологическое исследование кала тем более нецелесообразно. Значительно бóльшую информативность в такой ситуации будут иметь анализы кала на ротавирус как наиболее частого возбудителя нозокомиальной кишечной инфекции, а также на токсины Clostridium difficile. Данные четырех когортных исследований показывают, что частота выявления патогенной бактериальной флоры в стуле коррелирует с наличием диареи за прошедшие сутки кратностью 10 и более раз, посещением в недавнее время стран с высоким риском заражения бактериальной и паразитарной инфекцией. Высокая вероятность бактериальной инфекции также была при наличии крови или слизи в кале (р < 0,001 и < 0,01 соответственно), а также боли в животе (р < 0,001).
Таблица 1. Маркеры бактериального воспаления при ОГЭ различной этиологии
Бактериологическое исследование кала имеет смысл в случае персистирующей диареи, а также при необходимости исключения бактериальной инфекции у детей с подозрением на неспецифическое воспалительное заболевание кишечника.
Нет также рекомендаций по рутинному назначению анализов кала на лейкоциты, скрытую кровь и лактоферрин, хотя есть публикации, позволяющие судить об эффективности антибактериальной терапии при ОГЭ с высоким уровнем этих показателей [9]. Нет также данных об уровне кальпротектина в кале при ОГЭ. По результатам нашего исследования, уровень кальпротектина исследовался у 18 детей с бактериальным гемоколитом, для 6 (33 %) детей этот показатель был резко повышен.
Считается, что нет гематологических показателей, позволяющих достоверно дифференцировать вирусную и бактериальную диарею. Существует публикация о высокой корреляции бактериального ОГЭ и палочкоядерного сдвига у небольшой группы пациентов [10]. При этом уровень С-реактивного белка (СРБ) выше 120 мг/л имеет чувствительность 77 %, специфичность 89 %, ППР 91 % и ПОР 72 %. Высокий уровень сывороточного прокальцитонина имеет бóльшую специфичность и меньшую чувствительность при сравнении бактериальных и небактериальных диарей [11].
По нашим данным, и вирусные, и бактериальные ОГЭ нередко сопровождались высоким уровнем лейкоцитов и высоким уровнем СРБ, что само по себе не являлось признаком бактериальной инфекции, а следовательно, и показанием к назначению антибактериальной терапии (табл. 1).
Единственное, что считается значимым при развитии дегидратации, – анализ крови на бикарбонат. Уровень электролитов имеет смысл оценивать при несоответствии анамнеза, физикальных данных и объема диареи, а в случае выраженной дегидратации – и при начале парентеральной регидратационной терапии. Гипогликемия требует контроля уровня глюкозы в динамике [8]. В нашей клинике анализ крови на бикарбонат выполнялся практически всем пациентам с диареей. Компенсированным метаболическим ацидозом сопровождалось около 20 % как бактериальных, так и вирусных диарей (несколько чаще ротавирусных). Декомпенсированным метаболическим ацидозом сопровождалось 18 % вирусных диарей (чаще ротавирусных) и всего 2 % бактериальных. Электролитные нарушения были выявлены практически с одинаковой частотой при той и другой этиологии заболевания (в среднем 19 %), то же касается и гипогликемии (5 %).
Лечение
Основой лечения при ОГЭ является пероральная регидратация. В случае невозможности пероральной применяется энтеральная регидратация с помощью назогастрального зонда. Такой подход к лечению позволяет значительно снизить число нежелательных и опасных осложнений, связанных с катетеризацией вены, по сравнению с парентеральной регидратацией [12]. Для пероральной регидратации в настоящее время рекомендуются растворы со сниженной или низкой осмолярностью (с уровнем натрия 60–75 ммоль/л), которые достоверно снижают кратность диареи, рвоты и в итоге потребность в парентеральной регидратации. В случае холеры, хотя публикаций на этот счет меньше, также считаются более эффективными растворы со сниженной осмолярностью. Рисовый отвар возможно вводить помимо пероральной регидратации, однако он более эффективен в случае диареи, вызванной холерным вибрионом. Крахмал неэффективен в случае нехолерного ОГЭ. Существуют доказательные исследования, показавшие некоторую эффективность пробиотиков, в частности Lactobacillus GG (I, A) и Saccharomyces boulardii (II, B), в виде уменьшения длительности диареи, однако нет достаточных исследований, чтобы рекомендовать пробиотики для рутинного назначения при ОГЭ. Пребиотики, глутамин, фолиевая кислота, гомеопатические препараты, отвары трав не рекомендованы к применению.
Питание
Детей с ОГЭ необходимо продолжать кормить. Кормление не должно прекращаться более чем на 4–6 часов от начала регидратации, что также касается и грудного вскармливания. Грудное вскармливание на 50 % снижает риск развития тяжелого ОГЭ и госпитализации детей первого года жизни по сравнению с детьми, находящимися даже на смешанном вскармливании. Кроме того, исследования с высокой достоверностью (р < 0,0001) показывают, что низко- или безлактозные смеси не имеют преимуществ по сравнению с обычными смесями для кормления при ОГЭ [13]. Также отсутствуют данные о более эффективном использовании соевых смесей или гидролизатов по сравнению с обычными молочными смесями даже для детей первых двух месяцев жизни. По окончании рвоты ребенок должен получать тот же рацион, что и до болезни.
Противорвотные препараты показаны только в особых случаях (при неукротимой рвоте) и не рекомендованы для рутинного применения из-за возможности развития нежелательных и побочных эффектов, хотя и очень эффективны.
Таблица 2. Лечение, назначенное при ОГЭ в клинике НЦЗД РАМН
Лоперамид у детей не применяется: описаны случаи смертельного исхода пациентов младше 3 лет. Смектит считается эффективным, существуют публикации по значительному снижению длительности и объема диареи на фоне лечения смектитом, тем не менее не существует рекомендаций по его обязательному и широкому применению. Каолинектин не рекомендован к использованию, т. к. не существует сколько-нибудь значимых исследований по эффективности и безопасности его использования детьми, то же касается аттапульгита и активированного угля. Не существует также достоверных данных по эффективности нитазоксанида, в частности, при ротавирусной диареи. Рацекадотрил, антисекреторный препарат, снижающий секрецию воды и электролитов в просвет кишки, может применяться в добавлении к растворам для пероральной регидратации. Достоверно подтверждено, что его применение снижает кратность и объем стула, длительность водянистой диареи, а также сокращает потребление растворов для пероральной регидратации (р < 0,001) [14].
Хотя существуют рекомендации UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) и ВОЗ по использованию препаратов цинка при ОГЭ у детей, европейские специалисты не получили доказательств его эффективности, поэтому данные рекомендации применимы к детям с недостаточным питанием.
В нашей клинике дети с бактериальной диареей в большинстве случаев получали пероральную регидратацию, при вирусной, наиболее тяжело протекавшей диареи; часто также назначали и парентеральную регидратацию (табл. 2).
Антибактериальная терапия
Антимикробная терапия применяется в особых случаях, даже при доказанной бактериальной этиологии ОГЭ. Антибиотик показан при шигеллезе, подтвержденном или предполагаемом с высокой долей вероятности. Препаратом выбора является азитромицин как наиболее эффективный и безопасный. Также могут применяться цефиксим, цефтибутен, налидиксовая кислота в течение 5 дней, в случае необходимости парентерального лечения – цефтриаксон в течение 5 дней.
Из-за высокой вероятности развития здорового носительства, не назначается антибактериальная терапия детей при сальмонеллезе, не имеющих иной патологии [15]. При обнаружении сальмонеллы антимикробная терапия необходима детям с высоким риском развития бактериемии в возрасте младше 3 месяцев, детям с неспецифическими заболеваниями кишечника, аспленией, ахлоргидрией, а также получающим иммуносупрессивную и/ или кортикостероидную терапию.
Кампилобактериоз требует лечения антибиотиком в случае дизентериеподобной формы, а также для исключения распространения в детских дошкольных учреждениях, т. к. антибактериальная терапия значительно укорачивает период бактериовыделения с калом. При этом антибиотик эффективен только в том случае, если лечение начато не позднее 3 дней от начала заболевания. Нет также данных, что назначение антибактериальной терапии снижает риск развития синдрома Гийена–Барре.
Антибактериального лечения требу ет холера. Препаратом выбора является доксициклин, детям до 8 лет возможно назначение триметопримсульфаметоксазола.
При диарее, вызванной токсином Шига энтерогеморрагической Escherichia coli, антибактериальная терапия неэффективна. Также противоречивы данные и до конца неясно, насколько антибиотики при токсине Шига E. coli gastroenteritis способствуют развитию гемолитикоуремического синдрома. Тем не менее нельзя отрицать, что антибактериальное лечение укорачивает длительность диареи, вызванной энтеротоксигенной и энтеропатогенной E. coli. Антибиотикоассоциированная диарея чаще вызвана Clostridium difficile и, как правило, прекращается при отмене антибиотика. При сохранении симптомов назначается метронидазол внутрь, в случае рецидива или резистентности – ванкомицин внутрь. В США и странах Северной Европы зарегистрирован новый препарат, фидоксомицин, для лечения рецидивирующего псевдомембранозного колита.
Эмпирически антибактериальную терапию следует назначать при тяжелых формах инвазивной диареи, для которой характерны острое начало с гемоколитом и слизью в кале, высокая лихорадка. Наиболее частыми энтеропатогенами в данном случае являются Shigella spp., Campylobacter spp. и Salmonella enterica. Важно проводить лечение госпитализированных пациентов, а также детей, посещающих детские учреждения, для снижения риска перекрестного заражения. Водянистая диарея не требует антибактериальной терапии, если не подозревается холера. Диарея с гемоколитом, не сопровождающаяся лихорадкой, в большинстве случаев также не требует назначения антибиотика, если не подозревается шигеллез.
В большинстве случаев антибиотик следует назначить перорально, лишь отдельные ситуации требуют парентерального введения: невозможность перорального применения (рвота, нарушение сознания), бактериемия, наличие иммунодефицита в случае лихорадки и возраст до 3 месяцев.
Как правило, ОГЭ протекает нетяжело, и, принимая во внимание, что основным лечением является пероральная регидратация, пациенты в большинстве случаев должны получать лечение на дому. Тем не менее существуют ситуации, требующие госпитализации пациентов с ОГЭ. Госпитализация показана в случае развития шока, неукротимой рвоты, безуспешности проводимой пероральной регидратации, развития тяжелой дегидратации (более 9 % массы тела), при появлении неврологической симптоматики (сопора, судорог и т. д.), при невозможности оказания качественной помощи в домашних условиях и подозрении на острую хирургическую патологию [1].
В нашей клинике антибактериальную терапию получали 100 % детей с бактериальной инфекцией, из них 40 % детей с гемоколитом независимо от этиологии. При этом лечение было эффективным: 20 % детей с сальмонеллезом, из них большинство младшего возраста, 1 ребенок с сальмонеллезным сепсисом, 7 % детей с шигеллезом, в 33 % случаев возбудитель оставался невыясненным. Бактериальная этиология была заподозрена клинически в совокупности с большим числом лейкоцитов в кале. Препаратом выбора были цефалоспорины III поколения (перорально или парентерально) и азитромицин. Антибактериальная терапия была эффективной. С вирусной диареей антибиотик получили 10 % детей, все в группе с подтвержденной ротавирусной инфекцией, из них 2 % – по поводу сопутствующей некишечной бактериальной инфекции, а 8 % – в первые сутки инфекции с учетом высокого уровня маркеров бактериального воспаления. Далее почти у всех этих детей антибактериальная терапия была отменена с учетом сохранения лихорадки и клинических симптомов ротавирусной инфекции, что в последующем позволило избежать неоправданного антибактериального лечения в случае ротавирусной диареи.
Опыт отделения также позволяет говорить о значительной помощи в этиологической диагностике диареи экспресс-тестов для определения ротавирусной и аденовирусной инфекций, что сопоставимо с литературными данными [1]. Кроме того, с учетом тяжести течения ротавирусной диареи, а также ведущей роли ротавируса среди кишечной инфекции вообще необходимо широкое внедрение в практику вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции и скорейшее лицензирование обеих существующих пероральных вакцин в России, что позволит избежать тяжелых форм заболевания и снизить связанную с ним смертность.
