Эндометрий – гормональночувствительная ткань, обладающая способностью динамично реагировать на любые изменения гомеостаза – от гиперплазии до атрофии. Нередко эти состояния последовательно сменяют друг друга и являются звеньями одной цепи нарушений репродуктивной системы [1]. Гиперплазия эндометрия (ГЭ) относится к мультифакторным заболеваниям, развивающимся в результате комплексного действия генов, гормонов, факторов роста, цитокинов на фоне воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды [2]. Высокая частота (10–50 %) малигнизации ГЭ делает данную патологию не только медицинской, но и социальной проблемой нашего времени. Малигнизация ГЭ происходит в 0,25–50,00 % случаев и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациентки [3].

Адекватная патогенетически обоснованная терапия ГЭ приводит к нормализации менструальной функции и стабильному функционированию репродуктивной системы, что позволяет избегать многократных лечебно-диагностических выскабливаний полости матки [4].

Общеизвестно, что эффект лечения ГЭ зависит от варианта гормнотерапии: эффективность гестагенов достигает 70 %, антигонадотропинов – 71–75 %, препаратов группы агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) – 83–93,3 % [5–7]. Отсутствие положительного результата при гестагенотерапии нередко обусловлено неадекватно подобранной дозой препарата, наличием очаговой гиперплазии на фоне атрофии эндометрия либо хронического эндометрита, прорывных
маточных кровотечений, формированием побочных эффектов в виде метаболических нарушений, ухудшением течения соматических заболеваний [8]. При ведении пациенток с рецидивирующей ГЭ (после терапии гестагенами) с целью повышения эффективности лечения целесообразно назначение
аГнРГ.

Широкое внедрение аГнРГ в клиническую практику лечения большого числа гормоночувствительных заболеваний послужило поводом к дальнейшему изучению механизмов их действия. Показано, что после связывания аГнРГ с рецепторами на поверхности гонадотропных клеток происходит интенсивное высвобождение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов, опосредованно – увеличение синтеза эстрадиола в яичниках. Продолжительное воздействие аГнРГ на гипофиз в тече-
ние нескольких часов приводит к десенситизации его клеток, быстрому уменьшению интенсивности синтеза и высвобождения гонадотропинов, особенно ЛГ. В таком состоянии гонадотропные клетки могут оставаться до тех пор, пока воздействие высоких доз аГнРГ на гипофиз продолжается [9]. Этот феномен называют “медикаментозной кастрацией”. Угнетение стероидогенеза, вызываемое аГнРГ,
индуцирует атрофию эндометрия, эктопических эндометриальных желез и стромы. Блокада является обратимой, т. к. после отмены аГнРГ полностью восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции [6, 10].

Бусерелин-лонг ФС (ЗАО “Ф-Синтез”, Россия) является аГнРГ, рекомендованным при всех видах пролиферативных процессов матки. Препарат обеспечивает стойкий терапевтический эффект при внутримышечном введении 1 раз в 28 дней в дозировке 3,75 мг. Возможно эндоназальное использование препарата Бусерелин ФСинтез по 300 мкг 3–4 раза в сутки (900– 1200 мкг/сут). Медикаментозная терапия ГЭ осуществляется в течение 6 месяцев после верификации диагноза [11].

Безопасное использование Бусерелина-лонг ФС обусловлено отсутствием влияния на углеводный и липидный обмены, гепатобилиарную, сердечно-сосудистую, свертывающую системы. Именно поэтому возможно использование Бусерелина-лонг ФС при сахарном диабете, ожирении, артериальной гипертензии, варикозной болезни и т. д.

Цель настоящего исследования – оценка качества лечения больных рецидивирующей ГЭ с использованием препарата Бусерелин-лонг ФС.

Материал и методы

Были обследованы 123 пациентки пременопаузального возраста с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием (РДВ) в анамнезе по поводу ГЭ. Проведенная терапия гестагенами оказалась неэффективной, согласно результатам гистологического исследования в анамнезе. Средний возраст пациенток составил 46,7 ± 1,1 года.

Неоднократное РДВ (более двух процедур) под контролем гистероскопии было выполнено 58 (47,15 %) больным. Интервал между выскабливаниями в 52,85 % случаев составил менее года, (в среднем 7,9 ± 1,8 месяца), более года – в 47,15 % (в среднем 19,8 ± 4,1 месяца).

Двадцати одной (36,21 %) пациентке с верифицированным диагнозом “гиперплазия эндометрия” в анамнезе проведена гормональная терапия (гестагены) с положительным эффектом в течение 6–9 месяцев. Однако через 3–10 месяцев после прекращения лечения наблюдались рецидив кровотечения и ГЭ.

Контрольную группу составили 30 женщин пременопаузального возраста, которым планировалась заместительная гормональная терапия. Этим больным биопсия эндометрия выполнена с целью исключения его патологии. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 47,80 ± 1,75 года.

Наряду с клинико-анамнестическими методами в комплекс диагностических мероприятий включили
ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопию, РДВ стенок полости матки, патоморфологическое исследование эндометрия.

УЗИ органов малого таза выполнено на аппарате ULTRAMARC-8 фирмы ATL (США), снабженном секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0, 7,5 МГц, и аппарате ACUSON 128/XP-10 фирмы ACUSON (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5–4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5–3,5 МГц и линейным датчиком 5,0,–7,0 МГц.

Гистероскопия выполнена с помощью эндоскопического оборудования фирмы “Karl Storz” (Германия) по стандартной методике. Под контролем гистероскопии осуществлено РДВ слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки.

При патоморфологическом исследовании слизистой оболочки матки путем кюретажа или Pipel-биопсии получена ткань эндометрия; материал зафиксирован в 10 %-ном растворе нейтрального формалина. После заливки в парафин готовили срезы толщиной 5–6 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование эндометрия проведено до назначения лечения и после окончания курса терапии с целью оценки ее эффективности.

Результаты исследования

Нарушение менструальной функции у наблюдавшихся женщин впервыеотмечено в 44,12 ± 1,3 года, а первоевыскабливание полости матки быловыполнено у них в 45,17 ± 1,5 года,т. е. в среднем спустя год. Выявленонесколько типов нарушений менструальной функции у женщин пременопаузального периода с ГЭ: меноррагия –54 (43,9 %), метроррагия – 7 (5,69 %),менометроррагия – 62 (50,41 %).

Основной жалобой при поступлении были кровянистые выделения изполовых путей (61,79 % ациенток).У 38,21 % больных гиперпластическиепроцессы эндометрия были выявленыпри контрольном обследовании (УЗИорганов малого таза).

М-эхо (толщина маточного эха)эндометрия в среднем составило 8,52 ±1,12 мм (в т. ч. на фоне кровотечения).У пациенток с ГЭ были выявлены воспалительные заболевания органовмалого таза в 69,11 % случаев, миомаматки – в 27,64 %, аденомиоз в 30,08 %и опухолевидные образования яичников – в 13,82 %.

Всем больным под контролем гистероскопии было выполнено РДВ полости матки и цервикального канала.При гистероскопии особое вниманиеуделено длине полости матки, которая варьировалась от 6,5 до 11,0 см (в среднем 8,23 ± 0,94 см), деформации полости матки за счет миоматозных узлов не отмечено. В результате гистологического исследования были выявлены следующие морфоструктурные изменения слизистой оболочки: простая ГЭ – у 71 (57,7 %) пациентки,сложная ГЭ – у 52 (42,3 %).

В качестве терапии ГЭ больным былназначен Бусерелин-лонг ФС 3,75 мгвнутримышечно 1 раз в 28 дней в течение 6 циклов. С целью профилактикиразвития остеопороза всем женщинам,получавшим гормональное лечение,дополнительно назначен Кальций-D3Никомед по 2 таблетки в день во время
еды в течение всего курса гормонотерапии.

Эффективность проводимой терапии оценивали через 3 и 6 месяцев отначала курса лечения.

Анализ жалоб больных обследуемойгруппы установил, что через 3 месяцапосле первой инъекции препарата менструации прекратились у 120 (97,56 %)женщин. У 3 (2,44 %) пациенток втечение первых трех месяцев отмечены скудные циклические кровянистыевыделения. Однако при онтрольном
обследовании через 6 месяцев посленачала применения Бусерелина-лонгаменорея имела место у всех больных.Основным побочным эффектом указанной терапии стало появление нафоне лечения симптомов гипоэстрогенного состояния: у 48,78 и 78,86 %больных через 3 и 6 месяцев соответственно. Степень тяжести этих нежелательных явлений не потребовалаотмены препарата, и они, как правило,купировались приемом фитоэстрогенов.

При УЗИ, выполненном через3 месяца и после окончания лечения, оценены величина М-эхо, эхогенность, эхоструктура и состояниеконтуров эндометрия. Через 3 месяцабыло выявлено достоверное снижение(p < 0,05) средней величины М-эхообследуемых пациенток по сравнениюс аналогичным показателем до начала терапии (рис. 1). Величина М-эходостоверно не различалась у пациенток со сложной и простой ГЭ, составивв среднем 2,57 ± 0,77 мм. Необходимоотметить, что УЗИ выполнялось нафоне ятрогенной аменореи.

Завершающее УЗИ было выполнено на 32–35-й день после последней инъекции Бусерелина-лонг. При
этом эхоскопических признаков ГЭвыявлено не было. Величина М-эхоне превышала нормативных показателей, достоверно отличалась от исходного значения и составила 3,43 ±0,33 мм.

Согласно дизайну исследования,через 1–3 месяца после окончания курсалечения с целью оценки его эффективности 45 (36,58 %) пациенткам былавыполнена контрольная гистероскопияс РДВ. Тридцати женщинам она проведена на фоне аменореи, 15 – в раннюю пролиферативную фазу. При этому 34 (75,56 %) больных была выявле-на атрофия слизистой оболочки, у 11(24,44 %) эндометрий был бледнорозового цвета с мелкими кровоизлияниями на отдельных участках, что соответствовало гистероскопической картине фазы ранней пролиферации.

Pipel-диагностика проведена 75(60,98 %) пациенткам. Полученный аспират подвергался цитологическому исследованию. У 60 (76,92 %) больных клеточный состав соответствовал пролиферативной фазе менструального цикла. У 15 (19,23 %) больных в аспирате отсутствовали клетки эндометрия, что было расценено как его атрофия. Трем (3,85 %) женщинам Pipel-биопсию выполнить не удалось из-за облитерации полости матки на уровне внутреннего зева. Клинические проявления ГЭ у этих пациенток отсутствовали. Дальнейшее наблюдение за этими больными включало УЗИ органов малого таза с целью контроля величины М-эхо. Результаты морфологического исследования эндометрия явились наиболее важным критерием эффективности проведенного лечения (рис. 2). У 8 (6,5 %) пациенток с имевшейся до лечения сложной ГЭ после лечения аГнРГ был также выявлен данный морфологический вариант ГЭ без атипии.

Следует отметить, что среди женщин, у которых отсутствовал эффектот лечения, ни в одном случае мыне наблюдали прогрессирования процесса: патоморфологический диагнозу них при контрольном исследовании соответствовал исходному. Этимпациенткам с целью лечения ГЭ былавыполнена аблация эндометрия.

Таким образом, в ходе нашего исследования получены данные, подтверждающие положительное терапевтическое воздействие Бусерелина-лонг ФСна лечение ГЭ у пациенток пременопаузального возраста.