Modern Treatment Of Osteoarthrosis


L.I. Alekseyeva

FSBI SRIR RAMS
Osteoarthrosis is the most common chronic disease of the joints. The pain and deterioration of joint function are main manifestations of osteoarthrosis, requiring their treatment. Currently, non-steroidal anti-inflammatory drugs, opioid analgesics, glucosamine and chondroitin sulfate, and application of unsaponifiable compounds of avocado and soybean are used for the treatment. The possibility of therapy with antiosteoporotic drugs, such as bisphosphonates, calcitonin, strontium ranelate, is discussed.

Остеоартроз (ОА) является самым распространенным хроническим заболеванием суставов, которое встречается примерно у 11–13 % населения земного шара; 81 млн больных ОА зарегистрированы в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и 383 млн больных – в России, Бразилии, Индии и Китае [1]. Значительное увеличение частоты ОА обусловлено прежде всего быстрым постарением популяций и пандемией ожирения, поэтому ОА в настоящее время становится одной из основных проблем здравоохранения практически во всех странах. Прогнозируют, что к 2020 г. встречаемость ОА в популяциях может достичь 57 %, причем существенно увеличиваются затраты на лечение ОА (рис. 1) [2].

Распространенность ОА в России, по данным эпидемиологического исследования (Галушко Е.А., 2011), составила 4,3 %, что превышает официальные данные почти в 2 раза. Число пожилых людей в России приближается к 50 млн. В 2003 г. в России среди лиц старше 60 лет женщины составили 66 %, старше 85 лет – 78 %. Таким образом, к числу престарелых и долгожителей в нашей стране относятся преимущественно женщины. В связи с этим многие хронические заболевания старшего возраста в нашей стране: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, инсульт, сахарный диабет, злокачественные новообразования, деменция, остеопороз и ОА, особенно остро проявляются в женской популяции. Кроме того, установлено, что риск летальности среди больных ОА выше популяционного, он обусловлен не только возрастом и сопутствующей патологией, но и ограничением двигательной активности – следствием непосредственно заболевания.

Вместе с тем только 30 % больных из развитых стран получают лечение.

Оценка выполнения рекомендаций OARSI (Osteoarthritis Research Society International) в общей клинической практике по нефармакологическим и фармакологическим методам лечения пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов, подвергшихся артропластике, показала, что большинством больных эти рекомендации в полном объеме не выполнялись [3]:

• только 43 % получили рекомендации по снижению избыточной массы тела;

• 23–67 % получили рекомендации по выполнению комплекса упражне- ний;

• 55 % получали ацетаминофен;

• 81 % получали слабые опиоидные анальгетики;

• 64 % получали неселективные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), из них 43 % без гастропротекции;

• 5 % получали селективные НПВС;

• 31 % получали сочетание локальных и системных форм НПВС;

• 4 % получали капсаицин;

• 24 % получали глюкозамин и/или хондроитина сульфат;

• 19 % получали глюкокортикоиды внутрисуставно;

• 5 % – лаваж;

• 0 % – гиалуроновую кислоту.

Боль и потеря функции сустава представляют собой главные клинические проявления болезни, приводящие больного к врачу и обусловливающие необходимость лечения. Хорошо известно, что диагноз ОА чаще устанавливается уже не на ранних стадиях процесса, когда трудно ожидать значительного эффекта от препаратов, модифицирующих течение болезни. Несмотря на большие успехи в исследовании маркеров ОА, внедрение новых инструментальных методов диагностики, все еще требуются более чувствительные и специфичные методы для описания патологических механизмов развития ОА, диагностики на ранних стадиях процесса, определения прогноза заболевания и предсказания эффективности проводимого лечения. ОА представляет собой мультифакториальную болезнь, в патогенезе которой играют роль многие эндогенные и экзогенные факторы и действительно последнее определение характеризует ОА как гетерогенную группу заболеваний, имеющих различную этиологию, но одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы. Возможно, что лучшее определение ОА с этой точки зрения как совокупность различных фенотипических проявлений заболевания поможет выделить более специфические пути воздействия на патологический процесс, что позволит добиться лучших исходов болезни.

Современные подходы к лечению ОА

В настоящее время основная цель лечения ОА заключается в:

• замедлении прогрессирования ОА;

• уменьшении боли;

• снижении риска обострения и вовлечения новых суставов;

• предотвращении развития деформации суставов и инвалидизации пациентов;

• улучшении качества жизни больных;

• уменьшении побочных эффектов фармакотерапии и обострений

• научное подтверждение эффективности с точки зрения медицины, основанной на доказательствах;

• высокий уровень фармацевтического производства препарата (GMP стандарт);

• фармакоэкономические преимущества метода лечения;

• доказательная клиническая практика.

Рис.1 Препараты, используемые для лечения хронических заболеваний суставов

Немедикаментозное лечение ОА

Нефармакологические методы занимают большое место в терапии ОА. В настоящее время активное привлечение больных к управлению симптомами болезни становится составной частью лечебного плана ведения больного с любым хроническим заболеванием. Разработка образовательных программ (методические рекомендации, брошюры для больных, помогающие справляться с болью), организация обществ больных оказались достаточно эффективными в плане уменьшения числа визитов к врачу. Кроме того, при долгосрочном ведении хронического заболевания такие методы повышают комплаентность больных. При ОА существует позитивный опыт применения лечебной физкультуры, различных мероприятий, защищающих сустав, снижающих вес больных (размер эффекта 0,20 – 0,50) (табл. 1). Снижение веса является довольно эффективным методом лечения, особенно при ОА коленных суставов. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение веса приводит к уменьшению боли, улучшению функционального состояния суставов [6], положительным структурным изменениям в хряще и позитивным изменениям маркеров хряща и кости [7, 8]. При поражении суставов нижних конечностей для уменьшения нагрузки рекомендуется хождение с палочкой, которая почти на 50 % уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав, ношение надколенников и упинаторов. Использование подпяточных клиньев полезно при ОА медиального отдела коленного сустава.

Таблица 1. Сравнение эффекта при различных методах лечения ОА

Рис.2 Симптоматическая терапия ОА

Медикаментозное лечение ОА

Спектр применяемых препаратов в последнее десятилетие значительно расширился (рис. 2). При умеренных болях в суставах первыми назначают анальгетические препараты, например парацетамол. Главное его преимущество заключается, по-видимому, в низкой токсичности для верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно по сравнению с НПВС, которые часто назначаются пожилым людям. Однако при недостаточной эффективности препарата в течение 3–4 недель и наличии признаков воспаления назначаются НПВС, причем для больных ОА, как правило, эффективны более низкие дозы НПВС по сравнению с больными с воспалительными заболеваниями суставов. НПВС используют при ОА различной локализации в наименьшей эффективной дозе и в течение максимально короткого периода времени. При наличии у больного факторов риска побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы большее значение имеет не класс выбираемого НПВС, а его особенности: использование препаратов с наименьшим риском развития побочных реакций, применение НПВС, сочетающихся с другими лекарственными средствами, необходимыми для терапии сопутствующей патологии, и т. д. При высоком риске развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ рекомендуется назначать селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 или сочетать неселективные НПВС с приемом ингибиторов протонной помпы.

Масса побочных реакций, особенно со стороны пожилых пациентов, многие из которых принимают препараты по поводу сопутствующих заболеваний и в случаях, когда требуется учитывать взаимодействие препаратов, делают привлекательным использование местных средств для лечения ОА [9]. Используются мази, гели, кремы на основе НПВС, создана форма НПВС в виде пластыря. Такие формы введения НПВС могут иметь преимущества и уменьшить потребность в приеме системных препаратов.

Использование слабых опиоидных анальгетиков при ОА уменьшает боль, но их действие не равноценно анальгетическому эффекту НПВС, кроме того весьма малочисленны данные по их длительному применению [10]. Противоболевой эффект комбинации трамадола и кодеина возрастает, но увеличивается число нежелательных явлений [11].

При ОА, как и при других болезнях опорно-двигательного аппарата, часто определяется повышенное напряжение скелетных мышц – синдром болезненного мышечного спазма, ухудшающее функциональную активность и качество жизни больного. Причем поражение мышцы развивается в результате воздействия биомеханических или воспалительных факторов. Каждое локальное болевое раздражение вызывает спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем ему сегменте спинного мозга, сопровождающийся активацией мотонейронов, что приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами. Далее мышечный спазм в свою очередь приводит к стимуляции болевых рецепторов самой мышцы. Предполагают, что в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Возникает т. н. порочный круг: боль–мышечный спазм–усиленная боль–болезненный мышечный спазм. Следовательно, боль в суставе при ОА обусловлена и структурными изменениями, происходящими в суставе при развитии ОА, и механизмами периферической и центральной боли, поэтому в рекомендации по лечению ОА включаются препараты, воздействующие и на эти механизмы болевого синдрома: миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты.

Так называемые противоартрозные препараты (глюкозамина суль- фат, хондроитина сульфат, диацереин, неомыляющиеся соединения сои и авокадо, препараты гиалуроновой кислоты) в отличие от анальгетиков и НПВС принадлежат к симптом-модифицирующим препаратам замедленного действия. Они характеризуются более медленным развитием симптомомодифицирующего действия, выраженным последействием, когда после прекращения лечения эффект сохраняется еще в течение 4–8 недель и более и самое главное – обладают потенциальным структурно-модифицирующим действием.

Эффективность глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата при лечении ОА доказана как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях. За последние десятилетия проведено более 20 контролируемых исследований хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата при ОА, в которых было продемонстрировано, что симптоматический эффект лечения этими препаратами аналогичен эффекту НПВС и других анальгетиков; при этом их безопасность не отличалась от плацебо. По результатам нескольких многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований отмечено уменьшение болевого синдрома на фоне приема хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата, что позволило снизить потребность в НПВС. В недавних исследованиях продемонстрирован структурно-модифицирующий эффект хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата, который выражался в стабилизирующем влиянии препаратов на ширину суставной щели. У пациентов с ОА коленных суставов, наблюдавшихся в течение 2–3 лет, сужение суставной щели на 0,5 мм и более наблюдалось достоверно реже в группе больных, принимавших хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат по сравнению с группой плацебо. Помимо этого данным препаратам свойственно наличие последействия, т. е. сохранения клинического эффекта после отмены – от 4 недель до 3 месяцев. Вместе с тем до сих пор отсутствует однозначное признание эффективности этих препар тов при ОА. Одни авторы ссылаются на выраженную гетерогенность и групп больных, включенных в исследования, и оценки исходов заболевания, поэтому мета-анализы существующих работ часто дают неоднозначные результаты. Тем не менее, несмотря на опубликованные рекомендации американской коллегии ревматологов в этом году об отсутствии эффекта от лечения этими препаратами, EULAR опять приводились данные о наличии, например, у хондроитина сульфата как симптоматического, так и структурно-модифицирующего действия, хотя эффект был невыраженным.

Доказанная эффективность глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата в виде монотерапии создала предпосылки для разработки комбинированных препаратов. Существуют некоторые позитивные экспериментальные и клинические данные по эффективности комбинации глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата. По результатам многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) было установлено, что у пациентов с интенсивным болевым синдромом (301–400 мм по WOMAC) эффективность комбинированной терапии (хондроитина сульфата и глюкозамина) была достоверно выше по сравнению с плацебо и монотерапией хондроитина сульфатом или глюкозамином. В НИИ ревматологии РАМН также подтверждена эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфата и глюкозамина при ОА коленных суставов. В настоящее время проводится исследование эффективности комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина при ОА в четырех странах Европы.

Неомыляющиеся соединения авокадо и сои также рекомендуются для лечения ОА. Они уменьшают боль и улучшают функцию суставов, эффект несколько более выражен для тазобедренных суставов по сравнению с коленными (размер эффекта 0,01–0,78) [12].

Диацереин значительно облегчает симптомы ОА по сравнению с плацебо, имеет примерно равную эффективность с НПВС, но в отличие от них обладает выраженным последействием. Кроме того, не вызывает тяжелых побочных явлений, которые часто регистрируются при приеме НПВС (размер эффекта устранения боли – 0,24; 95 % доверительный интервал – 0,08–0,39) [4].

Эффективность и безопасность препаратов гиалуроновой кислоты показаны во многих плацебо-контролируемых исследованиях. Было отмечено, что гиалуроновая кислота оказывает более длительное действие по сравнению с глюкокортикоид ми. Систематический обзор пяти мета-анализов показал, что препараты гиалуроновой кислоты (и низко, и высокомолекулярные) эффективно уменьшают симптомы при ОА коленных суставов в отношении влияния на боль, припухлость и скованность [13], хотя появляются данные о большей эффективности высокомолекулярных соединений [14].

Последние два десятилетия ведутся поиски возможностей применения противоостеопоротических препаратов лечения ОА, что связано, с одной стороны, с влиянием их на метаболизм субхондральной кости, с другой – с наличием у этих препаратов хондро-протективных свойств. В первую очередь к этим препаратам относят бисфосфонаты и кальцитонин, а в последние годы – еще и стронция ранелат.

Обсуждается несколько механизмов действия данных препаратов при ОА (табл. 2).

Хондропротективный эффект противоостеопоротических препаратов подтверждается анализом уровня продуктов деградации хряща и маркеров костной резорбции в сыворотке крови и моче. Известно, что концентрация фрагментов коллагена II типа, основного коллагена хряща, повышена у больных ОА по сравнению со здоровым контролем. Кроме того, пациентам с прогрессирующим течением гонартроза свойственно повышение экскреции с мочой маркеров костной резорбции (N- и С-концевой телопептиды коллагена I типа, пиридинолин и дезоксипиридинолин).

Начиная с середины 1990-х гг. проводились исследования, изучавшие эффективность применения кальцитонина и бисфосфонатов при ОА; результаты некоторых из них приведены в табл. 3.

Таким образом, бисфосфонаты и кальцитонин являются перспективными препаратами лечения не только ОП, но и ОА.

Таблица 2. Механизмы действия бисфосфонатов и кальцитонина при ОА

Таблица 3. Исследования применения кальцитонина и бисфосфонатов при ОА

Возможно, не менее перспективным направлением в терапии ОА окажется применение стронция ранелата. Всестороннее изучение стронция ранелата позволило установить, что препарат обладает хондропротективными свойствами. В исследованиях invitroбыло обнаружено, что стронция ранелат увеличивает продукцию хрящевого матрикса хондроцитами. Данный эффект был подтвержден лабораторно: содержание С-терминального телопептида коллагена II типа в моче достоверно снижалось в группе больных остеопорозом, принимавших стронция ранелат на протяжении трех лет. Препарату также свойственно анальгетическое действие.

В настоящее время закончено международное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности стронция ранелата у для больных ОА коленных суставов.

В исследование были включены 1683 пациента. Предварительные данные свидетельствуют о наличии у препарата симптом- и структурномодифицирующих свойств при ОА коленных суставов.

Показано, что помимо вышеперечисленных препаратов некоторые хондропротекторы также способны изменять метаболизм субхондральной кости, данные свойства обнаружены у хондроитина сульфата.

На протяжении многих десятилетий список лекарственных средств, используемых в лечении ОА, был весьма ограничен. В настоящее время ведутся дальнейшие исследования, появляется большое количество новой информации о различных методах лечения ОА, особенно разработках терапевтических препаратов, действие которых направлено на определенные патогенетические механизмы заболевания, обусловливающие прогрессирование болезни на клиническом и молекулярном уровнях. Все эти данные позволяют надеяться, что и в борьбе с ОА можно будет добиться таких же успехов, какие уже достигнуты при лечении других ревматических болезней.


About the Autors


Alekseeva Ludmila Ivanovna - MD, Professor, Head of department of metabolic diseases of bones and joints FSBI SRIR RAMS. E-mail: alekseeva@irramn.ru


Similar Articles


Бионика Медиа