Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний, которое встречается не менее чем у 3 % населения [1]. В Российской Федерации МКБ диагностируется среди 34,2 % пациентов с урологическими заболеваниями, доля уратного нефролитиаза составляет 15 % [2]. Среди большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте – 30–50 лет [3].

Существует эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образующихся мочевых камней. В южных регионах доминируют камни, состоящие из соединений мочевой кислоты (МК), в Московском регионе – оксалаты [4].

Патогенез нефролитиаза и классификация камней

Под воздействием экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальция, МК и т. д.) в сыворотке крови. Повышение уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови приводит к усилению их выделения почками (основной орган, участвующий в поддержании гомеостаза) и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе происходит выпадение солей в виде кристаллов, что может в дальнейшем служить фактором образования сначала микролитов, а затем мочевых камней за счет оседания новых кристаллов [5–8].

В настоящее время используется минералогическая классификация камней [5]. Около 60–80 % всех мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: кальций-оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит и т. д.). Камни, состоящие из МК (дигидрат МК) и солей МК (урат натрия и урат аммония), встречаются в 7–15 % случаев. Магнийсодержащие камни (ньюберит, струвит) составляют 7–10 % от всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией [5, 7–9]. Наиболее редкими являются белковые камни – цистиновые (выявляются в 1–3 % случаев). В большинстве случаев камни имеют смешанный состав, что связано с нарушениями сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции [5, 7–9].

Уратные камни состоят преимущественно из МК. Их образование может быть обусловлено высокой концентрацией МК в моче или низким показателем рН мочи. Концентрация МК зависит как от объема мочи, так и от величины экскреции МК. Две трети уратов элиминируется через почки. Экскреция МК повышена при состояниях, связанных с увеличением эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов, богатых пуринами. Повышение эндогенной продукции уратов происходит вследствие мутации ферментов, регулирующих синтез и реутилизацию пуринов.

Повышение уровня МК в крови и ее суточной экскреции выявляется в среднем у 25 % пациентов с уратными камнями, повышение уровня МК в крови при нормальной суточной экскреции – у 20 % больных. Нормальное содержание МК в крови при повышенной суточной экскреции встречается среди 15 % пациентов [5, 7, 9–11]. У остальных больных содержание МК в крови и ее суточная экскреция могут быть нормальными, несмотря на уратный состав конкрементов [11].

Методы лечения больных мочекаменной болезнью

В настоящее время дистанционная литотрипсия (ДЛТ) является методом выбора при лечении больных МКБ. Однако именно при уратных камнях внедрение этого метода до настоящего времени сопряжено с определенными трудностями, поскольку визуализация, а следовательно, и проведение сеанса ДЛТ в виде монотерапии при рентгенонегативных камнях возможно только под ультразвуковым наведением. Так как ультразвуковое наведение и дробление уратных камней ограничиваются локализацией камней в почке, для дробления рентгенонегативных камней мочеточника широко используется контактная уретеролитотрипсия [4].

Перкутанные рентгеноэндоскопические вмешательства применяются в сложных клинических ситуациях уратного нефролитиаза при наличии крупных множественных камней, камней в аномальных, неоднократно оперированных почках, в единственной почке, а также при удалении коралловидных камней. Несмотря на высокую эффективность чрескожных методов лечения уратного нефролитиаза, рентгенонегативность определяет высокую частоту резидуальных камней, что требует в дальнейшем повторных вмешательств (second-look), проведения сеансов ДЛТ, а также литолитической терапии [4].

Лекарственному литолизу подвергаются уратные и смешанные камни [5, 12]. С учетом того, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо постоянно создавать повышенный уровень рН мочи (pН = 6,2–6,8), что достигается путем приема цитратных смесей.

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации урологов, литолитическая терапия цитратными препаратами входит в состав комплексного лечения больных МКБ в сочетании с ДЛТ, чрескожной нефролитотрипсией и контактной уретеролитотрипсией для наиболее полного удаления фрагментов конкрементов, а также является терапевтической альтернативой удалению камней, состоящих из МК [13]. Оценку эффективности цитратной терапии (уменьшение размеров или исчезновение камня) следует проводить не раньше, чем через 4 месяца непрерывного лечения [16]. По мнению Н.К. Дзеранова и соавт. [15], цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного нефролитиаза и является самым эффективным методом метафилактики. При лечении уратного нефролитиаза, когда удается растворить до 60 % мочекислых камней, ее можно считать “золотым стандартом”.

Отсутствие эффекта от лечения нефролитиаза цитратными препаратами, приводящее к прекращению терапии, связано со следующими факторами:

• не удается добиться оптимального уровня рН мочи;

• отсутствует эффект от терапии в течение 4 месяцев;

• рецидивирующие обострения пиелонефрита;

• обструкция верхних мочевых путей;

• рецидивирующая макрогематурия;

• болевой синдром снижает качество жизни и/или лишает больного трудоспособности.

Для растворения уратов использовалось множество терапевтических средств с разным механизмом действия, в т. ч. гидрохлоротиазид, целлюлозы фосфат, аллопуринол, ортофосфат, препараты лития, магния и цитратные препараты. В настоящее время применяются цитратные смеси, содержащие цитрат натрия и калия (Блемарен и др.). Для растворения камней МК рекомендуется принимать 6–10 ммоль цитрата калия или 9–18 ммоль цитрата натрия-калия трижды в сутки, а также 300 мг/сут аллопуринола даже при нормальном уровне МК.

Блемарен выпускается в виде гранулированного порошка и шипучих таблеток в комплекте с индикаторной бумажкой и контрольным календарем. Препарат представляет собой буферную систему, в которую входят лимонная кислота и ее трехзамещенные соли – цитрат натрия и цитрат калия. В результате гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты происходит ощелачивающее действие данного препарата, создающее повышенную концентрацию ионов натрия и калия в моче. Когда реакция мочи приближается к нейтральной и pH устанавливается в пределах 6,6–6,8, значительно повышается растворимость солей МК и увеличивается выведение калия. Если данное значение pH удается поддерживать в течение длительного времени, имеющиеся мочекислые камни растворяются и прекращается образование новых. Кроме того, Блемарен снижает выведение кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

При назначении Блемарена необходимо определить дозу, которая обеспечит значение pH мочи в пределах от 6,2 до 6,8. Средняя суточная доза варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей и может составлять от 6 до 18 г порошка. Суточную дозу равномерно распределяют в течение дня на 2–3 приема, гранулированный порошок принимают по 1–2 мерные ложки, а таблетки шипучие – 2 раза по 1 таблетке или 3 раза по 1–2 таблетке. В том случае если уровень pH ниже 6,2, дозу препарата увеличивают до достижения значения pH 6,8. Для растворения уратных камней pH мочи следует поддерживать в пределах 6,8–7,4.

Необходимо помнить о возможности образования фосфатных и оксалатных камней на фоне приема цитратных смесей. Образование фосфатных камней связано с сильным ощелачиванием мочи (при повышении рН более 7), поэтому при рН > 7 дозу препарата необходимо уменьшать. При увеличении дозы цитратных смесей возможно не только разрушение уратных камней, но и образование на них оксалатных камней. Это связано с тем, что входящая в состав смеси лимонная кислота усиливает образование отдельных соединений (α-кетоглутаровой, фумаровой, щавелево-уксусной кислоты и др.), что приводит к росту концентрации щавелевой кислоты в моче и образованию нерастворимых кристаллов оксалатов кальция. Терапия цитратными смесями проводится от 1 до 6 месяцев, при этом растворение камней происходит уже через 2–3 месяца. Критериями эффективности лечения и профилактики являются повышение рН до 6,2–6,8 и литолиз конкрементов.

При назначении препарата пациентам с сердечной недостаточностью необходимо учитывать, что средняя суточная доза Блемарена (12 г) содержит около 1,5 г калия. При назначении Блемарена пациентам, находящимся на диете с ограничением поваренной соли, например, при артериальной гипертензии, заболеваниях сердца и почек, следует учитывать, что средняя суточная доза (12 г) препарата содержит около 900 мг натрия. Лицам с компенсированными формами почечной недостаточности, не сопровождающимися задержкой калия в организме, коррекции режима дозирования не требуется.

Собственное исследование

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова накоплен большой опыт цитратной терапии в комплексном лечении больных уратным нефролитиазом, а также в качестве монотерапии.

Среди пациентов с уратным нефролитиазом, которым назначалась цитратная терапия, можно выделить несколько групп:

1. Пациенты с крупными камнями почек при наличии противопоказаний или отказе от оперативного лечения.

2. Пациенты c резидуальными камнями, перенесшие чрескожную или дистанционную нефролито-трипсию.

3. Пациенты с камнями мочеточника после стентирования верхних мочевых путей.

Материал и методы

Оценка эффективности литолитической терапии проведена 35 пациентам с уратными камнями почек, среди которых были 18 (51,4 %) женщин и 17 (48,6 %) мужчин. Средний возраст пациентов составил 48 ± 6,4 года. Распределение по группам в зависимости от вида цитратной терапии представлено в табл. 1. Отбор больных уратным нефролитиазом осуществлялся на основании комплексного обследования, включившего ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с определением плотности конкрементов. Всем больным проведена рН-метрия мочи, определение суточной экскреции электролитов. Размеры камней колебались от 0,4 до 3,7 см (табл. 1). Для литолиза использовался препарат цитратная смесь Блемарен.

Таблица 1.

Наряду с Блемареном всем больным назначали курс лечения, который включал симптоматическую медикаментозную терапию, диетотерапию с ограничением продуктов с большим содержанием уратов, питьевой режим (2,0–2,5 л жидкости в сутки).

Период лечения составил от 2 до 6 месяцев. Контрольные обследования для оценки эффективности цитратной терапии проводили с интервалом 2 месяца. Кроме общеклинических параметров эффективность лечения оценивали путем определения рН мочи, суточного диуреза, эхосканирования почек и мочевых путей.

Результаты

Анализ клинических показателей свидетельствовал, что в группах больных, которым проводилась цитратная терапия нефролитиаза, через 4 месяца наблюдалась значительная динамика растворения камней. Для 54,3 % больных уратным нефролитиазом при контрольном обследовании констатировано полное растворение камней. Особенно высокая эффективность цитратной терапии отмечена в группе с резидуальными камнями почек после оперативного лечения. У 34,2 % больных размеры камней уменьшились, что подтверждено результатами ультразвукового исследования с перспективой их дальнейшего растворения при продлении сроков литолитической терапии (табл. 2).

Таблица 2.

Двум пациентам с резидуальными камнями после оперативного лечения и 3 пациентам с крупными и коралловидными камнями почек выполнено стентирование верхних мочевых путей в связи со смещением камня, окклюзией лоханочно-мочеточникового сегмента и риском возникновения атаки острого пиелонефрита. Для четырех больных не удалось добиться эффекта от проводимой терапии. Пришлось прекратить лечение трех пациентов из-за невозможности установить оптимальное значение рН мочи. Один пациент отказался от консервативной терапии в связи с выраженным болевым синдромом и рецидивирующей макрогематурией, существенно снижавшим качество его жизни и трудоспособность.

Нежелательные явления, связанные с приемом Блемарена, наблюдались у 3 (8,6%) пациентов. Тошнота, изжога, диарея, возникшие в начале лечения, после 1–2-дневного перерыва в приеме препарата не возобновлялись и не потребовали его отмены.

Выводы

Цитратная терапия является высокоэффективным и неинвазивным методом лечения, метафилактики МКБ. Может использоваться в комплексе с другими методами лечения (ДЛТ, чрескожной нефролитотрипсией), а также применяться в качестве монотерапии. Литолитическая терапия должна сочетаться с диетотерапией, водным питьевым режимом (2–3 л жидкости), при необходимости – c коррекцией пуринового обмена.