Введение

Во всем мире рост распространен­ности сахарного диабета 2 типа (СД2) приобретает эпидемический характер. Если в 2000 г. на нашей планете насчи­тывалось более 171 млн больных СД2 (85–90 % от общего числа больных СД), то к 2030 г. их количество, по прогнозам экспертов ВОЗ, увеличит­ся более чем в 2 раза, достигнув 350 млн. Это в первую очередь относится к популяции пациентов в возрасте от 35 до 64 лет. Так как в связи с глобальным старением населения, ожидаемым в ближайшие десятилетия, существенно возрастет доля лиц в возрасте 65 лет и старше, реальное число больных СД2 к 2030 г. может быть еще выше [1]. Высказывается даже мнение, что через 20–30 лет страдать диабетом будет каж­дый десятый житель Земли.

Сегодня жесткий гликемический контроль рассматривается как основная мера профилактики развития и прогрес­сирования микрососудистых ослож­нений СД2. В крупнейшем междуна­родном исследовании UKPDS удалось установить, что каждый 1 % снижения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) ассоциируется с уменьшением риска микрососудистых осложнений на 25–30 %. В то же время это не приво­дит к снижению риска макрососудистых событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, необходимость реваскуляри­зации, и к достоверному уменьшению общей смертности [2].

Важнейшим фактором риска раз­вития СД2 и независимым предикто­ром сердечно-сосудистых заболеваний является метаболический синдром (МС), который в классической форме представляет собой тетраду, вклю­чающую артериальную гипертензию, абдоминальное ожирение, атеро­генную дислипидемию и нарушение углеводного обмена [3]. К симптомам МС второго ряда относят увеличение уровней С-реактивного белка (СРБ) и ряда провоспалительных цитокинов, гиперурикемию и нарушение системы гемостаза [4].

Основой лечения СД2 сегодня счи­тают диетотерапию в сочетании с опти­мальной физической нагрузкой и при­менение пероральных сахароснижаю­щих средств. Патогенетически обосно­ванным представляется и включение в комплексную терапию СД2 препара­тов с антиоксидантными свойствами, замедляющих прогрессирование сосу­дистых осложнений и оказывающих

защитное действие на β-клетки под­желудочной железы, обеспечивая луч­шую компенсацию СД [5]. К их числу относится таурин (Дибикор^®), место которого в комбинированном лечении СД2 в последние годы активно обсуж­дается и изучается.

Роль таурина в организме и возможности его применения в клинической практике

Как известно, таурин, входя­щий в состав препарата Дибикор^®, образуется в организме при фер­ментативном окислении метио­нина при участии цистеиндиок­сигеназы до цистеинсульфиновой кислоты с последующим ее декар­боксилированием в гипотаурин и окислением гипотаурина в таурин. В организме человека таурин в боль­ших количествах содержится в мозге, сетчатке, лейкоцитах, миокарде, дру­гих органах и тканях. Всего в организме здорового человека содержится 7–9 г таурина. Концентрация этого веще­ства существенно падает в стрессовых ситуациях, при ишемии внутренних органов, радиационном облучении; и именно в подобных патологиче­ских обстоятельствах можно наибо­лее полно оценить его потенциальные терапевтические эффекты [6, 7].

Долгие годы биологическое дей­ствие таурина, открытого еще в начале XIX в., оставалось неясным. Однако в последние десятилетия было установ­лено, что в мозге таурин играет роль нейромедиаторной аминокислоты, тормозящей синаптическую передачу, обладает противосудорожной актив­ностью, стимулирует репаративные процессы при дистрофических заболе­ваниях сетчатки, обладает кардиотроп­ным эффектом. В многоцентровом международном эпидемиологическом исследовании CARDIAC, проведен­ном с 1985 по 2005 г. было показано, что смертность от ишемической болез­ни сердца обратно пропорциональна количеству потребляемого с пищей и, соответственно, выделяемого с мочой таурина. В связи с этим уместно напомнить, что сердечно-сосудистая смертность среди японцев, пищевой рацион которых содержит большое количество таурина из морепродуктов, существенно ниже, чем среди жителей РФ, у которых уровень потребления и выделения таурина весьма невелик из-за удаленности основного населе­ния от морских побережий.

В исследованиях, проведенных рос­сийскими кардиологами, было пока­зано, что при хронической сердечной недостаточности добавление к стан­дартной терапии Дибикора^®суще­ственно повышает фракцию выброса. Кроме того, препарат способствовал снижению систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), уменьшал вариабельность АД [4]. Пациентам c хронической сердечной недостаточно­стью II и III ФК NYHA и ПИКС вслед­ствие постинфарктного кардиоскле­роза Дибикор^®позволяет достоверно снижать количество желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма [21]. Диастолическая дисфункция (ДД) регистрируется у пациентов с СД2 без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в 50–75 % случаев и рассма­тривается исследователями как прояв­ление диабетической кардиомиопатии. В плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании было показано, что добавление к стандартной терапии Дибикора^®в отличие от группы пла­цебо, достоверно повышает средний (по группе) показатель Е/А на фоне снижения IVRT, что в целом явилось отражением нормализации диастоли­ческой функции сердца у большинства пациентов [22].

К наиболее важным физиологи­ческим эффектам таурина относятся образование желчных кислот, участие в экскреции холестерина, влияние на внутриклеточное осмотическое давле­ние и регуляцию клеточного объема, ингибирование фосфорилирования белков, регуляция натрий-кальциевого обмена. Таурин оказывает антиокси­дантное действие, влияя на сборку бел­ков дыхательной цепи в митохондриях, противовоспалительный эффект, свя­занный с образованием производного тауринмонохлорамина, под влиянием которого значительно снижается про­дукция многих цитокинов, вызывает ингибирование апоптоза [8–13, 18– 19].

Многочисленные данные о био­логических эффектах таурина были получены в экспериментальных иссле­дованиях с использованием высоких доз таурина (от 200 до 500 мг/кг) [5]. Гипогликемический эффект таурина впервые выявлен в 1935 г. D. Askerman и H.A. Heisen [14, 20]. Впоследствии разными исследователями показано, что таурин повышает поглощение глю­козы в лейкоцитах и накопление гли­когена в печени и диафрагме крыс, потенцирует эффекты инсулина, влияя на активность фосфорилазы и глико­генсинтетазы [15, 16, 18].

Как известно, активация полиолово­го пути окисления глюкозы играет важ­ную роль в патогенезе таких известных осложнений СД, как диабетическая ретинопатия, нейропатия и нефропа­тия. Внутриклеточное накопление сор­битола ведет к осмотическому стрессу и усугублению окислительного стресса. В этих условиях происходит снижение содержания таурина, что может усугу­блять клеточную и сосудистую дисфунк­цию при СД. Эти нарушения связаны с дисрегуляцией клеточного объема, недостаточным удалением свободных радикалов, усилением гликирования белков, что приводит к повышению агрегации тромбоцитов, нарушению иммунного ответа [5, 20]. На сегодняш­ний день существует достаточное коли­чество клинических исследований, отражающих возможности использова­ния таурина больными СД, однако эта проблема нуждается в дополнительном изучении.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности таури­на (Дибикор^®, ПИК-ФАРМА, Россия) в составе комплексного лечения боль­ных СД2 и МС.

Материал и методы

В открытом сравнительном рандоми­зированном исследовании участвовали 40 пациентов с СД2 и МС (13 мужчин и 27 женщин), средний возраст которых составлял 60,2 ± 1,3 года.

Критерии включения:

- наличие СД2 у больных обоего пола, получавших антидиабетическую терапию сахароснижающими перо­ральными препаратами, которая не менялась в течение 3 последних месяцев;

- индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м²;

- окружность талии (ОТ) > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин;

- желание пациента принять участие в клиническом исследовании и выпол­нять требования протокола.

К критериям исключения относи­лись:

- повышенная чувствительность к тау­рину;

- СД 1 типа;

- неконтролируемая артериальная гипертензия;

- коронарная недостаточность: нару­шения ритма сердца, хроническая стабильная стенокардия IV функ­ционального класса или нестабиль­ная стенокардия, острый инфаркт миокарда (менее чем за 3 месяца до включения в исследование);

- участие в исследовании любого нового лекарственного препарата за последние 30 дней;

- психические расстройства, способ­ные повлиять на приверженность пациента лечению;

- клинически выраженная печеночная и/или почечная недостаточность; беременность, лактация;

- злоупотребление алкоголем.

Для подтверждения диагноза МС использовали определение междуна­родной федерации по изучению СД (табл. 1).

Таблица 1. Определение метаболического синдрома Международной федерации по изучению сахарного диабета (IDFConsensus, 2005)

Все пациенты методом случайной выборки были распределены на 2 груп­пы: основную (20 человек) и контроль­ную (20 человек). Больные основной группы в течение 3 месяцев получали препарат Дибикор^®(таурин) по 0,5 г 2 раза в сутки за 20 минут до еды.

Пациенты обеих групп принимали метформин от 850 до 2550 мг/сут в комбинации с препаратами сульфо­нилмочевины (Манинил, Диабетон, Амарил). Также они получали назна­ченные им ранее антигипертензив­ные (ингибиторы АПФ, селектив­ные β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) и антиагре­гантные средства в дозах, которые не менялись во время всего периода наблюдения.

Исходно и после 3 месяцев наблюде­ния у больных определяли массу тела, ИМТ, ОТ, окружность бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ, уровень систо­лического (САД) и диастолическо­го АД (ДАД). Состояние углеводного обмена определяли по уровням HbA1c и ГН. Липидный спектр включал уров­ни общего ХС, ТГ, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС ЛПВП. Кроме того, оценивались следующие биохимические показатели крови: билирубин, трансаминазы (АСТ, АЛТ), амилаза, липаза, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, креатинин, мочевина, калий, натрий.

Для статистической обработки полу­ченных данных использовали непара­метрические критерии Манна–Уитни и Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Группы наблюдения были сопоста­вимы по возрасту, длительности СД2 и артериальной гипертензии, ИМТ, уровню HbA1c (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика больных

Через 3 месяца в основной группе больных, получавших Дибикор^®, отме­чено статистически достоверное сниже­ние ИМТ, ОТ, ОБ и соотношения ОТ/ ОБ. Напротив, в контрольной группе наблюдалось достоверное увеличение ИМТ, а соотношение ОТ/ОБ не изме­нилось (табл. 3).

Таблица 3. Динамика антропометрических показателей у больных основной и контрольной групп

Также в основной группе у боль­ных улучшились показатели углевод­ного обмена (снизились показатели ГН и HbA1c), и наблюдалась тенден­ция к повышению уровня С-пептида. У здоровых людей базальный уровень C-пептида в сыворотке (т. е. уровень C-пептида натощак) составляет 0,1– 1,22 нмоль/л. В контрольной группе уровень HbA1c оставался практически на прежнем уровне, а изменения кон­центраций ГН и С-пептида были недо­стоверными (табл. 4, рис. 1).

Таблица 4. Динамика показателей углеводного обмена у больных основной и контрольной групп

Рис. 1. Динамика уровня гликированного гемоглобина у больных основной и контрольной групп

Через 3 месяца лечения у боль­ных основной группы, получавших Дибикор^®, наблюдались измене­ния липидного спектра: достоверно понизились уровни общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП (p = 0,01). Изменений со стороны ХС ЛПВП не отмечено, но их уровень находился в пределах нор­мальных значений. У больных кон­трольной группы выявлено достовер­ное увеличение уровня ХС (p = 0,024), другие показатели липидного спектра существенно не изменились (табл. 5).

Таблица 5. Динамика показателей липидного обмена у больных основной и контрольной групп

В исследованиях, посвященных влия­нию Дибикора^®на сердечно-сосудистую систему, выявлено его положительное воздействие на показатели сократимо­сти миокарда и уровень АД. В нашем исследовании среди больных основной группы после 3 месяцев приема пре­парата наблюдалось статистически зна­чимое (p = 0,01) снижение уровня САД (133,9 ± 2,09 против 143,2 ± 3,63 мм рт. ст.). Поскольку Дибикор^®не является антигипертензивным средством, этот эффект может быть результатом опреде­ленных изменений на уровне клеточных мембран и влияния на содержание вну­триклеточного кальция. В контрольной группе уровень САД практически не изменился (143,7 ± 1,91 против 143,9 ± 2,31 мм рт. ст.), хотя подавляющее боль­шинство больных получали антиги­пертензивную терапию. Существенной динамики ДАД на фоне лечения в обеих группах отмечено не было.

За период наблюдения большинство мониторируемых биохимических пока­зателей существенно не изменялось. В основной группе выявлено статисти­чески значимое (p = 0,00004) сниже­ние уровня мочевой кислоты (рис. 2). В группе контроля достоверного улуч­шения не было ни по одному оцени­ваемому параметру.

Рис. 2. Динамика уровня мочевой кислоты у больных основной и контрольной групп

Таким образом, включение Дибикора^® в комплексную терапию СД оказывает позитивное влияние на показатели угле­водного и липидного обмена, способ­ствует уменьшению массы тела, ассоци­ируется с уменьшением уровня мочевой кислоты. Есть основания предполагать, что позитивное влияние этого препарата на углеводный обмен у больных СД2 и МС обусловлено его мембранопротек­тивными и осморегулирующими свой­ствами, а также нормализацией каль­циевого и калиевого обмена в клетках, что повышает активность ферментов антиоксидантной защиты. Поскольку жесткий гликемический контроль дале­ко не всегда приводит к снижению риска микро- и макрососудистых осложне­ний СД, присоединение к стандартной сахароснижающей терапии Дибикора^®, обладающего антиоксидантными свой­ствами, может существенно улучшить прогноз у больных СД2 и МС.

В нашей стране, характеризующейся почти повсеместным дефицитом таури­на, включение Дибикора^®в схемы лече­ния СД2 и МС особенно актуально, при этом нельзя забывать, что в популяции пожилых пациентов, у которых главным образом и развивается СД2, концентра­ция таурина в крови даже в отсутствие пищевого дефицита падает в 2 раза.

Выводы

1. У больных СД2 и МС при включении в комплексную терапию Дибикора^® в дозе 0,5 г 2 раза в сутки отмечено снижение ИМТ, уменьшение ОТ и ОБ, а также соотношения ОТ/ОБ.

2. Улучшение антропометрических показателей на фоне применения Дибикора^®сопровождалось улуч­шением параметров углеводного и липидного обмена – достоверным снижением уровней HbA1c, ГН, общего ХС, ТГ и ХС ЛПНП.

3. Всеми пациентами отмечена хоро­шая переносимость Дибикора^®.