Организм человека обильно заселен микроорганизмами, численность которых составляет 1013-15 и состав превышает 1000 различных видов. Отношения в этом сообществе имеют филогенетически древнее происхождение и жизненно важны для обеих частей системы организм-микробиота ¹. Более 60 % представителей микрофлоры колонизирует кишечник хозяина [1, 3, 6, 8, 10, 11, 18–20, 25, 26, 31, 34].

В физиологических условиях содержание бактерий в тонкой кишке колеблется от 104/мл содержимого в тощей кишке до 107/мл – в подвздошной. При этом в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии, в дистальных – грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы.

В любом микробиоценозе, в т. ч. кишечном, всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (главная, автохтонная, индигенная, резидентная микрофлора), составляющие 90 % от всех микроорганизмов, а также добавочные (сопутствующая, факультативная), на которые приходится около 10 %, и транзиторные (случайные виды, аллохтонная, остаточная микрофлора) – 0,01 %.

Главная микрофлора толстой кишки включает анаэробные бактерии родов Bacteroides, Вifidobacterium, непатогенные штаммы клостридий. Аэробные бактерии (кишечные палочки, лактобациллы, энтерококки и др.) составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы. По мнению других авторов [6, 10], к главной флоре можно отнести бифидобактерии, лактобактерии, пропионибактерии, эшерихии, пептострептококки и энтерококки, а к факультативной и транзиторной флоре – бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы (аэробные спорообразующие бактерии и анаэробы рода клостридий), фузобактерии, неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактер), дрожжеподобные грибы, представителей семейства Enterobacteriaceae, относящихся к группе условно-патогенных бактерий (родов Klebsiella, Hafnia, Enterobacter, Proteus и др.).

Кроме того, в толстой кишке человека в различном количестве присутствуют также бактерии родов Actinomyces, Сitrobacter, Сorynebacterium, Veillonella, Аcidominococcus, Аnaerovibrio, Вutyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Eubacterium, Roseburia, Ruminococcus, Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов можно обнаружить также представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilophila), различных представителей непатогенных простейших родов (Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas) и более десяти кишечных вирусов. Таким образом, фактически весь метаболический потенциал кишечной микрофлоры локализован в толстой кишке и именно он определяет ее роль для организма хозяина.

Функции микробиоты

Функции микробиоты многочисленны [1, 3, 4, 10, 18, 19, 20, 25, 26, 29, 32, 34] и включают:

• трофическое и энергетическое обеспечение макроорганизма;
• энергообеспечение эпителия;
• регулирование перистальтики кишечника;
• участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей, в первую очередь эпителиальных; обеспечение цитопротекции;
• детоксикацию и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активацию лекарственных соединений;
• образование сигнальных молекул, в т. ч. нейротрансмиттеров;
• стимуляцию иммунной системы, в т. ч. местной; образование иммуноглобулинов;
• повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам);
• ингибирование роста патогенов и их адгезии к эпителию;
• перехват и выведение вирусов;
• поддержание ионного гомеостаза организма и физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны;
• регуляцию газового состава полостей;
• поставку субстратов глюконеогенеза и липогенеза;
• участие в метаболизме белков, энтерогепатической циркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул;
• хранение микробных плазмидных и хромосомных генов;
• синтез витаминов группы В, пантотеновой кислоты и др.

Функции микробиоты осуществляются путем внутриклеточных (фаг-, эндоцитоза и др.), дистанционных (“сигнальных молекул”) и контактных (через образ распознающих рецепторов – ОРР) взаимодействий [4, 18, 19, 29, 32]. При внутриклеточных взаимодействиях достигается эффект обмена клеточным материалом. В результате этого микробиота приобретает рецепторы и другие антигены, присущие “хозяину” и делающие ее “своей” для иммунной системы макроорганизма. Эпителиальные клетки приобретают бактериальные антигены в результате такого обмена.

Некоторые метаболиты и компоненты клеток микробиоты играют роль регуляторов, медиаторов и т. д. (“сигнальные молекулы”).

К ним относятся:

• γ-аминомасляная кислота, гистамин, тирамин, серотонин, путрессин, агматин, кадаверин, глутамин, глутаминовая кислота, холин, алкилхолины, фосфорилхолин, цАМФ, цГМФ, короткоцепочечные жирные кислоты ²;
• стероиды, деконъюгированные и подвергшиеся вторичному бактериальному метаболизму производные желчных кислот;
• N-ацетилгексапептиды, пептиды, подобные нейротензину, соматостатину, кальцитонину;
• инсулиноподобные белки, белки, подобные гонадотропным гормонам и пролактину;
• бактериоцины, микроцины;
• токсины;
• нуклеиновые кислоты, прежде всего ДНК бактериальных хромосом, перемещающиеся элементы (транспозоны), плазмиды.

Именно эти “сигнальные молекулы” обеспечивают дистанционные взаимодействия между микрофлорой и макроорганизмом.

На поверхности эпителия (контактные взаимодействия) активный анализ нормальной микрофлоры, патогенных бактерий и др. антигенов осуществляют иммуночувствительные клетки разных типов. Энтероциты представляют эфферентные датчики “сигналов опасности” в микросреде, которые, секретируя дефенсины, иммуноглобулин А (IgA), хемо- и цитокины, регулируют неспецифическую резистентность и специфические иммунные ответы. М-клетки, специализированные и расположенные на поверхности лимфоидных фолликулов, анализируют среду и переносят антигены из просвета в нижележащие дендритные и др. антигенпредставляющие клетки. Дендритные клетки участвуют в иммунном надзоре, они могут поглощать и задерживать живые непатогенные бактерии и переносить их в брыжеечные лимфоузлы, где формируется местный иммунный ответ.

Способность иммуночувствительных клеток различать патогенные и непатогенные бактерии отчасти обусловлена двумя главными системами ОРР: семейством TLR (toll-подобные рецепторы) и молекулами NOD/CARD (от англ. Nucleotide-binding oligomerization domain/caspase recruitment domain – нуклеотидсвязывающий домен олигомеризации/домен, привлекающий каспазы). Белки TLR и NOD запускают неспецифический и специфический иммунные ответы, включая синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов, и играют основополагающую роль в активации клеток иммунной системы в ответ на определенные комбинации молекул, связанные с микроорганизмами. При этом нормальная микрофлора подавляет воспалительные реакции и тормозит определенные пути передачи сигнала, тем самым поддерживая кишечный гомеостаз.

Таким образом, поддержание численности и состава микрофлоры и ее функциональной активности в различных отделах пищеварительного тракта является прерогативой нормального физиологического состояния организма.

Факторы, приводящие к нарушению микробиоценоза кишечника

Кратковременные (преходящие) нарушения микробиоценоза кишечника рассматриваются с позиции “дисбактериальных реакций”, более стойкие изменения количественного и качественного состава микроорганизмов объединяют понятием “дисбактериоз”.

К наиболее значимым факторам, приводящим к нарушению микробиоценоза кишечника, можно отнести следующие [1, 3, 10, 19, 20, 30, 32]:

1. Ятрогенные воздействия (антибактериальную терапию, гормонотерапию, лечение цитостатиками, лучевую терапию, оперативные вмешательства).
2. Фактор питания (дефицит пищевых волокон; потребление пищи, содержащей антибактериальные компоненты, консерванты, красители и др. ксенобиотики; несбалансированное по составу нутриентов и минорных компонентов питание; нерегулярное питание; резкую смену рациона и режима питания).
3. Стрессы различного генеза.
4. Острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
5. Снижение иммунного статуса различного генеза.
6. Ксенобиотики различного происхождения.
7. Нарушение биоритмов, дальние поездки.
8. Заболевания внутренних органов, прежде всего органов ЖКТ.
9. Функциональные нарушения моторики кишечника.

Коррекция и профилактика нарушений микробиоценоза кишечника

С учетом широкой распространенности неблагоприятных факторов, оказывающих негативное влияние на состояние микрофлоры, остро стоит вопрос о коррекции и профилактике нарушений микробиоценоза кишечника.

Основными принципами лечебно-профилактических мероприятий при нарушении микробиоценоза кишечника являются [1, 3, 19, 20, 25, 26, 28]:

• диетическая коррекция;
• лечение патологии, приведшей к его развитию;
• деконтаминация условно-патогенной флоры (с помощью невсасывающихся кишечных антибиотиков/ антисептиков, энтеросорбентов, фагов, культур бактерий, обладающих антагонистической активностью, и др.);
• восстановление эубиоза;
• поддерживающая терапия основного заболевания и профилактика нарушений микробиоценоза кишечника (в период ремиссии).

Спектр средств, используемых для восстановления численности и качественного состава микрофлоры кишечника, включает две большие группы препаратов – прои пребиотики [1, 6, 10, 12–14, 20, 24, 27].

Их включение в программы терапии различных заболеваний преследует следующие основные цели:

• улучшение клинического течения основного заболевания – снижение выраженности и длительности существования клинических симптомов, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения;
• профилактику осложнений, снижение частоты рецидивирования хронических заболеваний;
• повышение эффективности других методов лечения (за счет восстановления чувствительности рецепторного аппарата кишечника);
• профилактику побочных эффектов фармакотерапии;
• повышение качества жизни пациентов.

Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, при естественном способе введения оказывающие благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса.

Эффекты воздействия пробиотиков на организм человека можно условно разделить на три большие группы [1, 11–13, 16, 22]:

1. Эффекты общего характера:

• синтез нутриентов и антиоксидантов;
• активация MALT-(Mucosa associated lymphoid tissue)-системы;
• модуляция ответа Th1/Th2;
• контроль потенциально патогенных микробов;
• снижение продукции эндотоксинов;
• снижение мутагенности.

2. Гуморальные эффекты:

• ингибирование синтеза IgE;
• стимуляция продукции IgA;
• стимуляция выработки NO;
• модулирование цитокинового ответа.

3. Клеточные эффекты:

• стимуляция работы макрофагов;
• способствование росту и регенерации клеток;
• способствование физиологическому апоптозу.

Долговременное применение пробиотиков и оценка эффективности, а также безопасности их действия позволили выработать строгие требования, которым они должны соответствовать, а именно:

• содержать микроорганизмы, пробиотический эффект которых доказан в рандомизированных контролируемых исследованиях;
• обладать стабильной клинической эффективностью;
• быть непатогенными и нетоксичными, не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
• оказывать положительное влияние на организм хозяина (например, увеличивать резистентность к инфекциям);
• обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкой кислотности, органическим и желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой);
• быть стабильными и сохранять жизнеспособные бактерии при длительном сроке хранения.

Принципиальные требования также предъявляются и к штаммам бактерий, на основе которых создаются пробиотики, они должны:

• быть выделенными от здоровых людей и идентифицированными до вида по фено- и генотипическим признакам;
• иметь генетический паспорт;
• обладать широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
• не должны угнетать активность нормальной микрофлоры;
• быть безопасными для людей, включая иммунологическую безопасность;
• производственные штаммы должны быть стабильными по биологической активности и удовлетворять технологическим требованиям.

Можно выделить несколько групп микроорганизмов, которые используются в лечебных препаратах – пробиотиках и пищевых (пробиотических) продуктах:

• бифидобактерии (Bifidobacterium bifidum, B. infantis, B. longum, B. breve, B. adolescentis, B. lactis, B. animals, B. thermophilum);
• лактобациллы (Lactobacillus acidophilus, L. plantarium, L. casei spp. ramnosus, L. brevis, L. delbrueckii spp. bulgaricus, L. helveticus, L. fermentum, L. reuteri, L. cellobiosus, L. curvatus);
• лактококки (Lactococcus spp. cremonis, L. lactis spp. lactis);
• кишечная палочка (Escherichiacoli);
• энтерококки (Enterococcus faecium, E. Faecalis);
• стрептококки (Streptococcus salivarius spp. thermophilus, S. cremoris, S. lactis, S. diaacetylactis, S. intermedius);
• пропионибактерии (Propionibacteriumacnes);
• бациллы (Bacillus subtilis, B. cereus, B. licheniformis);
• грибы-сахаромицеты (Saccharomyces boulardii, S. cerevisiae).

Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики).

Выделяют четыре поколения пробиотиков. К 1-му поколению пробиотиков относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие 1 штамм бактерий. Препараты 2-го поколения (Бактисубтил, Биоспорин, Споробактерин и др.) основаны на использовании неспецифических для человека микроорганизмов и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол и др.) или разных видов (Линекс, Бифиформ) с взаимоусиливающим действием. От препаратов 1-го поколения они отличаются более сбалансированным составом. К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.

Однако следует согласиться с мнением авторов [12], что с расширением объема знаний о сложности и многообразии экосистемы кишечника концепция применения пробиотиков как факторов длительной колонизации находит все меньше сторонников. Но это не умаляет достоинств препаратов этой группы в связи с их другими выраженными полезными эффектами, о чем было сказано выше.

Классификация пробиотиков и представители разных групп препаратов представлены в таблице [17].

Таблица.Классификация пробиотиков (Л.Н. Мазанкова, 2004).

Как видно из таблицы, отдельной строкой выделены метаболические пробиотики, которые, согласно последним данным, имеют огромную перспективу использования за счет содержания в них веществ микробного происхождения, выступающих в роли своеобразных “сигнальных молекул”. Единственным представителем метаболических пробиотиков является препарат Хилак форте. Он имеет долгую историю применения и может быть назначен на любом этапе коррекции дисбиотических нарушений широкой категории пациентов [5, 7, 14, 15, 21, 24, 27].

Препарат содержит продукты жизнедеятельности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов – симбионтов тонкого и толстого кишечника (L. helveticus; L. acidophilus, E. coli, S. faecalis), короткоцепочечные жирные кислоты и молочную кислоту. Дополнительно в состав препарата входят биосинтетическая молочная, фосфорная и лимонная кислоты, сорбат калия, сбалансированный комплекс буферных солей (кислый фосфорнокислый натрий и калий), лактоза и ряд аминокислот.

Биологическая активность 1 мл препарата Хилак форте соответствует активности примерно 100 млрд (1010– 1011) живых микроорганизмов [5].

Хилак форте обладает широким спектром действия:

• вызывает сдвиг и поддержание рН в кишечнике на физиологическом уровне, препятствует развитию патогенной флоры;
• стимулирует рост и размножение симбионтов, восстанавливает баланс кишечной микрофлоры;
• способствует репарации эпителиальных клеток кишечной стенки, устраняет воспаление и атрофические процессы в слизистой оболочке;
• усиливает местный иммунитет (увеличивает продукцию IgA);
• улучшает физиологические функции слизистой оболочки кишечника;
• нормализует процессы пищеварения;
• нормализует естественный синтез витаминов.

Крайне важное значение приобретает использование препарата при имеющихся нарушениях микробиоценоза тонкой кишки, т. к. он не подвергается бактериальному гидролизу с образованием газов (Н2, СО2).

Показаниями к применению Хилака форте являются [23]:

• нарушения физиологической флоры тонкой и толстой кишки во время и после лечения антибиотиками, сульфаниламидами, применения лучевой терапии;
• синдром недостаточности пищеварения, диспепсии;
• диарея, метеоризм, запоры;
• энтерит, колит;
• синдром “старческого кишечника”;
• расстройства со стороны ЖКТ, вызванные сменой климата;
• гипо- и анацидные состояния (в т. ч. при беременности);
• энтерогенные заболевания желчного пузыря и печени;
• аллергические кожные заболевания (крапивница, эндогенно обусловленная хроническая экзема) – применяют в составе комбинированной терапии;
• сальмонеллез в стадии реконвалесценции (в т. ч. у детей грудного возраста).

Таким образом, современные пробиотики решают широкий круг задач [12, 13, 16, 22, 27], таких как:

• селективная стимуляция иммунной системы;
• воздействие на ключевое звено (звенья) патогенеза болезни (токсины, адгезию, инвазию, транслокацию);
• влияние на отдельный механизм действия основного лекарственного препарата (например, улучшение антимикробного эффекта действия антибиотиков);
• дополнение эффектов основного препарата (например, гиполипидемических средств, антигистаминных препаратов, регуляторов моторики и т. д.);
• “переключение” ответа макроорганизма на воздействие патогенетического (например, при иммуносупрессии, воспалительных заболеваниях кишечника);
• профилактика реинфекции.

Другую большую группу составляют препараты-пребиотики, и они занимают свою нишу в коррекции и поддержании микроэкологического статуса. Пребиотики – это препараты, или биологически активные добавки немикробного происхождения, неперевариваемые в кишечнике, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и/или метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника.

Многочисленные исследования показали, что пребиотическим эффектом, т. е. способностью стимулировать рост и активность симбионтной микрофлоры, обладает большое число соединений: олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды), моносахариды (ксилит, раффиноза, сорбит, ксилобиоза и др.), дисахариды (лактулоза), полисахариды (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, камеди, слизи, декстрин, инулин и др.), пептиды (соевые, молочные и др.), ферменты (протеазы сахаромицетов, s-галактозидазы микробного происхождения и др.), аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота), антиоксиданты (витамины А, С, Е, каротиноиды, глутатион, Q10 , соли селена и др.), ненасыщенные жирные кислоты (эйкозопентаеновая кислота и др.), органические кислоты (уксусная, лимонная и др.), растительные и микробные экстракты (морковный, картофельный, кукурузный, рисовый, тыквенный, чесночный, дрожжевой и др.) и другие (лецитин, парааминобензойная кислота, лизоцим, лактоферрин, лектины, экстракты различных водорослей и др.). Однако эти соединения могут и не в полной мере отвечать всем требованиям, предъявляемым к этому классу препаратов, в частности перевариваемости, абсорбируемости, селективности.

К пребиотикам в чистом виде предъявляются достаточно строгие требования: они не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должны абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта, должны селективно стимулировать один вид или определенную группу микроорганизмов, резидентных для толстой кишки.

Таким образом, к основным представителям группы пребиотиков можно отнести следующие препараты:

• олиго- и полисахариды натурального происхождения (например, пищевые волокна злаковых, овощей, фруктов, в частности инулин, трав – псиллиум);
• дисахариды искусственного происхождения (лактулоза);
• парааминобензойная кислота;
• лизоцим;
• кальция пантотенат.

Надо отметить, что многие из перечисленных средств не только обладают одним пребиотическим свойством, но и имеют еще ряд полезных эффектов [2, 6, 12, 20, 23, 27].

Препараты на основе пищевых волокон, например псиллиум (Мукофальк), нормализуют транзит химуса по ЖКТ, а также частоту и объем стула (за счет физических свойств пищевых волокон), благотворно влияют на углеводный и липидный обмены хозяина: снижают уровень холестерина, восстанавливают профиль желчных кислот за счет прямых (физических) и непрямых (метаболических) свойств пищевых волокон, оказывают антиканцерогенное, антитоксическое и другие действия [2].

Лактулоза (Дюфалак и др.) – попадает в толстую кишку в неизмененном виде и, так же как и олиго- и полисахариды естественного происхождения, является питательным субстратом для сахаролитических бактерий, в т. ч. для бифидофлоры, с выработкой в процессе бактериальной трансформации короткоцепочечных жирных кислот. При этом она сочетает свойства пребиотика и мягкого слабительного, а также средства для лечения печеночной энцефалопатии и др.

Аминометилбензойная кислота (ПАМБА) – утилизируется бифидобактериями, способствуя увеличению их биомассы, ингибирует протеолитические ферменты условно-патогенных микроорганизмов и грибов. Кроме того, она участвует в процессах ацетилирования и окисления в клетках, углеводном и жировом обменах, синтезе ацетилхолина, стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников.

Лизоцим имеет регулирующий эффект в отношении кишечной микрофлоры, осуществляемый благодаря его бифидогенному действию. Он улучшает адгезивные свойства бифидо- и лактобактерий. Кроме того, ему присущи антибактериальная активность в отношении условно-патогенной микрофлоры, нейтрализация таких мощных эндогенных сенсибилизирующих агентов, как гистамин и гистаминоподобные вещества.

Однако при всех положительных моментах надо учитывать, что аминометилбензойная кислота и лизоцим оказывают влияние на свертываемость крови, что не благоприятно при наличии тромбоза.

Кальция пантотенат – утилизируется бифидобактериями, которые трансформируют его в коферментную форму коэнзим А, необходимую для их важнейших метаболических процессов, и увеличивает их биомассу.

Пре- и пробиотики относятся к одной из основных категорий функционального питания, и, таким образом, использование пищи с большим количеством балластных веществ (различных пищевых волокон), продуктов, обогащенных живыми культурами бактерий (продуктов “Данон”, кисломолочных смесей “Гармония жизни”, “Нарине”, йогуртов и др.), является основной частью профилактических мероприятий для предупреждения развития нарушений микробиоценоза кишечника.

Кроме того, существуют клинически апробированные БАДы, в частности Стимбифид, содержащий в своем составе фруктополисахариды и фруктоолигосахариды (инулин), витамины и микроэлементы, Закофальк, представляющий собой уникальную комбинацию инулина и бутирата (одной из короткоцепочечных жирных кислот), которые могут быть использованы с той же целью.

Заключение

Таким образом, в настоящее время имеется широкий арсенал лекарственных средств для коррекции и поддержания микроэкологического статуса. Знание достоинств и преимуществ основных групп препаратов про- и пребиотиков, причем не их противопоставление, а правильность и своевременность их использования, позволяют с высокой эффективностью проводить коррекцию и профилактику нарушений микробиоценоза кишечника в каждом конкретном случае.

¹ Более широкое понятие, включающее представителей не только микрофлоры, но и вирусов, простейших и т. д.

² Короткоцепочечные жирные кислоты (фракции С2–С6 с изомерами) продуцируются различными родами сахаролитической микрофлоры толстой кишки в процессе микробного пищеварения и оказывают антибактериальный эффект, осуществляют блокировку адгезии патогенов к эпителию, активируют фагоцитоз, усиливают местный иммунитет, принимают участие в регулировании моторной активности кишечника, пролиферации, дифференцировке и энергообеспечении эпителия и др. [9, 19, 33].

Информация об авторе:
Ардатская Мария Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры
гастроэнтерологии ФГУ “Учебно-научный медицинский центр” УД Президента РФ.
E-mail: ma@uni-med.ru