Хронический гастрит (ХГ) является самым распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта, которое встречается более чем у половины взрослого населения. При этом самостоятельный диагноз “хронический гастрит” большого прямого клинического значения не имеет и находится в контрадикции с пониманием данной нозологии морфологами и клиницистами. Это связано прежде всего с тем, что в большинстве случаев ХГ может протекать бессимптомно, а если какие-либо клинические проявления все же имеют место, они, как правило, связаны с сопутствующими функциональными, в первую очередь дискинетическими, гастродуоденальными, нарушениями. С морфологической же точки зрения “хронический гастрит” – это органическая патология, и точный диагноз у таких пациентов может быть поставлен только после проведения гистологического исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка (СОЖ). Однако на практике данный диагноз в большинстве случаев устанавливается лишь на основании клинических симптомов и жалоб пациентов, без проведения и оценки результатов биопсии. Данная ситуация связана с тем, что многие врачи общей практики ставят знак равенства между такими понятиями, как ХГ и синдром функциональной диспепсии, что является неверным. Диагноз функциональной диспепсии ставится методом исключения в тех случаях, когда в ходе проведенного обследования не удается выявить каких-либо признаков органического поражения желудка при наличии симптомов желудочной диспепсии.
Открытие в 1982 г. бактерии Helicobacter pylori внесло много нового в современное представление о патогенезе ХГ, а также о его связи с развитием язвенной болезни и некардиального рака желудка. Только менее 10 % случаев ХГ приходится на аутоиммунный гастрит, редкие формы гастритов (лимфоцитарный, эозинофильный, гранулематозный), поражения СОЖ, вызванные другими инфекционными агентами и химическими веществами, в первую очередь лекарствами. В настоящее время объективно доказано, что бактерия H. pylori, колонизирующая СОЖ, служит возбудителем наиболее частого из вариантов гастрита. Установление этиологического значения H. pylori сделало ХГ четко очерченной и клинически значимой нозологической единицей с известной причиной и определенным патогенезом, четким прогнозом и наконец обеспечило возможность этиотропного лечения.
Распространенность ХГ в мировой популяции очень велика и охватывает от 50 до 80 % взрослого населения земного шара [1]. Частота гастритических изменений СОЖ и их выраженность повышаются с возрастом больного, а также во многом зависят от места и условий проживания людей, что четко связано с инфицированностью H. pylori. Так, M. Asaka и соавт., сравнивая гастробиоптаты инфицированных и неинфицированных H. pylori лиц молодого возраста, обнаружили, что морфологические признаки гастрита у неинфицированных вообще отсутствовали, в то время как у 88 % инфицированных была найдена лейкоцитарная инфильтрация, у 50 % – атрофия и у 38 % – кишечная метаплазия СОЖ [2].
Неуклонное прогрессирование атрофии СОЖ у пациентов с ХГ само по себе не приводит к ухудшению общего состояния больного, однако может явиться фоном для развития других более тяжелых заболеваний. Развитие кишечной метаплазии и последующей дисплазии является ключевым моментом в развитии рака и лимфопролиферативных процессов в желудке. Однако с конца 1990-х гг. начали появляться сообщения о возможности обратного развития атрофии СОЖ после проведения эрадикационной терапии или остановки прогрессирования процесса [3]. В связи с этим стала очевидной необходимость создания новых, практически важных патогенетических и морфологических классификационных решений по ХГ. Поскольку атрофический гастрит, ассоциированный с H. pylori, нужно рассматривать как предраковое заболевание, значит, и выбор правильной тактики ведения пациента с данной формой ХГ может служить мерой профилактики развития аденокарциномы желудка. Это необходимо понимать, чтобы ответить на принципиально важные вопросы: какие особенности атрофического гастрита можно связать с перспективой малигнизации, а какие могут свидетельствовать о возможности обратного развития?
Согласно Сиднейской классификации (1990), диагноз ХГ должен формулироваться на основании четырех признаков заболевания [4]:

1. Локализация патологического процесса.
2. Гистологические признаки, выявленные при исследовании биоптатов слизистой оболочки.
3. Макроскопические признаки, выявленные при эндоскопии желудка.
4. Вероятные этиологические факторы. Данные характеристики оцениваются с помощью визуально-аналоголовой шкалы, полуколичественно по степени: норма (отсутствие признака), слабый, умеренный, выраженный гастрит.

Более поздняя, Хьюстонская, классификация (1994) внесла в Сиднейскую систему важные дополнения, в соответствии с которыми различают [4]:

1. Неатрофический (поверхностный) гастрит – в качестве этиологического фактора указывается H. pylori.
2. Атрофический гастрит – с инфекцией H. pylori ассоциирован мультифокальный атрофический гастрит с вовлечением тела и антрального отдела желудка. Атрофический гастрит тела желудка имеет аутоиммунную природу.
3. Особые формы хронического гастрита – химический (в т. ч. из-за воздействия желчи, НПВП), лимфоцитарный, эозинофильный, неинфекционный гранулематозный, лучевой.

Однако данные классификации представлялись многим исследователям слишком громоздкими для использования в рутинной диагностике. Поэтому, для того чтобы облегчить и по возможности стандартизировать определение прогноза ХГ, в первую очередь оценку степени риска развития рака желудка, в апреле 2005 г. в Праме международная группа исследователей, включившая гастроэнтерологов и патологов, предложила на основе критического пересмотра Сиднейской классификации свою оригинальную систему оценки степени и стадии атрофии СОЖ. Данная система получила название OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment). В основе данной системы лежит предложение M. Rugge и R.M. Genta использовать для классификации ХГ систему, давно и с успехом применяемую для классификации хронических гепатитов, т. е. оценки степени и стадии ХГ [5]. Под степенью гастрита понимается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии. По аналогии с классификацией гепатита такая система дает достаточно полную характеристику гастрита и отражает его динамику: от обратимого воспаления, с одной стороны, до выраженной атрофии, ассоциированной с повышенным риском развития рака желудка, с другой. В данной системе проводится оценка выраженности атрофии в трех биоптатах из антрального отдела и двух биоптатов из тела желудка с последующим определением интегральных показателей – стадии и степени ХГ. Чем более выражена степень атрофии и чем больше объем поражения, тем выше риск развития рака желудка. В той же работе была предложена новая визуально-аналоговая шкала для определения стадии гастрита. Предлагаемая система оценки стадийности комбинирует показатели атрофии в теле и антральном отделе желудка, полученные с помощью визуально аналоговой шкалы модифицированной Сиднейской классификации. Такая схема позволяет врачу получить представления о распространенности повреждения СОЖ и степени риска развития рака желудка у данного пациента. В развитии ХГ принято выделять предрасполагающие и причинные факторы.
К предрасполагающим факторам относятся в первую очередь табакокурение, наследственно-конституциональная отягощенность, алиментарные погрешности и несбалансированность пищевого рациона, прежде всего за счет дефицита полноценных белков, некоторых витаминов и микроэлементов, которые оказывают непосредственное влияние на процессы физиологической регенерации клеточных элементов СОЖ и трофику тканей, снижающих резистентность СОЖ к действию различных повреждающих факторов. Из этиологических факторов ведущее значение придают инфекции H. pylori. Инфицирование данным микроорганизмом происходит у большинства больных в детском или подростковом возрасте. В развивающихся странах эти показатели выше. Для инфекции H. pylori свойственна длительная персистенция на СОЖ с развитием воспалительной инфильтрации ее собственной пластинки. Инфицирование H. pylori всегда ведет к развитию иммунного ответа, практически никогда, однако, не заканчивающегося полной элиминацией возбудителя. В первую очередь это связано с тем, что в отличие от других внеклеточных возбудителей H. pylori вызывает иммунный ответ преимущественного первого типа, сопровождающийся активацией клеточного звена иммунитета [6].
Развитие нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки СОЖ связано с двумя различными механизмами. Прямой механизм реализуется через выделение H. pylori активирующего нейтрофилы белка, а опосредованный – через стимуляцию экспрессии эпителиоцитами интерлейкина-8 с последующим запуском сложного воспалительного каскада [7]. В состав воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой при хеликобактерном гастрите кроме полиморфно-ядерных лейкоцитов входят В-лимфоциты, Т-лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги. Из Т-лимфоцитов преобладает Th-2-тип, который определяет персистирование бактерий и хронизацию гастрита.
Мигрирующие в СОЖ гранулоциты посредством выделения активных форм кислорода повреждают эпителиальные клетки и интенсивно продуцируют провоспалительные цитокины. В таких условиях на фоне прогрессирования воспаления в одних случаях имеют место повреждение и гибель эпителиоцитов с формированием эрозивных и язвенных дефектов, а в других постепенно формируются атрофия, метаплазия и неоплазия СОЖ.
Другой значимой особенностью патогенеза инфекции H. pylori являются несостоятельность гуморального иммунитета и отсутствие эрадикации под воздействием антихеликобактерных антител. Данный факт обычно объясняется “недоступностью” бактерии для антител в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также “антигенной мимикрией” бактерии [7]. H. pylori влияет также на эндокринные клетки за счет стимуляции секреции гастрина, что приводит к увеличению продукции HCl в желудке. Отмечена и способность H. pylori влиять на чувствительность рецепторов к холецистокинину и бомбезину. Установлено также воздействие H. pylori на клеточное обновление, которое реализуется скорее всего опосредованно – через различные интерлейкины (ИЛ) и факторы роста, причем темп пролиферации коррелирует с выраженностью воспаления [8]. В патогенезе H. pylori-ассоциированного ХГ имеет значение уменьшение количества клеток, экспрессирующих ИЛ-4, который действует как противовоспалительный цитокин. Кроме того, антигены H. pylori активируют макрофаги собственной пластинки, а они в свою очередь стимулируют образование провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-8, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Колонизация H. pylori вызывает местную иммунную реакцию: активированные макрофаги выделяют ИЛ-12, обусловливающий высвобождение натуральными киллерами интерферона γ, что изменяет местный иммунный ответ, который приобретает провоспалительный характер.
Несмотря на то что ХГ развивается у всех людей, инфицированных H. pylori, какие-либо клинические проявления имеются далеко не в каждом случае. В целом для H. рylori-позитивных пациентов риск развития язвенной болезни и рака желудка в течение жизни составляет 10–20 и 1–2 % соответственно [6].
У лиц с нормальной или высокой секреторной активностью париетальных клеток соляная кислота подавляет рост H. pylori в теле желудка и бактерия интенсивно колонизирует только антральный отдел, вызывая, соответственно, ограниченный антральный гастрит. Хроническое воспаление в антральном отделе ведет к гипергастринемии и гиперхлоргидрии, закислению полости двенадцатиперстной кишки (ДПК) и появлению дуоденальной язвы. У пациентов с пониженным уровнем секреции соляной кислоты H. pylori беспрепятственно колонизирует слизистую оболочку тела желудка, вызывая пангастрит. Хроническое активное воспаление через эффекты ряда цитокинов еще больше ингибирует функцию париетальных клеток, а в дальнейшем вызывает развитие атрофии и метаплазии главных желез. В итоге у данной категории больных значительно повышается риск развития рака желудка [9]. Еще в 1975 г. была выдвинута парадигма Коррея в отношении возникновения дифференцированного рака желудочного типа, развитие которого происходит на фоне хронического воспаления СОЖ, вызванного H. pylori. В 60–80 % рак кишечного типа ассоциирован с антрумом. В зависимости от интенсивности течения воспаления, причин вызывающих его, длительности действия этиологического фактора, его агрессивности этот путь может составлять 15–20 лет.
Определяющая роль в детерминации этих процессов, по современным представлениям, принадлежит генетическим факторам организма человека. С ними напрямую связаны особенности иммунного ответа, в частности уровень продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1β, обладающего выраженными антисекреторными свойствами. Генетически обусловленная избыточная экспрессия этой субстанции вызывает стойкое подавление секреции соляной кислоты уже на стадии острого хеликобактерного гастрита. В такой ситуации создаются благоприятные условия для заселения H. pylori в тело желудка [10].
Тесная взаимосвязь между раком желудка и H. pylori была подтверждена и крупными эпидемиологическими исследованиями. Наличие инфекции увеличивает риск развития данной злокачественной опухоли в 4–6 раз. У пациентов с хроническим атрофическим пангастритом, ассоциированным с H. pylori, вероятность возникновения неоплазии возрастает еще больше. Международное агентство по изучению рака классифицировало H. pylori как канцероген I класса у человека в отношении некардиального рака желудка [11].
Хотя атрофия и кишечная метаплазия представляют собой самостоятельные этапы каскада Коррея, они часто выявляются одновременно. Атрофия обычно выявляется в виде мультифокального или диффузного процесса в теле желудка и сочетается с появлением слизистых желез, характерных для антральной слизистой оболочки, т. н. псевдопилорической метаплазии. По данным исследований, именно псевдопилорическая метаплазия чаще коррелирует с наличием рака желудка в отличие от кишечной метаплазии. Это может быть связано с тем фактом, что утрата париетальных клеток ассоциируется со снижением уровня сигнальных молекул, модулирующих рост и дифференцировку стволовых клеток СОЖ, что приводит к усилению пролиферации и накоплению недифференцированных клеток-предшественников. Среди таких сигнальных молекул выделяют семейство протеинов SSH (Sonic hedgehog), считающихся одним из ключевых регуляторов роста и дифференцировки широкого спектра тканей в период эмбриогенеза [12]. В экспериментальных работах показано, что у SHHдефицитных мышей развивалась кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка. При острой фармакологической абляции париетальных клеток наблюдалось быстрое развитие пристеночной метаплазии.
Таким образом, хронический хеликобактерный гастрит является тем фоном, на котором в большинстве случаев может развиваться рак желудка. Важным условием для его возникновения является наличие нарушений клеточного обновления в СОЖ в виде ее атрофии и кишечной метаплазии.
Достоверный диагноз ХГ может быть установлен только после морфологического исследования биоптатов СОЖ врачом-морфологом. Для адекватной оценки гистологических изменений и определения топографии ХГ в соответствии с требованиями Сиднейской системы необходим забор минимум пяти биоптатов (2 – из антрального отдела на расстоянии 2–3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 – из тела на расстоянии 8 см от кардии по большой кривизне и 1 – из угла желудка). Заключение о наличии атрофического гастрита делает морфолог на основании уменьшения числа желез в СОЖ. При этом атрофией следует считать необратимую утрату желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием. Заключение должно содержать сведения об активности и выраженности воспаления, степени атрофии, метаплазии и о наличии H. pylori.
Неинвазивная диагностика атрофического гастрита может быть проведена с использованием ряда тестов, определяющих сывороточные маркеры атрофии. Так, для выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка характерно снижение уровня пепсиногена I (< 25 мкг/л; тест имеет высокую чувствительность и специфичность – соответственно 84 и 95 %), а атрофия антрального отдела за счет уменьшения количества G-клеток проявляется низкими уровнями базального и постпрандиального гастрина-17. Исключить аутоиммунный ХГ помогает определение антител к париетальным клеткам желудка и выявление признаков B12дефицитной анемии.
Принципиальным моментом в диагностике ХГ является выявление инфекции H. pylori. На практике выбор конкретного метода в большинстве случаев определяется клиническими особенностями пациента и доступностью тех или иных тестов. Все методы диагностики Н. pylori в зависимости от необходимости проведения эндоскопического исследования и забора биопсийного материала подразделяются на инвазивные и неинвазивные. Стартовая антихеликобактерная терапия (АХБТ) может быть назначена при получении положительного результата любого из них.
ХГ всегда требует морфологического подтверждения. В этом случае предпочтение следует отдавать инвазивным методам диагностики хеликобактериоза, к которым относятся быстрый уреазный тест, гистологическое исследование биоптатов СОЖ на предмет наличия Н. pylori, полимеразная цепная реакция в биоптате [3]. Первичная диагностика хеликобактериоза с помощью указанных тестов может давать ложноотрицательные результаты при низкой плотности обсеменения СОЖ бактерией, что часто имеет место на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, а также при выраженном атрофическом гастрите. В таких случаях рекомендуется обязательная комбинация инвазивных методов с определением антител к Н. pylori в сыворотке крови [13].
Независимо от используемых тестов контроль эрадикации должен проводиться не ранее 4–6 недель после окончания курса эрадикационной терапии. Предпочтение следует отдавать уреазному дыхательному тесту и определению антигена Н. pylori в кале методом иммуноферментного анализа. При недоступности этих неинвазивных методов следует повторить гистологическое исследование и быстрый уреазный тест.
Лечение хронического хеликобактерного гастрита предполагает проведение эрадикационной терапии, целью которой является полное уничтожение H. pylori в желудке и ДПК. ХГ непосредственно не связан с тягостной для больного симптоматикой, но эрадикационную терапию H. pylori при данном заболевание следует рассматривать как необходимую меру профилактики развития рака желудка. Только эрадикация H. pylori позволяет добиваться регресса явлений воспаления, а также предотвращать развитие или прогрессирование предраковых изменений слизистой оболочки [14].
Следует отметить, что длительная монотерапия хронического хеликобактерного гастрита ИПП недопустима. Стойкое подавление кислотной продукции способствует перемещению H. pylori из антрального отдела в тело желудка и развитию там выраженного воспаления. Создаются предпосылки для изменения топографии гастрита. Преимущественно антральный гастрит переходит в пангастрит. У таких пациентов увеличивается вероятность развития атрофии слизистой оболочки тела желудка, по сути – ятрогенного атрофического гастрита [11].
В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации-III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, кларитромицин (Клацид) 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней, однако оказалось, что 14-дневный курс лечения достоверно повышает эффективность эрадикации, что и было закреплено в последних рекомендациях по лечению инфекции H. pylori (Маастрихт-IV). Поскольку применение тройных схем с включением метронидазола в нашей стране абсолютно неоправданно, т. к. критический порог резистентности H. pylori к этому антибиотику (40 %) в России уже давно преодолен, антибиотиком выбора в данном случае является кларитромицин. КлацидR является брендовым препаратом кларитромицина, который успешно используется на протяжении 19 лет и зарегистрирован в 105 странах мира. Вместе с тем существует множество генериков этого препарата. В исследовании Nightingale и соавт. показано, что более половины генерических продуктов кларитромицина (55 %, в т. ч. 5 производства Словении и 1 – Израиля) несоответствуют спецификации Abbott Laboratories оригинального препарата по одному или нескольким критериям (содержание действующего вещества, растворимость, количество примесей и т. д.) [15], что безусловно сказывается на эффективности применения данных препаратов.
Следует отметить, что Клацид не просто проникает в ткани, а накапливается в цитоплазме макрофагов и доставляется в очаг воспаления. Кроме того, угнетая активность провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α), кларитромицин обладает самостоятельным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом. Это единственный макролидный антибиотик, имеющий активный метаболит (14ОН-кларитромицин), действующий синергично с омепразолом, который в свою очередь является базовым препаратом основной схемы эрадикационной терапии, обеспечивающим оптимум антибактериального эффекта Клацида в полости желудка и ДПК. Бактериостатический эффект кларитромицина связан с блокадой синтеза белка за счет обратимого связывания с 23S-субъединицей рибосомы, что приводит к образованию неполноценных белковых молекул и гибели клетки. Однако при достижении в очаге инфекции концентрации, в 2–4 раза превышающей МПК, он может оказывать и бактерицидное действие, что, возможно, обусловливает его дозозависимый эффект при АХБТ.
Важно, что оптимальным является проведение эрадикационной терапии до развития атрофии и кишечной метаплазии СОЖ еще на стадии неатрофического (поверхностного) гастрита. Настоятельно рекомендуется эрадикация у близких кровных родственников, больных раком желудка [16].
В качестве альтернативы тройной терапии при развитии резистентности пилорического хеликобактера к ее компонентам, в первую очередь к кларитромицину, Маастрихтский консенсус-III рекомендует стандартную четырехкомпонентную схему на основе висмута: висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) по 120 мг 4 раза в сутки, ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки, тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки и метронидазол 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Говоря об эрадикационной терапии больных ХГ и язвенной болезнью, следует отметить, что при воспалительно-деструктивных процессах в СОЖ и ДПК, ассоциированных с пилорическим хеликобактером, препарат висмута действует комплексно не только на саму бактерию, но и на состояние слизистого барьера, укрепляя его. Так, благодаря связыванию с белками в краях и дне язвы препарат Де-Нол образует на СОЖ аналог прикрепленного слизистого геля, защищающего эпителиоциты от воздействия кислотно-пептического фактора и потенцирующего процессы репарации в области эрозивно-язвенных дефектов. Помимо этого данный препарат стимулирует образование простагландина Е2, следствием чего является улучшение васкуляризации и снижение энергетического дефицита. Повышение защитного потенциала СОЖ Де-Нол осуществляет и за счет стимуляции выделения бикарбоната мукоцитами в желудочную слизь, а также депонирования эпидермального фактора роста в зоне дефектов слизистой оболочки, что активизирует репаративные процессы.
Действуя бактерицидно, Де-Нол повреждает бактериальную клетку Н. pylori и одновременно препятствует адгезии бактерии к мукоцитам [17]. Следует отметить, что данная форма висмута – трикалия дицитрат – обладает наиболее выраженными антибактериальными свойствами в отношении инфекции H. pylori среди всех препаратов висмута. Де-Нол способен сохранять высокую активность при любом уровне желудочной секреции, легко проникая в желудочные ямки и захватываясь эпителиоцитами. Это свойство препарата позволяет уничтожать и внутриклеточно расположенные бактерии.
Доказан также выраженный антиоксидантный эффект солей висмута, подавляющий перекисное окисление липидов и защищающий ДНК клеток СОЖ от воздействия активных форм кислорода. На этом фоне значительно снижается риск возникновения мутаций в клетках эпителия, служащих основой для начала опухолевого роста [18, 19].
Отдельно следует подчеркнуть, что применение препаратов висмута в составе эрадикационной терапии позволяет преодолевать резистентность пилорического хеликобактера к метронидазолу и кларитромицину [3], значительно повышая ее эффективность, сохраняя высокий антихеликобактерный потенциал основного средства эрадикации H. pylori – кларитромицина (Клацида). Важным моментом является полное отсутствие штаммов H. pylori, резистентных к солям висмута [20].
Резюмируя антихеликобактерный эффект Де-Нола, следует подчеркнуть его комплексный характер, обусловленный рядом механизмов [21]:

• преципитация на мембране H. pylori с последующим нарушением ее проницаемости и гибелью микроорганизма;
• подавление адгезии H. pylori к эпителиоцитам;
• подавление подвижности H. pylori;
• действие на вегетативные и кокковые формы H. pylori;
• синергизм в отношении H. pylori с другими антибиотиками (кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон).

Как уже сказано, основной проблемой, ограничивающей перспективы тройной терапии первой линии как самой эффективной, является рост устойчивости пилорического хеликобактера к кларитромицину. Основными причинами роста числа антибиотикорезистентных штаммов H. pylori являются увеличение числа пациентов, получающих неадекватную АХБТ, низкие дозы антибиотиков в схемах эрадикации, короткие курсы лечения, неадекватная комбинация препаратов и бесконтрольное самостоятельное использование больными антибактериальных средств по другим показаниям [22]. В России в настоящий момент момент складывается благоприятная ситуация с резистентностью H. pylori к кларитромицину. Согласно сообщениям Кудрявцевой Л.В. и Лапиной Т.Л., уровень резистентности H. pylori, колеблется в пределах 13,3–13,8 %, и не превышает установленный Маастихтскими соглашениями порог 20 %. Примечательно, что в некоторых городах (Абакан) резистентность H. pylori к кларитромицину, вообще отсутствует (0 %) [27]. Все это не могло не найти свое отражение в новых рекомендациях Маастрихта-IV по проведению эрадикационной терапии. Заседание рабочей группы по данному вопросу состоялось в ноябре 2010 г.
Что предлагается последним международным консенсусом? Прежде всего были изменены сроки проведения тройной терапии, поскольку следует иметь в виду, что увеличение длительности терапии с 7 до 10–14 дней повышает частоту эрадикации. Кроме того, в отличие от Маастрихта-III в новом соглашении схема эрадикационной терапии определяется только по резистентности к кларитромицину; резистентность к метронидазолу не учитывается. Если в популяции распространенность резистентности штаммов к кларитромицину низкая (менее 15 %), подходит любая схема, включающая ИПП, кларитромицин и любой из трех антибиотиков (амоксициллин, метронидазол, левофлоксацин). При резистентности к кларитромицину, составляющей более 15 %, рекомендована квадротерапия на основе препарата висмута, ИПП и двух антибиотиков. В случае если препараты висмута недоступны, может быть использована последовательная или квадротерапия, не содержащая висмут. Последовательная терапия включает назначение на первые 5 дней ИПП и амоксициллина, а на оставшиеся 5 дней амоксициллин заменяется на кларитромицин и метронидазол. Эффективность данной последовательной терапии доказана рядом зарубежных исследований и хорошо зарекомендовала себя в ряде стран, где препараты висмута не применяются [24]. В качестве терапии второй линии для популяции с низкой резистентностью к кларитромицину рекомендуют квадротерапию на основе сочетания ИПП, препаратов висмута и двух антибиотиков. При высокой резистентности к кларитромицину – тройная терапия на основе ИПП, амоксициллина и левофлоксацина. Для лиц с аллергией на производные пенициллина разработана особая схема, где амоксициллин заменяется на метронидозол или препараты нитрофуранового ряда.
Очень перспективной выглядит и новая модифицированная четырнадцатидневная схема АХБТ. К стандартной тройной комбинации ИПП, кларитромицина и амоксициллина добавляется висмута трикалия дицитрат. Использование такого режима позволяет достигать эрадикации в 93,7 % случаев, а при наличии резистентных к кларитромицину штаммов H. рylori-лечение оказывается успешным у 84,6 % пациентов. Такие данные говорят о возможности преодоления устойчивости пилорического хеликобактера к кларитромицину на фоне использования препарата висмута [25].
В итоге такой подход позволяет сохранять кларитромицин в качестве основного компонента эрадикационной терапии первой линии, несмотря на неблагоприятную ситуацию с ростом резистентности H. pylori к данному антибиотику.
Кроме того, в Маастрихте-IV впервые высказано мнение о роли H. pylori в развитии экстрагастральной патологии, целесообразности его диагностики и эрадикации при железодефицитной анемии неутонченной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и дефиците витамина В12. В ходе проведенного мета-анализа Wenzhen (Scand J Gastroenterol, 2010) показано, что люди, инфицированные H. pylori, гораздо чаще страдают железодефицитной анемией идиопатической этиологии [26]. Более того, доказано, что, если у данной группы пациентов к стандартному лечению препаратами железа добавить АХБТ, это достоверно повышает уровень гемоглобина и ферритина в анализах крови, хотя не исключено, что в данном случае указанные выше явления могут быть ассоциированы с атрофическим процессом в СОЖ.
Говоря о эрадикационной терапии у пациентов с явлениями выраженной атрофии СОЖ и ахлоргидрией возможно исключение из схемы эрадикации ИПП с заменой на препарат висмута. В нашей стране в качестве терапии первой линии используется такая трехкомпонентная схема с включением висмута трикалия дицитрата в дозе 120 мг 4 раза в сутки, амоксициллина в дозе 1000 мг 2 раза в сутки и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Данная комбинация особенно подходит пациентам с хроническим атрофическим гастритом в отсутствие какой-либо клинической симптоматики. У таких больных нет необходимости в быстром подавлении продукции соляной кислоты, и эти схемы могут оказаться оптимальными по соотношению стоимость/эффективность [11]
Несмотря на то что элиминация H. pylori приводит к постепенной редукции явлений воспаления и нормализации процессов обновления эпителиоцитов, у значительной части пациентов сохраняется эксхеликобактерный гастрит, морфологической основой которого служит мононуклеарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки. Его длительная персистенция создает условия для прогрессирования структурных изменений в постэрадикационном периоде даже в отсутствие инфекционного фактора [23].
В такой ситуации патогенетически обоснованной является пролонгация курса лечения H. pylori с назначением монотерапии препаратом Де-Нол по 240 мг 2 раза в сутки в течение 6 недель. Благодаря своим цитопротективным и антиоксидантным свойствам висмута трикалия дицитрат предотвращает повреждение эпителиоцитов, а стимуляция клеточного обновления потенциально может способствовать обратному развитию атрофии.
Таким образом, современная успешная эрадикация H. pylori предупреждает развитие заболеваний, ассоциированных с ним, позволяет добиваться регресса воспалительной инфильтрации, восстановления нормальной морфологической структуры СОЖ, а также, по видимому, дает возможность остановить дальнейшее прогрессирование атрофии и метаплазии. А с учетом того факт, что хеликобактерный гастрит, особенно при наличии атрофических изменений, значительно повышает риск развития рака желудка, лечение инфекции H. pylori, основанное на рекомендациях Маастрихта-IV, служит важнейшей мерой профилактики этого грозного онкологического заболевания.

Информация об авторах:
Маев Игорь Вениаминович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики
внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Тел. 8 (495) 683-98-58, e-mail: proped@mail.ru;
Самсонов Алексей Андреевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних
болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Тел. 8 (495) 683-98-58, e-mail: aleksey.samsonov@gmail.com;
Андреев Николай Германович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних
болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Тел. 8 (495) 683-98-58;
Кочетов Сергей Алексеевич – врач, МСЧ-33.
Тел. 8 (495) 683-98-58