Хроническая боль – одна из сложнейших медицинских проблем. Хронические боли плохо поддаются лечению и наносят существенный материальный урон как больному, так и обществу в целом. Боль приводит к дефициту качества жизни, нарушает психологическую адаптацию, разрушает сон, редуцирует профессиональный потенциал человека. Хронические болевые синдромы встречаются у лиц различного возраста, разных этнических групп как у мужчин, так и у женщин. Распространенность хронической боли в популяции среди лиц старше 12 лет составляет 16 % и больше у женщин (18 против 14 %). Действительно, женщины имеют более богатый болевой опыт по сравнению с мужчинами. В частности, специфичными для женского организма являются боли при родах, менструальные боли. Среди локализованных болевых синдромов боль внизу живота характеризуется самым значительным преобладанием у женщин.

Боль внизу живота – обычная жалоба в гинекологической практике. Приблизительно 10 % гинекологических консультаций связаны с хронической тазовой болью (ХТБ), по поводу которой производится 40 % лапаро- и 10–15 % гистероскопий [1, 2]. В целом от ХТБ в популяции страдают около 5–15 % женщин в возрасте 18–50 лет [2], причем распространенность боли существенно возрастает (приблизительно до 20 %) у женщин с предшествующей историей воспалительных гинекологических заболеваний. В связи с чрезвычайной распространенностью и потребностью в огромных медицинских ресурсах ХТБ рассматривается как одна из серьезнейших проблем женского здоровья. Приобретая хроническое течение, тазовая боль значительно нарушает физические и эмоциональные акспекты жизни женщины.

Под термином ХТБ подразумевают цикличные или ацикличные боли, локализованные внизу живота, персистирующие 6 месяцев и более, которые не связаны ни с менструальным циклом, ни с сексуальной активностью. ХТБ могут быть вызваны различными этиологическими факторами, причем в основе боли у конкретного индивидуума иногда одновременно лежит несколько факторов. Наиболее часто ХТБ связаны с гинекологическими заболеваниями, проблемами гастроинтестинального тракта, с урологическими нарушениями. Помимо гинекологических заболеваний важную роль среди потенциальных причин ХТБ играет тазовая скелетномышечная система.

Таким образом, к этиологическим факторам ХТБ относятся:

• эндометриоз;
• продолжительные воспалительные гинекологические заболевания;
• овариальные кисты;
• патология тазовой васкулярной системы;
• синдром раздраженной кишки;
• интерстициальный цистит;
• нефролитиаз;
• соматическая дисфункция;
• миофасциальный болевой синдром (МФС).

Некоторые из этих гетерогенных состояний легко диагностируются, но в других случаях причины ХТБ чрезвычайно сложно выявить. В целом около 60 % женщин с ХТБ не имеют специфического диагноза и свыше 20 % больных не подвергаются какому-либо обследованию [3]. Лапароскопическое обследование женщин с ХТБ приблизительно в трети случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. По мнению экспертов, минимум одна из семи женщин, страдающих ХТБ, даже после тщательного специализированного гинекологического обследования не имеет этиологического диагноза [4]. Среди недодиагностируемых причин ХТБ важное место занимает МФС.

Патогенез МФС

Скелетная мускулатура значительно чаще является причиной болевых синдромов, чем это представлялось ранее. Сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности. Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. В спазмированных мышечных волокнах меняется перфузия и возникает гипоксия, сопровождающаяся выбросом медиаторов воспаления и активацией болевых рецепторов. С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Клинически триггерная точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Мышца, в которой сформировались одна и более триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы: от болезненного ограничения движения до мучительной боли.

Основными непосредственными причинами развития МФС являются:

• растяжение мышцы;
• прямой ушиб мышцы;
• повторная микротравматизация мышцы;
• позное перенапряжение мышцы;
• длительная иммобилизация мышц;
• переохлаждение мышцы;
• эмоциональный стресс.

Кроме того, МФС могут осложнять различные болевые феномены, например болезни висцеральных органов, суставов или позвоночного столба.

МФС развивается в любом возрасте, но чаще страдают лица среднего возраста, ведущие сидячий образ жизни. Женщины более подвержены развитию МФС, чем мужчины. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, аномалии развития скелета, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты, длительные вибрация всего тела могут предрасполагать к развитию МФС. МФС, затрагивающий мышцы тазового дна (МТД), встречаются почти исключительно у женщин. В первую очередь это связано с анатомией женского тела и структурными изменениями, переживаемыми женским организмом в течение репродуктивной жизни.

Факторы, предрасполагающие к развитию МФС в МТД

В период пубертата, после становления менархе, таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, происходит ротация бедер кнутри, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренная ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма МТД у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивает этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей ведут к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкам на МТД.

Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов. В то же время эта способность предрасполагает у женщин к формированию дисфункции фасций и связок. Падения на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата МТД.

У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на МТД.

Клинические проявления МФС

Боль – основной клинический симптом МФС. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей. Она может возникать в покое или только при движениях. Ее интенсивность варьируется от ощущения легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей. Главная особенность миофасциальной боли – это ее локализация. Боль возникает в отдалении от триггерной точки или даже самой мышцы, ее вызвавшей. Диагностика МФС усложняется тем, что, как правило, болевая зона обусловлена не одним активным триггером, а несколькими, расположенными в смежных мышцах или мышцах-антагонистах. Вторичные триггеры закономерно формируются и в мышцах синергистах, постоянно перегруженных из-за снижения нагрузки на пораженную мышцу. Несмотря на “разрастание” болевой зоны с течением болезни, она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела. Сенситивность активных триггеров постоянно варьируетcя, что клинически проявляется в колебании выраженности боли в “хорошие” и “плохие” дни.

При пальпации пораженная мышца спазмированна и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие (уплотненные) тяжи или узелки. Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом прыжка – генерализованное вздрагивание больного. Важно, что давление на активный триггер вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Активное или пассивное растяжение пораженной мышцы усиливает боль, движение при этом ограниченно. МФС может сформироваться в любой поперечнополосатой мышце, и миофасциальные боли локализуются повсеместно от лица до голени.

Диагностика МФС в МТД

Диагностика МФС этой локализации осуществляется при интервагинальном пальцевом пальпаторном исследовании. Целенаправленное интравагинальное пальпаторное исследование МТД у женщин, страдающих ХТБ, показало, что приблизительно в 35 % случаев боли были обусловлены МФС [5]. В 22 % случаев болезненный спазм и активные триггеры были обнаружены в мышце, поднимающей анус; у 14 % женщин пораженной оказалась грушевидная мышца. Столь значительная представленность МФС в МТД позволила авторам рекомендовать проводить интравагинальное пальпаторное исследование МТД каждой женщине, имеющей необъяснимые тазовые боли.

Факторы, хронизирующие МФС в МТД

В основе процесса перехода острой боли в хроническую лежит нейропластичность нервной системы. В первую очередь имеет значение продолжительность действия повреждающего фактора. При исчезновении фактора, вызвавшего спазм мышцы, триггерные точки могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, наличие предрасполагающих к спазму состояний и главное – длительное сохранение воздействия первоначального повреждающего фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома. Повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов приводит к гиперактивности систем, ответственных за формирование чувства боли. Адекватное и своевременное обезболивание (подавление первичного болевого сигнала) – высоконадежная защита от хронизации боли.

В хронизации тазовой боли у женщин помимо общепринятых факторов риска могут играть роль дополнительные специфические факторы, в частности микротравматизация нижнего гипогастрального нервного сплетения с развитием нейропатического компонента боли. Во время родов могут наблюдаться микротравматизация и даже разрыв волокон нижнего гипогастрального нервного сплетения с последующими реиннервационными изменениями. Гистологическое исследование показало, что у рожавших женщин наблюдаются коллатеральный спрутинг и хаотичное распределение нервных волокон нижнего нервного сплетения [6]. Другими причинами повреждения волокон нервного сплетения являются оперативные гинекологические вмешательства, воспалительные заболевания органов малого таза. Поврежденное нервное волокно может спонтанно генерировать потенциалы действия, которые чрезмерно стимулируют структуры нервной системы, отвечающие за боль, что влечет за собой появление боли в отсутствие периферического повреждающего фактора. Дополнительный нейропатический компонент боли усиливает и пролонгирует МФС.

Ощущение боли на один и тот же повреждающий стимул, как известно, чрезвычайно разнообразно у различных индивидуумов, в основном за счет действия эндогенных систем, подавляющих боль. Антиноцицептивные системы представлены различными медиаторными трансмиссиями, ведущую роль среди которых играют эндогенные опиоиды, такие как β-эндорфин и динорфин, норадреналин и серотонин. Патогенез таких хронических болевых состояний, как хронические головные боли, напряжения и фибромиалгия, в настоящее время связывают с недостаточной активностью нисходящих антиноцицептивных систем, в результате чего происходит снижение болевого порога, в т. ч. болевого порога мышц и фасций.

Известно, что стресс, тревога, страх, депрессия делают человека более восприимчивым к боли. Например, клиницистам хорошо известна связь между депрессией и хронической болью, с нарастанием симптомов депрессии в популяции увеличивается представленность хронических болевых синдромов. Нейромедиаторы серотонин и норадреналин играют значительную роль как в модуляции настроения, так и в ощущении боли. Нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном мозге могут быть ассоциированы с депрессией. Возможно, нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном и спинном мозге могут привести к восприятию организмом обычных стимулов (физиологических “шумов”), которые подавляются в норме, как дискомфорт или даже боль. Это объясняет, почему неопределенные боли так часто беспокоят пациентов с депрессией. Восстановление баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией может играть весьма важную роль в купировании широкого спектра эмоциональных и болевых симптомов.

МФС часто ассоциирован с тревогой и депрессией. Возможно как провоцирование МФС тревогой, так и утяжеление и поддержание уже существующего МФС эмоциональными нарушениями. Показано, что женщины, страдающие ХТБ, тяжелее, чем здоровые, переживают такие психологически негативные события, как развод, семейные неурядицы, насилие, сексуальный абузус. В развитии депрессии стресс играет особую роль. Он приводит к нарастанию тревоги, которая сопровождается мышечным напряжением, следовательно, может активировать триггерные точки. Мышцы способны сохранять спазмированное состояние и после прекращения воздействия стрессорного агента.

Лечение МФС

Цель лечения заключается в длительной релаксации пораженной мышцы с “разрушением” триггерных точек. Релаксация достигается в первую очередь созданием покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники. Постизометрическая релаксация – один из ведущих методов мышечной релаксации. Традиционный релаксирующий массаж также может быть эффективно использован.

Весьма оправданно назначение миорелаксирующих препаратов. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры.

Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавлять мышцу не только от активных, но и от латентных триггерных точек, т. е. улучшает отдаленный прогноз, предупреждая рецидивирование МФС.

Продолжительность терапии существенно снижается при быстром и эффективном обезболевании пациента. Общепризнанным при МФС является обезболивание с помощью нестероидных противовосполительных препаратов (НПВП). Практически стандартной при этом синдроме стала комбинация нестероидных НПВП и миорелаксантов, позволяющая уменьшать сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет уменьшать дозу последних и, следовательно, их побочные эффекты. Конечно, при выборе НПВП имеет значение сила и скорость развития анальгетического эффекта, но немаловажным фактором, влияющим на выбор, является безопасность этих препаратов.

Относительно новый НПВП лорноксикам (Ксефокам) обеспечивает быстрое развитие анальгетического эффекта и хорошо переносится. Анальгетические свойства препарата связаны с мощной ингибицией циклооксигеназы-2 (лорноксикам является одним из самых сильных ее ингибиторов), а также с торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того, лорноксикам стимулирует выработку эндогенных динорфина и эндорфина, что способствует физиологической активации антиноцицептивной системы. По обезболивающему эффекту препарат сопоставим с опиоидными анальгетиками. Например, лорноксикам в дозе 16 мг/ сут в 2 приема по аналгетическому эффекту сравним с максимальными дозами кеторалака и среднетерапевтическими дозами трамадола (100 мг). Быстрота обезболивающего эффекта обеспечивается наличием инъекционной формы препарата и таблеток Ксефокам рапид.

Лорноксикам отличается от других оксикамов коротким периодом полувыведения, что повышает безопасность его применения. Препарат не повышает артериальное давление и при коротких курсах не влияет на свертываемость крови, что особенно важно для безопасности пожилых пациентов. Ксефокам прекрасно зарекомендовал себя вревмато логии; кроме того, проведены исследования по изучению его эффективности в терапии дорсалгий. В частности, В.И. Шмыревым и соавт. [7] продемонстрирована высокая анальгетическая эффективность Ксефокама у больных с дорсалгией различного генеза.

Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности. При тяжелом МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к дополнительному назначению психотропных средств. При лечении хронического болевого синдрома приоритетное положение приобретают антидепрессанты. Значительная эффективность антидепрессантов подтверждает патогенетическую общность хронической боли и депрессии. Причем их противоболевой эффект достигается не только за счет редукции собственно депрессивной симптоматики. Не менее важную роль играет стимулирующее влияние антидепрессантов на серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные системы. Поэтому антидепрессанты могут назначаться врачом больным, страдающим хронической болью, независимо от того, сопровождается боль депрессией или нет. Собственно, хроническая боль независимо от первоначальной причины ее развития (огническая или психогенная) становится показанием к назначению антидепрессантов.

Купирование болевого синдрома не всегда означает полное исцеление больного, т. к. могут сохраняться латентные триггерные точки. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы – эффективная защита против рецидивов МФС.

Информация об авторе:

Воробьева Ольга Владимировна – профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им.И.М. Сеченова”.
Тел. 8 (499) 160-50-19, факс 8 (499) 966-95-17