Эпилепсия была известна еще в древнем Вавилоне (т.н. "падучая" болезнь), а Гиппократ описывал ее как болезнь мозга. Небезызвестный Джон Хьюлингс Джексон более 100 лет тому назад описывал эпилепсию, как "периодически возникающие излишние и беспорядочные разряды нервной ткани". В наше время эпилепсией называют состояния, характеризующиеся повторными относительно стереотипными припадками [1].

Эпилепсия (а вернее - эпилепсии) представляет собой группу болезней, при которых основными проявлениями являются повторные пароксизмальные приступы. Распространенность (встречаемость) эпилепсии среди детей несомненно высока, но точная статистика зависит от того, включают ли в число установленных диагнозов случаи, т.н. единичных (изолированных) судорог или бессудорожных приступов, а также фебрильные судороги. Например, в соответствии с данными Millichap J.G. (1968), на долю фебрильных судорог приходится до 2% от всех заболеваний в детском возрасте [2]. В любом случае, эпилепсия является самым частым из серьезных пароксизмальных расстройств функций мозга с распространенностью в общей популяции от 0,3% до 2%, а у детей около 1% [3,4,5].

Этиология и патогенез

В возникновении эпилептических пароксизмов у детей, как и у взрослых, основное значение придается наследственному или приобретенному предрасположению, кроме того, определенную роль играют всевозможные экзогенные воздействия (черепно-мозговые травмы, вирусные и бактериальные инфекции и т.д.).

Собственно эпилептическая активность обусловлена нарушениями метаболизма в синапсах и митохондриях, приводящими к т.н. "эпилептизации" нейронов в различных (наиболее к этому предрасположенных) структурах головного мозга посредством как синоптической, так и несинаптической активации с вовлечением в патологический процесс новых образований центральной нервной системы [3,4].

Классификация эпилепсии

В настоящее время эпилепсии у детей подразделяются в соответствии с классификацией, принятой в 1981 году в г. Киото (Япония). Среди них выделяют: I. Парциальные (фокальные, локальные) припадки: А) простые парциальные; В) сложные парциальные; С) Парциальные с вторичной генерализацией; II. Генерализованные припадки: А) абсансы (типичные и атипичные); В) миоклонические припадки; С) клонические припадки; D) тонические припадки; E) тонико-клонические припадки; F) атонические припадки; III. Неклассифицируемые эпилептические припадки. Menkes J.H. и Sankar R. предлагают различать первичную (идиопатическую), вторичную (симптоматическую) и реактивную эпилепсии. Для всех перечисленных эпилепсий могут быть характерны генерализованные или парциальные (фокальные) приступы [1].

Классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, принятая Международной лигой по борьбе с эпилепсией (1989, г. Нью-Дели, Индия) предусматривает следующие рубрики: 1) локализационно-обусловленные формы (очаговые, фокальные, локальтные, парциальные): 1.1. идиопатические (с возрастзависимым началом) - доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (Роландическая), эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами, первичная эпилепсия чтения; 1.2. симптоматические - хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова, приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации, другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменения в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная); 1.3. криптогенные; 2) генерализованные формы эпилепсии: 2.1. идиопатические (с возрастзависимым началом) - доброкачественные семейные судороги новорожденных, доброкачественные судороги новорожденных, доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста, абсансная эпилепсия детская (пикнолепсия), абсансная эпилепсия юношеская, юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения, другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше, формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще - фотосенситивная эпилепсия); 2.2 криптогенные и/или симптоматические - синдром Уэста (инфантильные спазмы), синдром Леннокса-Гасто, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, эпилепсия с миоклоническими абсансами; 2.3. симптоматические: 2.3.1. неспецифической этиологии - ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном "вспышка-угнетение" на ЭЭГ (синдром Отахара), другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше; 2.3.2. специфические синдромы; 3) эпилепсии, не имеющие четкой классификации как парциальные или генерализованные: 3.1. имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления - судороги новорожденных, тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста, эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленного сна, приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау-Клеффнера), другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше; 3.2. приступы, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков; 4) специфические синдромы: 4.1. ситуационно обусловленные приступы - фебрильные судороги, приступы, возникающие только в результате острых метаболических или токсических нарушений; 4.2. изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.

Клиническая картина

В связи многочисленностью и многообразием известных на сегодняшний день форм эпилепсии, остановимся лишь на некоторых особенностях эпилептических припадков у детей. Отметим при этом, что у детей первого года жизни в силу преимущественного функционирования стволовых структур мозга обычно отмечаются тонические припадки, а клонический компонент приступа формируется в более старшем возрасте.

При генерализованных припадках ребенок, обычно, внезапно теряет сознание и падает, издает стон или крик. Наступает тоническая фаза припадка, когда отмечается резкое напряжение всей мускулатуры: запрокидывание головы назад, цианоз лица с гримасой страха, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет, сжимание челюстей, сгибание рук в локтевых суставах, сжимание кулаков, вытягивание нижних конечностей. Далее следует клоническая фаза: судороги верхних и нижних конечностей, головы, иногда происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Постепенно судороги урезаются с уменьшением выраженности (мускулатура расслабляется, снижаются сухожильные рефлексы). Ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, засыпает (или приходит в сознание в состоянии полной амнезии).

Абсансы (малые припадки) проявляются кратковременной (несколько секунд) потерей сознания с последующей амнезией. При этом судороги и другие двигательные нарушения могут отсутствовать, хотя нередко наблюдаются моторные феномены различной продолжительности, отдельные миоклонические судороги, элементарные автоматизмы, вегето-висцеральные или вазомоторные нарушения.

Миоклонические судороги (инфантильные спазмы) характеризуются наличием своеобразных спазмов (преимущественно сгибательного типа), прогрессирующим течением, а также специфическими изменениями на ЭЭГ (гипсаритмия).

Проявления парциальных приступов у детей зависят от сохранности или потери сознания во время припадка (простые парциальные без нарушения сознания или сложные парциальные в виде джексоновских, адверсивных и т.д. при нарушениях сознания).

Диагностика

Современные методы диагностики эпилепсии у детей и подростков предполагают широкое использование таких методов, как электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При необходимости применяют ЭЭГ-видеомониторинг, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), а также целый ряд биохимических иммунологических и прочих специальных методов исследования.

Лечение эпилепсии у детей

Общие принципы лечения эпилепсии включают: 1) соблюдение общего и пищевого режима, 2) терапию антиконвульсантами и дополнительное индивидуальное медикаментозное лечение, 3) психотерапию.

Принципы назначения антиконвульсантов детям с эпилепсией состоят в следующем [1]:

1. Выбор препарата определяется типом приступов и потенциальной токсичностью препарата.
2. Лечение следует начинать с одного препарата, увеличивая его дозировку до тех пор, пока приступы не прекратятся (или не проявится токсическое действие препарата). Если назначенное средство не приводит к контролю над приступами, его постепенно отменяют (по мере назначения другого препарата и увеличения его дозы).

   Концепция монотерапии эпилепсии (т.е. преимущественное использование одного антиконвульсанта для лечения приступов) получила во всем мире широкую поддержку. Она подкреплена результатами многочисленных клинических исследований, в которых задокументированы различные "погрешности" политерапии. Во-первых, хроническая лекарственная токсичность напрямую связана с числом препаратов, потребляемых ребенком. Даже если ни один из этих препаратов не назначается в дозировке, могущей быть токсичным, их влияние на сенсорные и интеллектуальные функции, оказывается кумулятивным. Во-вторых, политерапия может приводить к аггравации приступов у значительной части пациентов (особенно детского возраста). В-третьих, при политерапии бывает сложно (или невозможно) идентифицировать причину побочных реакций.

   Reynolds E.H. и Shovron S.D. (1981) указывают, что переход с политерапии на монотерапию сопровождается лучшим контролем над судорогами и улучшением показателей интеллектуального развития (когнитивных функций) [6]. Hanson R.A. и Menkes J.H. еще 30 лет назад провели сравнительный анализ эффективности моно- и политерапии. Оказалось, что только в четверти случаев одного антиконвульсанта было недостаточно для контроля над судорогами и требовалось назначение второго препарата [7].

3. Изменения в дозе препарата (препаратов) следует осуществлять постепенно, обычно не чаще, чем раз в 5-7 дней.
4. Маловероятно, что контроль над приступами будет достигнут при использовании менее известного средства, если препарат первого выбора не подошел. В то же время вероятность необычных побочных реакций при назначении нового или редко используемого препарата весьма велика.
5. Добившись контроля над приступами, следует придерживаться использования назначенного препарата в течение длительного времени.
6. У пациентов, принимающих фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и этосуксимид, чрезвычайно важны уровни антиконвульсантов в крови. Эти концентрации следует часто мониторировать, особенно у пациентов, не отвечающих на проводимую терапию или демонстрирующих признаки лекарственной интоксикации.
7. Известно, что на фоне лечения антиконвульсантами нередко развиваются нарушения со стороны крови и функции печени. Им предшествует т.н. асимптоматическая фаза, которую можно выявить лабораторными и инструментальными методами. В этой связи предлагается проведение рутинных исследований крови и оценка состояния печени. В то же время некоторые американские исследователи указывают, что если каждого пациента, получающего антиконвульсанты, обследовать в полном объеме, то стоимость терапии эпилепсии станет поистине астрономической [8].
8. Антиконвульсанты следует отменять с осторожностью и постепенно. Резкая отмена препарата, особенно, если речь идет о барбитуратах, является наиболее частой причиной развития эпилептического статуса [1].

Ниже в алфавитном порядке приведены сведения об основных препаратах, используемых при лечении эпилептических синдромов у детей.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ, кортикотропин, адренокортикотропин, АКТГ-гель, синактен-депо)

Показания: препарат 1-го выбора при лечении инфантильных спазмов (синдром Уэста) и других младенческих эпилептических энцефалопатий, препарат 2-го выбора при терапии синдрома Леннокс-Гасто, детской формы кожевниковской эпилепсии, эпилептической афазии (синдром Ландау-Клеффнера), миоклонико-астатической эпилепсии.

Дозировка: в течение 1 недели лечения - 150 Ед/кв.м, 2 - 75 Ед/кв.м, 3-4 - 75 Ед/кв.м, 5-6 - 50 Ед/кв.м, 7-8 - 40 Ед/кв.м, 9-10 - 20 Ед/кв.м, 11-12 - 10 Eд/кв.м поверхности тела через день.

Ацетазоламид

Показания: при больших, малых и парциальных комплексных приступах, при катамниальных припадках в качестве препарата 2 выбора.

Дозировка: 10-15 мг/кг/сутки (в 1-3 приема).

Примечание: принимать ацетазоламид следует с препаратами калия.

Бензобарбитал

Показания: при генерализованных тонико-клонических, миоклонических, простых парциальных и психомоторных припадках.

Дозировка: (3-6 лет) 0,1-0,15 г/сутки, (7-10 лет) 0,3-0,5 г/cутки, (11-14 лет) 0,3-0,4 г/сутки (принимать 2-3 раза в день).

Бромиды/брома соли (натрия бромид, калия бромид)

Показания: как препарат 3 выбора при терапии больших, реже - фокальных припадков.

Дозировка: 75 мг/кг/сутки (в 1-2 приема).

Примечание: бромиды являются препаратами 1 выбора при лечении интермиттирующей порфирии.

Вальпроевая кислота (депакин, депакин-хроно, депакин-энтерик, апилепсин, ацедипрол, конвулекс, конвульсофин, орфирил, энкорат)

Показания: пикнолептические абсансы, миоклонико-астатические, генерализованные фотосенситивные, миоклонические, большие тонико-клонические приступы, инфантильные спазмы, простые и комплексные парциальные припадки. Дозировка: 30-40 мг/кг/сутки Депакин-хроно — 1-2 раза в сутки. Остальные препараты — 2-3 раза в сутки.

Примечание: при необходимости доза может быть увеличена.

Вигабатрин

Показания: резистентные к другим антиконвульсантам парциальные и вторично генерализованные пароксизмы, синдром Уэста, синдром Леннокса-Гасто.

Дозировка: от 40 до 100 мг/кг/сутки (в 1-2 приема).

Примечание: препарат неэффективен при миоклонических приступах и абсансах. Чаще применяется в составе политерапии.

Габапентин

Показания: (для детей старше 12 лет) резистентные (к другим антиконвульсантам) формы парциальных и вторично-генерализованных эпилептических припадков, синдром Леннокса-Гасто (в качестве политерапии).

Дозировка: 10-30 мг/кг/сутки.

Примечание: В РФ препарат не зарегистрирован.

Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, апаурин, валиум, диазепекс, диапам, дикам, калмпоуз)

Показания: при всех формах эпилептического статуса (в/в и per rectum), а также per os кратковременно при лечении фебрильных судорог, учащении припадков (1-2 раза в день).

Дозировка: при лечении эпилептического статуса в/в или ректально - детям 1 года жизни 0,4 мг/кг/сутки, детям старше 1 года - 0,3 мг/кг/сутки. В составе политерапии в возрасте 1-3 года - 2-3 мг/сутки, 3-7 лет - 5-7 мг/сутки, 7 лет и старше - 8-16 мг/сутки.

Карбамазепин

Показания: генерализованные тонико-клонические, простые парциальные, комплексные, вторично генерализованные, психомоторные припадки.

Дозировка: 30 мг/кг/сутки (в 1-3 приема).

Клоназепам

Показания: при всех формах эпилептического статуса (в/в и per rectum), в качестве дополнительного препарата при лечении генерализованной эпилепсии с миоклонико-астатическими припадками, при миоклонических, простых и комплексных парциальных припадках per os (в 1-2 приема).

Дозировка: при лечении эпилептического статуса 0,25-0,5 мг за 30 секунд, при пероральном приеме - 0,15 мг/кг/сутки.

Ламотриджин

Показания: лечение парциальных, комплексных парциальных, вторично-генерализованных и первично генерализованных припадков, атонических приступов, абсансов, резистентных к терапии другими антиконвульсантами, а также синдрома Леннокса-Гасто (дети старше 2 лет).

Дозировка: при терапии ламотриджином и вальпроатом натрия в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них: 1-2 недели - 0,15 мг/кг/сутки, 3-4 недели - 0,3 мг/кг/сутки (давать в 1 прием), для достижения терапевтического эффекта дозу увеличивают на 0,3 мг/кг/сутки через каждые 1-2 недели до поддерживающей дозы 1-5 мг/кг/сутки, но не более 200 мг/сутки (в 1-2 приема); при терапии ламотриджином и противоэпилептическими препаратами, инициирующими печеночные ферменты, в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия): 1-2 недели - 0,6 мг/кг/сутки, 3-4 недели - 1,2 мг/кг/сутки (в 2 приема), для достижения терапевтического эффекта дозу увеличивают на 1,2 мг/кг/сутки через каждые 1-2 недели до поддерживающей дозы 5-15 мг/кг/сутки (в 2 приема), но не более 400 мг/сутки.

Примечания: используется при проведении политерапии при неэффективности препаратов первого выбора (детям старше 2 лет).

Мидазолам

Показания: при лечении эпилептического статуса (всех форм), в качестве дополнительного препарата при всех формах приступов (особенно - при миоклонических припадках).

Дозировка: при назначении per os, per rectum - (до 12-летнего возраста) - 7-15 мг/cутки, (после 12-летнего возраста) - 15-45 мг/сутки.

Примечание: при лечении эпилептического статуса у детей - по 0,15-0,3 мг/кг (внутримышечно или ректально).

Нитразепам (радедорм, нитразепам, эуноктин, берлидорм, нитразадон, нитрам, нитросан)

Показания: в качестве дополнительного средства при (политерапии) генерализованной эпилепсии с миоклонико-астатическими приступами, при миоклонических, простых и комплексных парциальных припадках.

Дозировка: 0,4-0,5 мг/кг/сутки (в 1-2 приема).

Примидон (гексамидин)

Показания: при лечении генерализованных тонико-клонических, миоклонических, психомоторных и простых парциальных приступов.

Дозировка: 20 мг/кг/сутки (в 1-2 приема).

Тиагабин (габитрил)

Показания: простые парциальные, комплексные, вторично-генерализованные, психомоторные эпилептические приступы.

Дозировка: 0,5-1,0 мг/кг/сутки.

Примечание: в РФ препарат не зарегистрирован.

Топирамат

Показания: (детям старше 12 лет) при лечении простых и комплексных приступов (с генерализацией и без таковой), больших тонико-клонических припадков, астатических приступов при синдроме Леннокса-Гасто, в качестве дополнительного препарата при терапии резистентных эпилептических синдромов.

Дозировка: 200-400 мг/cутки (в 2 приема).

Фенитоин (дифенин)

Показания: при терапии генерализованных тонико-клонических, простых и комплексных парциальных, а также психомоторных припадков.

Дозировка: 7 мг/кг/сутки (в 1-2 приема).

Примечание: не рекомендуется вводить в одной дозе с другими препаратами (во избежание преципитации).

Фенобарбитал (люминал, смесь Сирейского, глюферал, паглюферал 1, паглюферал 2, паглюферал 3)

Показания: при лечении генерализованных тонико-клонических эпилептических приступов, простых парциальных и психомоторных припадков.

Дозировка: новорожденные и грудные дети - 10-15 мг/кг/сутки, дети старше 1 года - 3-5 мг/кг/сутки (в 1-2 приема).

Примечание: у детей раннего возраста препарат характеризуется выраженной рахитогенной активностью.

Этосуксимид

Показания: при лечении пикнолептических абсансов, миоклонико-астатических и миоклонических припадков.

Дозировка: 30 мг/кг/сутки (в 1-2 приема).

Примечание: начальная доза этосуксимида составляет 10-15 мг/кг/сутки в течение первой недели лечения с последующим повышением дозы до терапевтической [3,9,10].

Немедикаментозное лечение эпилептических синдромов сводится к назначению кетогенной диеты или, в ряде случаев, к проведению нейрохирургических операций.

Несмотря на появление новых, высокоэффективных антиконвульсантов, кетогенная диета, основанная на воспроизведении состояний кетоза и ацидоза при голодании, остается весьма привлекательной альтернативой медикаментозному лечению при лечении синдрома Леннокса-Гасто и других рефрактерных эпилептических синдромов. Механизм контроля за припадками при использовании данного метода диетотерапии остается неясным. Тем не менее, в 90-х гг. прошлого века популярность кетогенных диет в ряде стран значительно возросла [11]. Указанная диета считается особенно эффективной при лечении детей в возрасте 2-5 лет с малыми моторными припадками (у детей более старшего возраста сложно поддерживать состояние кетоза) [1]. К сожалению, в России в детской неврологии кетогенные диеты пока еще не нашли применения.

Не используются широко в нашей стране и нейрохирургические методы лечения эпилепсии. Тем не менее, имеются данные, свидетельствующие об эффективности гемисфероэктомии при синдроме Расмуссена (хронический фокальный энцефалит) [1]. В современной мировой литературе также сообщается об использовании при различных резистентных к лечению эпилептических синдромах следующих видов нейрохирургических операций: передняя темпоральная лобэктомия [12], ограниченная темпоральная резекция [13] и экстратемпоральная неокортикальная резекция [14]. Отдельное место среди хирургических методов лечения занимает стимуляция блуждающего нерва [15].