Введение

Внутриутробный рост и питание ребенка в первые 2,5 года жизни (1000 дней) являются решающим фактором не только для его физического роста, но прежде всего для развития нервной системы ребенка и его психического здоровья на протяжении всей жизни [1–3]. Для недоношенных детей значение питания в раннем возрасте для здоровья в последующей жизни особенно важно, однако, несмотря на большие достижения в области раннего начала как парентерального, так и энтерального питания, мало внимания уделяется прикорму, а существующие рекомендации специалистов – неонатологов и педиатров, гастроэнтерологов – существенно различаются [4].

По определению ВОЗ, прикорм – это «процесс, начинающийся, когда одного грудного молока уже недостаточно для удовлетворения пищевых потребностей младенцев», и когда «наряду с грудным молоком необходимы другие продукты и жидкости» [5]. В отечественной литературе определение прикорма включает введение любых твердых и жидких продуктов, за исключением грудного молока и молочных смесей, что согласуется с определением Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) [6]. Комитет по питанию ESPGHAN считает, что исключительное или полное грудное вскармливание в течение примерно 6 месяцев является «желательной целью» и, несмотря на необходимость индивидуального подхода к вскармливанию, введение прикорма не должно начинаться раньше 17 недель жизни и позже 26 недель [7].

Сроки введения первого прикорма у недоношенных детей

В настоящее время нет единого мнения в отношении не только сроков введения прикорма, но и последовательности введения отдельных продуктов у недоношенных детей, а в существующих руководствах в основном обсуждаются вопросы введения прикорма у здоровых детей, родившихся в срок [8]. Исследования показали значительную вариабельность возраста, в котором назначают прикорм недоношенным детям [9, 10].

Известно, что грудное вскармливание недоношенных детей прекращается намного раньше, чем доношенных, т.к. использование обогащенного молока, специализированных смесей для недоношенных детей с высоким содержанием белка не всегда позволяет достигать оптимальных темпов роста [11].

Это может быть одной из причин более раннего введения прикорма недоношенным детям [12–14].

Темпы роста недоношенного ребенка зависят от его гестационного возра-ста, массы тела при рождении, а также тяжелых патологических состояний, свойственных детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела, задержкой внутриутробного развития. Сегодня большинство исследователей оценивают развитие недоношенного ребенка с уучетом его постконцептуального возраста, однако есть мнение, согласно которому при введении прикорма должен учитываться не столько постконцептуальный, сколько паспортный возраст, т.к. это позволяет своевременно обеспечивать недоношенных детей необходимой дотаций нутриентов [15]. Это, по-видимому, служит причиной того, что чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем чаще вводят прикорм до 4 месяцев жизни [16, 17]. Однако введение прикорма может не удовлетворять потребностям ребенка, родившегося преждевременно, т.к. вводимые продукты могут отличаться высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров [18]. Кроме того, не всегда матери детей, родившихся с низкой массой тела, следуют рекомендациям педиатра и ошибочно считают, что негомогенные продукты более питательны. В настоящее время очевидно, что выбор сроков введения прикорма недоношенному ребенку весьма индивидуален и зависит не только от гестационного возраста, но и от того, чем кормился ребенок в первые месяцы жизни (грудное молоко, обогащенное грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных), от темпов физического роста, психомоторного развития и их соответствия скорригированному возрасту, а также от сопутствующих заболеваний, характерных для глубоко недоношенных детей, таких как бронхолегочная дисплазия или поражение центральной нервной системы [19]. Если к началу первого прикорма ребенок не достигает догоняющего роста по основным антропометрическим показателям (масса тела, длина тела, окружность головы), использование специализированных смесей для глубоко недоношенных недоношенных детей с высоким содержанием белка или обогащенное грудное молоко дает возможность ввести прикорм таким детям позже, но не позднее 6 месяцев паспортного возраста. Длительное питание через зонд, потребность в дополнительном кислороде могут задерживать не только становление сосательного рефлекса и координацию между сосанием, глотанием и дыханием, но и нервно-мышечную координацию, позволяющую формировать пищевой комок и проглатывать его, поэтому довольно длительно отмечается рвотный рефлекс, а также рефлекс выталкивания языком «посторонних» предметов изо рта [20–22]. Нельзя исключить и эмоциональный фактор как следствие многочисленных неприятных и болезненных процедур, перенесенных во время госпитализации; например, кормление через зонд, интубация, длительная санация дыхательных путей могут играть важную роль при попытке дать ребенку негомогенную пищу [23, 24].

L.V.P. Menezes et al., исследуя трудности введения прикорма в виде «защитного» поведения у недоношенных детей, установили, что у 73,7% из них было по крайней мере одно «защитное» действие – отказ открывать рот (42,1%), избирательность в еде (28,9%) и отказ от еды (26,3%), причем частота такой формы «защитного» поведения, как «отказ от еды» (44,4%), была взаимосвязана с искусственным вскармливанием [23].

Основным условием при введении прикорма должна быть готовность ребенка к приему негомогенной пищи. Это связано не только с развитием нервно-мышечной координации, позволяющей формировать пищевой комок и глотать его, не только с готовностью желудочно-кишечного тракта к перевариванию и усвоению негомогенной пищи, но и с развитием органов чувств, т.к. в жизни ребенка появляются новые ощущения, вкусы, запахи. Как правило, недоношенные дети готовы к приему первого прикорма между 5-м и 8-м месяцами постконцептуального возраста при условии, что ребенок достиг по крайней мере 3 месяцев скорригированного возраста [25, 26]. L. Longfier et al. (2016) сравнивали эмоциональные реакции недоношенных и доношенных детей при первом кормлении негомогенной пищей и установили, что недоношенные дети демонстрировали меньше негативных эмоций при первом прикорме, а также при последующем введении новых продуктов [27]. Таким образом, готовность ребенка помимо его возра-ста определяется еще и способностью сидеть с поддержкой и держать голову в вертикальном положении, а также интересом к окружающим предметам, отсутствием «защитного» рефлекса – движений языка, выталкивающего пищу.

Индивидуальный подход к введению продуктов прикорма

Прикорм недоношенным детям вводят постепенно. В настоящее время чаще используются продукты детского питания промышленного производства. По утверждениям производителей, эти продукты производятся из экологически чистого сырья, безопасны, имеют гарантированный состав, в т.ч. в отношении витаминов и минеральных веществ, определенную степень измельчения. Важно, что продукты промышленного производства не требуют от родителей затрат времени на приготовление пищи ребенку. Из отечественных промышленных производителей, которые выпускают продукты для прикорма, можно назвать российскую компанию «АО ПРОГРЕСС» под брендом Фруто-Няня. Продукты для прикорма содержат меньше воды, чем материнское молоко или детская смесь, поэтому можно между кормлениями дать ребенку немного воды. Для глубоко недоношенных детей, перенесших тяжелые заболевания в неонатальном периоде, такие как врожденная пневмония, сепсис, некротизирующий энтероколит, длительное парентеральное питание, характерно, с одной стороны, снижение толерантности к энтеральному кормлению, с другой – более высокие потребности в белке и энергии [4]. У маловесных детей, особенно у тех, кто длительно получал антибактериальную терапию, отмечаются выраженные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и дисбиотические изменения, что определяет выбор безмолочной каши довольно густой консистенции, как продукта первого прикорма. Для приготовления безмолочной каши используется специальная детская вода, сбалансированная по минеральному составу, или охлажденная кипяченая вода, молочная смесь, которой кормится ребенок, или грудное молоко. В отсутствие признаков непереносимости данного вида каши можно перевести ребенка на молочную кашу. Необходимо научить ребенка есть с помощью ложки, для этого рекомендуется предложить небольшое количество густой пищи (каши, овощного пюре) на кончике ложки, чтобы он научился брать пищу губами, и перемещать пищевой комок. Весь объем первого прикорма (примерно 150 мл) обычно вводится в течение недели.

Далее вводится второй прикорм, состоящий из овощей только одного вида – кабачков, цветной капусты, брокколи, затем однокомпонентные фруктовые пюре. Детские готовые овощные пюре не должны содержать ароматизаторы, красители, консерванты, в них не добавляют крахмал, сахар, соль. В кашу и овощи можно добавлять 5–6 мл растительного масла в несколько приемов. В дальнейшем в питание включают мясное пюре, творог, яичный желток, сыр, а также йогурт, кефир, фрукты. При сниженной прибавке массы тела в качестве второго прикорма возможно введение второго вида каши. Не рекомендуется откладывать введение потенциально аллергенных продуктов, а также глютена с целью профилактики развития аллергических заболеваний [6].

Также к особенностям недоношенных и маловесных детей следует относить потребность в железе: хороший пищевой источник железа им нужен раньше, чем доношенным. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения и другие организации рекомендуют, чтобы младенцы с очень низкой массой тела, вскармливаемые материнским молоком или донорским грудным молоком, получали добавки железа в количестве от 2 до 4 мг/кг в день начиная с 2 недель до 6 месяцев [28–30]. Систематический обзор также свидетельствует о необходимости энтеральных добавок железа для недоношенных и маловесных детей, находящихся на грудном вскармливании [31–32].

Сроки введения прикорма у недоношенных детей и оценка его эффективности

Сведений о взаимосвязи между сроками введения прикорма и долгосрочными исходами у недоношенных детей немного. Не установлено какого-либо отрицательного влияния раннего введения прикорма в возрасте 12 недель недоношенным детям на рост и массу тела в последующем [33, 34]. L.D. Marriott et al. (2003) показали, что дети, которых начинали кормить полутвердой пищей в возрасте 17 недель при условии, что те весили не менее 5 кг, и матерям не давали конкретных рекомендаций по качеству питания, в возрасте 12 месяцев имели бòльшую длину тела, чем дети, которым первый прикорм вводился позже [35]. В рандомизированном исследовании, проведенном в Индии, недоношенные дети, получавшие прикорм в 4 месяца скорригированного возраста, чаще нуждались в госпитализации по сравнению с детьми, которым первый прикорм вводился в скорригированном возрасте 6 месяцев [36]. Однако, по мнению других авторов, в исследованиях большое внимание уделялось срокам введения прикорма, но не учитывалось качество пищи, предлагаемой недоношенным детям [37].

В настоящее время известно, что ранний прикорм доношенных детей до 4 месяцев или слишком поздний (позже 6–7 месяцев) может быть связан с большей частотой избыточной массы тела и ожирения [38]. Что касается недоношенных детей, то невозможно судить о влиянии сроков введения прикорма на частоту ожирения и избыточной массы тела, т.к. исследований в настоящее время недостаточно [39]. Данные о влиянии раннего прикорма на частоту атопических проявлений в возрасте 1–2 лет также крайне противоречивы [40, 41]. Задержка начала прикорма (позже 8–9 месяцев) может иметь неблагоприятные последствия для здоровья ребенка, т.к. повышается риск нарушений роста вследствие недостатка энергии и питательных веществ, дефицита микронутриентов, особенно железа и цинка, а также развития жевательного навыка и утраты пищевого интереса. Даже задержка навыка поднесения предметов ко рту может замедлить развитие мелкой моторики и общее развитие ребенка [36].

По нашему мнению, при введении прикорма необходимо учитывать прежде всего не количество съеденной пищи, а темпы физического роста, потребности в основных питательных веществах, психомоторное развитие, навыки кормления с учетом скорригированного возраста. Постнатальный рост недоношенного ребенка оценивается по международным стандартам роста для недоношенных детей, которые позволяют отслеживать траекторию роста до 64 недель постменструального возраста [42].

Любое отклонение от последовательной равномерной траектории развития, например быстрый догоняющий рост или «плоская» кривая, отражающая динамику основных параметров, служит поводом для более тщательной оценки питания ребенка и выяснения, какими трудностями сопровождается введение прикорма, получает ли ребенок полный объем питания, в каких условиях проводится кормление ребенка и т.д.

Очень важно учитывать семейные, этнические традиции, особенности региона, в котором живет семья. При консультировании родителей по вопросам вскармливания ребенка необходимо подчеркнуть важность рационального, сбалансированного питания для всей семьи с учетом калорийности и потребления белка, т.к. довольно быстро приходит время, когда ребенка можно будет кормить с «общего стола». После развития постуральных и оральных моторных навыков ребенку можно предлагать небольшие кусочки хлеба, фруктов, или просто пищу, которую можно есть руками. Очень важно поощрять совместный прием пищи, удовлетворение любопытства и стремления есть самостоятельно.

Заключение

Период новорожденности и первые месяцы жизни ребенка характеризуются быстрым ростом и развитием, что определяет высокую восприимчивость к недостатку или избытку тех или иных питательных веществ и приводит не только к нарушению физического роста, но и к задержке психомоторного развития. Введение прикорма недоношенному ребенку является важным этапом в его жизни, во время которого происходят не только заметные изменения в рационе, но и знакомство с новыми ощущениями, вкусом, запахом, что само по себе является мощным стимулом для гармоничного развития. Если в отношении длительности грудного вскармливания в настоящее время достигнут определенный консенсус, то в отношении рекомендованных сроков введения прикорма и продуктов для недоношенных детей существуют значительные различия, что объясняется большой разнородностью группы недоношенных детей, меньшей продолжительностью грудного вскармливания и различной готовностью к принятию новой пищи. Ориентировочным возрастом готовности к приему первого прикорма являются 5–8 месяцев постконцептуального возраста при условии, что ребенок достиг по крайней мере 3 месяцев скорригированного возра-ста. Также необходимо учитывать тип вскармливания, потребности в основных питательных веществах, темпы физического роста, психомоторного развития и их соответствие скорригированному возрасту, готовность ребенка к приему негомогенной пищи, наличие «защитных рефлексов, а также наличие заболеваний.