Systemic alpha-radiotherapy with radium-223 (Xofigo) in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). Clinical experience of using the drug in Sverdlovsk Regional Oncological Dispensary, Yekaterinburg


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.11.47-51

A.S. Kulakova, D.L. Bentsion, V.G. Elishev, V.A. Vetrov

Sverdlovsk Regional Oncological Dispensary, Yekaterinburg, Russia
Patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC) are a complex and heterogeneous group, and the main goal of their treatment includes both increase in life expectancy and maintenance of its quality. The most common localization of metastasis of prostate cancer (PCa) is the bones of the skeleton, which is associated with a high risk of skeletal complications and implies difficulties to further treatment of this group of patients. The increase in the incidence of prostate cancer requires the search for new methods of treatment for this category of patients. Currently, there are several therapeutic options for the treatment of mCRPCa: chemotherapy, androgen receptor signaling inhibitors, systemic alpha-radiotherapy. Radium chloride [Ra223] is the first alpha-emitting radiopharmaceutical (RP) approved for the treatment of CRPC patients with bone metastases and the first RP improving overall patient survival. The study was aimed to the evaluation of the efficacy and safety of Ra223 in patients with mCRPC. This analysis included 54 patients with mCRPCa who received 1 to 6 injections of radium-223 [Ra-223] as part of routine clinical practice. Most patients had more than 6 metastases – 92.6%; 4 patients had less than 6 metastases – 7.4%. Radium-223 [Ra223] has been shown to be effective in patients with mCRPCa. The maximum effect of therapy was observed in patients who received 5 or more injections. At the same time, there was a good tolerability of the drug and a low level of toxicity.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 2-е место по числу выявленных злокачественных опухолей у мужчин. В 2020 г. доля РПЖ от общего числа выявленных онкологических заболеваний составила 7,3%, т.е. это четвертый показатель после рака молочной железы (11,7%), рака легкого (11,4%) и колоректального рака (10,0%). Среди мужчин доля РПЖ от общего числа выявленных онкологических заболеваний составила 14,1%, уступив только раку легкого (14,3%) [1]. В большинстве случаев пациентам с местнораспространенными формами РПЖ удается достичь локального контроля. У пациентов с рецидивом после проведенного радикального лечения (операция, лучевая терапия), а также с впервые выявленным метастатическим заболеванием, к целям лечения относятся увеличение выживаемости и сохранение качества жизни [2].

Особого внимания заслуживает кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) – форма заболевания, критериями определения которой являются уровень тестостерона <50 нг/дл в сочетании с биохимическим (3 последовательных повышения уровня ПСА с разницей в 1 неделю с увеличением на 50% в двух измерениях от надира при уровне ПСА >2,0 нг/мл) или рентгенологическим прогрессированием (появление новых очагов: два и более новых очагов в костной ткани или очага в мягких тканях согласно критериям RECIST). Метастатический КРРПЖ в 90% случаев характеризуется появлением костных метастазов. Развитие костных метастазов нередко ассоциировано с выраженным болевым синдромом, патологическими переломами, что ухудшает качество жизни пациентов, может быть причиной инвалидизации пациентов и приводит к снижению общей выживаемости (ОВ). На сегодня существует несколько терапевтических опций в лечении пациентов с мКРРПЖ: химиотерапия (ХТ), ингибиторы андрогенного сигнала (ИАС), системная альфа-радиотерапия, а также PARP (поли-[АДФ рибоза] полимераз), ингибиторы для пациентов с выявленными мутациями BRCA1/BRCA2. Было проведено несколько исследований, доказывающих, что существует минимальное преимущество выживаемости пациентов, которые продолжают применение агонистов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (аЛГРГ) после наступления кастрации [4, 5]. Для применения в качестве первой линии терапии пациентов с мКРРПЖ в Российской Федерации, согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России по лечению РПЖ, применяются абиратерон ацетат в сочетании с преднизолоном, энзалутамид, доцетаксел. Радий-223 [Ra223] является одним из препаратов выбора во второй линии терапии наряду с кабазитакселом, а также допустимой опцией лечения в третьей линии терапии (после прогрессирования на доцетакселе и ИАС) [6].

Радия хлорид [Ra223] – альфа-эмиттер, по строению схожий с кальцием, что позволяет ему образовывать комплексное соединение с минералом костной ткани гидроксиапатитом. Благодаря данному соединению радий-223 [Ra223] избирательно воздействует на костную ткань, в особенности на костные метастазы РПЖ, характеризующиеся зонами активной ремодуляции костной ткани. Данный радиофармпрепарат обладает высоким значением энергии переноса ɑ-частиц (80 кэВ/мкм), вызывающим высокую частоту разрыва двухцепочечной молекулы ДНК, что приводит к сильному цитотоксическому эффекту на поврежденные клетки, при этом за счет короткой длины пробега ɑ-частиц здоровые клетки остаются неповрежденными. Результатом терапии является высоколокализованный противоопухолевый эффект на костные метастазы предстательной железы.

Системная альфа-радиотерапия при РПЖ применяется в мире с 2013 г. Радий-223 был зарегистрирован на основании результатов международного проспективного рандомизированного двойного слепого исследования III фазы ALSYMPCA, включившего 921 больного мКРРПЖ с 2 симптомными метастазами в кости и более без висцеральных метастазов. Пациентов рандомизировали в соотношении 2:1 на терапию радием-223 в сочетании с наилучшей поддерживающей терапией (НПТ; 50 кБк/кг, 1 раз в 4 недели, 6 инъекций) или плацебо с НПТ. По сравнению с плацебо радий-223 достоверно увеличивал ОВ (медиана ОВ=4,9 и 11,3 месяца соответственно), снижал риск смерти на 30% (отношение рисков=0,70; 95% доверительный интервал – 0,58–0,83), значимо снижал риск скелетных осложнений и достоверно увеличивал время до первого скелетного осложнения [7]. Преимущество ОВ было достоверно выше у пациентов, получивших 5 и более инъекций радия-223, по сравнению с больными, которым было выполнено менее 5 введений препарата (17,9 и 6,2 месяца соответственно; р<0,0001). Позитивная находка исследования ALSYMPCA в следующем: терапия радием-223 не лишает возможности последующей терапии доцетакселом, не увеличивая частоты гематологических осложнений [8].

В Российской Федерации радий-223 применяется в отношении пациентов с мКРРПЖ с 2016 г. во второй и последующих линиях терапии. Однако в рекомендациях NCCN препарат разрешен к применению и в первую линию пациентами с мКРРПЖ с изолированным поражением костей скелета.

Несмотря на отсутствие данных об оптимальной последовательности назначения препаратов в терапии пациентов с мКРРПЖ, существует несколько аргументов в пользу раннего назначения альфа-радиотерапии при развитии кастрационно-резистентной фазы заболевания с использованием терапевтического окна до появления висцеральных метастазов, риск развития которых увеличивается по мере прогрессирования опухолевого процесса [9]. Раннее назначение радия-223 не лимитирует возможности дальнейшего использования ХТ. После завершения терапии в рамках исследования ALSYMPCA 23% пациентов группы радиотерапии и 2% больных группы плацебо получали доцетаксел. Достоверных различий частоты и степени тяжести гематологической токсичности в процессе ХТ между группами зарегистрировано не было [10]. Радий-223 может быть приемлемой альтернативой второй линии лекарственной терапии (ИАС нового поколения) при КРРПЖ с метастазами в кости, резистентной к энзалутамиду или абиратерону. Данных об эффективности альфа-радиотерапии после ИАС с высоким уровнем доказательности нет. Однако существенное различие механизмов действия радия-223 и ИАС позволяет предположить отсутствие перекрестной резистентности.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения радия-223 (Ксофиго) в отношении пациентов с мКРРПЖ в рамках рутинной клинической практики.

Методы

В ГАУЗ СО «СООД» радий-223 (Ксофиго) начал использоваться в терапии мКРРПЖ у пациентов с множественными метастазами в кости с 2019 г. За 2 года в нашем лечебном учреждении пролечены 129 пациентов с мКРРПЖ, которым было проведено 475 введений радия-223 (Ксофиго). В данный анализ нами были включены 54 пациента с мКРРПЖ, которые получили от 1 до 6 инъекций радия-223 [Ra-223] в рамках рутинной клинической практики.

Возраст пациентов, получавших терапию Ксофиго, cоставил от 48 до 83 лет (средний возраст – 66 лет). Объективный статус по шкале ECOG для большинства пациентов был 0–1, 96% (n=52), и лишь у 4% (n=2) на момент начала терапии радием-223 был ECOG 2. Стоит отметить, что, опираясь на данные регистрационного исследования ALSYMPCA, максимальные терапевтический эффект от терапии радием-223 получили пациенты с функциональным статусом по шкале ECOG 0 и 1.

Большинство пациентов, находившихся в нашем отделении, имели более 6 костных метастазов – 92,6% (n=50), у четырех было менее 6 метастатических очагов в костях, это составило 7,4% пациентов от общего количества (рис. 1).

49-1.jpg (96 KB)

Нами также был проведен анализ исходного уровня щелочной фосфатазы (ЩФ). Пациенты распределились следующим образом: у 42 человек – 77,7%, ее уровень составил менее 220 ЕД/л, у 12 пациентов – 22,3%; более 220 ЕД/л.

Симптомные пациенты (имевшие болевой синдром по визуально-аналоговой шкале [ВАШ] от 2 до 5 баллов) составили большинство среди наших пациентов – 85% (n – 46), что соответствовало критериям включения в исследование ALSYMPCA. Однако данные исследования IIIb-фазы подтверждают, что пациенты с асимптоматическим течением мКРРПЖ также получают преимущество от терапии радием-223 по показателю ОВ (медиана ОВ в группе пациентов с отсутствием болевого синдрома составила 16 месяцев). На основании полученных результатов исследования iEAP в Клинических рекомендациях Ассоциации онкологов России (АОР) были расширены показания к применению радия-223, которые включают пациентов как с наличием, так и с отсутствием болевого синдрома.

Большинству наших пациентов не была проведена радикальная простаткэтомия на момент начала терапии радием-223 – 83,4% (n=45). И только 9 (16,6%) пациентам простатэктомия была выполнена.

Пациенты получали радий-223 в различных линиях терапии при мКРРПЖ: в первой линии терапию радием-223 получили 14 (26%) пациентов, во второй – 22 (41%), в третьей – 11 (20%), в четвертой – 4 (7%), в пятой – 3 (6%) (рис. 2).

50-1.jpg (63 KB)

У пациентов, получивших радий-223 во второй линии, первая линия терапии была представлена: ХТ (доцетаксел) у 17 (77%) пациентов, ИАС у 5 (23%).

При анализе данных пациенты были разделены на две группы. Первая группа: пациенты, получившие 1–4 введения радия-223, 16 (29,6%) человек. Вторая группа: пациенты, получившие 5– 6 введений радия-223, – 38 (70,4%) человек.

Результаты

Мы оценивали ответ на терапию радием-223 в обеих группах по результатам контрольных радиологических исследований. Для оценки динамики со стороны костных очагов и исключения висцерального метастазирования части пациентов проводилась остеосцинтиграфия c Тc99 и компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), компьютерная томография органов брюшной полости (КТ ОБП), магнитно-резонансная томография органов малого таза (МРТ ОМТ), другой части пациентов выполнялось ПЭТ-КТ с GA-PSMA68, которые проводились перед первым введением радия-223 и через 4 недели после завершения терапии. Критерии прогрессирования: появление новых костных очагов, увеличение уровня накопления РФП, появление висцеральных метастазов. Нежелательные явления оценивались по шкале CTC AE 5.0.

В группе пациентов, получивших 1–4 введения, проведена оценка 11 пациентам. Пяти пациентам оценка не проводилась по причине ранней смерти. Шестью (54%) пациентами достигнута стабилизация, у 1 (9%) – положительная динамика, у 4 (37%) выявлена отрицательная динамика.

В группе пациентов, получивших 5–6 введений: у 17 (45%) больных отмечена стабилизация процесса, у 10 (26%) – положительная динамика, среди этой когорты пациентов в одном случае выявлен полный радиологический ответ по данным остеосцинтиграфии (клинический случай представлен ниже), у 11 (29%) выявлена отрицательная динамика.

Нежелательное явление (НЯ) 3-й степени тяжести (анемия) было зарегистрировано только у 1 (1,8%) пациента (см. таблицу).

50-2.jpg (45 KB)

В процессе терапии радием-223 оценивалась динамика уровня ЩФ в обеих группах. У 33 (61%) пациентов ЩФ была без изменения уровня от исходного значения, у 17 (32%) отмечалось ее снижение, у 4 (7%) наблюдалось увеличение уровня ЩФ. Повышение уровня ЩФ коррелировало с радиологическим прогрессированием.

Летальность составила 22% (n=12).

В группе 1–4 введений умерли более половины пациентов – 9 (56%). Период наблюдение составил от 1 до 21 месяца (от даты первого цикла). Медиана ОВ составила 12 месяцев (рис. 3). В группе 5–6 введений смерть наступила только у 3 (8%) пациентов. Период наблюдение составил от 10 до 25 месяцев. Медиана ОВ не была достигнута (рис. 3).

51-1.jpg (89 KB)

Причиной смерти всех пациентов стало прогрессирование РПЖ.

Клинический случай

Пациент Д. 60 лет. Диагноз: злокачественное новообразование предстательной железы, cT3N1M1, IV стадия, метастазы в кости.

ПСА исходное – 8 нг/мл. Гистологическое заключение – аденокарцинома. По шкале Глисона 9 баллов (4+5).

09.12.2016 проведена трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. КТ ОГК, КТ ОБП, и МРТ ОМТ от 20.12.2016: признаки рака простаты с распространением на парапростатическую клетчатку и семенные пузырьки, метастатическое поражение костей скелета. ПЭТ/КТ с GA-PSMA68 от 11.01.2017: накопление фармпрепарата в подвздошных лимфоузлах справа (2,56), в остаточной ткани предстательной железы (3,10), в костях – вертлужная впадина справа (1,64), левая седалищная кость (1,5), L3 (3,55), Th7 (3,23).

На стадии мГЧРПЖ (метастатического гормоночувствительного рака предстательной железы) с января 2017 г. начата терапия в объеме максимальной андрогенной блокады (МАБ), 6 курсов монохимиотерапии (МХТ) доцетакселом, терапия бисфосфонатами. Прогрессирование зарегистрировано в июне 2018 г., когда по данным ПЭТ/КТ от 21.06.2018 было установлено появление новых метастатических очагов в затылочной кости, в правой лопатке.

С июля 2018 г. (мКРРПЖ) терапия энзалутамидом, бисфосфонатами, дегареликсом. Уровень ПСА от 30.03.2019 – 12,38 нг/мл. 10.2019 отмечен рост ПСА до 52 нг/мл.

С октября 2019 по февраль 2020 г. (мКРРПЖ) проведено 6 курсов МХТ кабазитакселом, продолжена терапия золедроновой кислотой, дегареликсом. Наблюдалось резкое увеличение ПСА от 06.07.2020 до 132,93 нг/мл. По данным сцинтиграфии, от 07.07.2020 выявлено множественное поражение костей скелета (более 20) – кости свода черепа, левой ключицы, ребер, лопаток, позвоночного столба, таза, трубчатых костей. КТ ОМТ от 28.07.2020: состояние после ТУР, КТ-признаки кальцинатов оставшейся паренхимы предстательной железы. Уровень ПСА от 31.07.2020 – 151 нг/мл, тестостерон от 07.08.2020 – 0,56 нмоль/дл, ЩФ от 31.07.2020 – 941 ЕД/л.

С 14.08.2020 по 30.12.2020 проведено 6 курсов терапии радием-223.

Через 4 недели после завершения терапии радием-223 выполнена контрольная остеосцинтиграфия. Выявлен полный радиологический ответ (рис. 4).

Заключение

Радий-223 [Ra223] продемонстрировал эффективность у пациентов с мКРРПЖ. Максимальный эффект от терапии наблюдался у пациентов, получивших 5 и более введений. При этом отмечены хорошая переносимость препарата и невысокий уровень токсичности.

Планируется дальнейшая оценка ОВ и времени до возникновения первого скелетного события в обеих группах.


About the Autors


Corresponding author: Anastasia S. Kulakova, Radiation Therapist, Head of Department of Radiology, Sverdlovsk Regional Oncological Dispensary, Yekaterinburg, Russia; askulakova92@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа