Введение

Эризипелоид Розенбаха (ЭР; профессиональный эризипелоид, свиная рожа, ползучая эритема Бейкера) – острое инфекционное заболевание группы бактериальных зоонозов, которое возникает в результате заражения возбудителем через инфицированные животноводческие продукты при выполнении работником профессиональных обязанностей; характеризуется преимущественным поражением кожи и суставов, реже – проявлением септицемии [1–3]. Впервые заболевание описал W. Baker в 1873 г. под названием «ползучая эритема». A. Rosenbach в 1887 г. выделил болезнь в отдельную нозологическую форму под названием «эризипелоид», а в 1909 г. установил родство между возбудителем эризипелоида и выделенными ранее возбудителями бациллярной рожи и мышиной септицемии [4]. ЭР относят к числу часто встречающихся инфекционных заболеваний кожи у рабочих пищевой промышленности (2,5–3% среди всех профессиональных дерматозов). Заболевание чаще встречается у мужчин в соотношении 3:1 к женщинам [4, 5].

Возбудителем ЭР – это грамположительная неподвижная короткая палочка длиной 0,9–1,5 мкм и шириной 0,1–0,3 мкм (Erysipelotriх rhusiopathiae семейства Corynebacteriaceae, синоним: палочка свиной рожи, бацилла мышиной септицемии), сапрофитирующая на различных сортах мяса и рыбы [6, 7].

Характеристики возбудителя:

• факультативный анаэроб, спор и капсул не образует;
• обитает в почве, сточных водах, организме животных;
• высокая устойчивость к факторам внешней среды;
• устойчив ко многим методам консервирования пищевых продуктов, включая соление, маринование и копчение. При солении в копченом мясе может храниться более 5 месяцев;
• погибает при температуре 55°C в течение 15 минут, а также под воздействием 1%-ного раствора хлорной извести, 3%-ного лизола;
• при термической обработке мяса погибает через 180 минут;
• в тушах погибших животных может сохранять жизнеспособность до 3–4 месяцев;
• является микроаэрофилом. Растет на простых питательных средах (мясопептонный/кровяной агар). Образует мелкие полупрозрачные колонии, окруженные зоной гемолиза. Существует два варианта микроорганизмов: suis (свиной), поражающий домашних животных, и murisepticum (мышиный), являющийся причиной болезни у диких животных [6]. Входными воротами инфекции служит поврежденная кожа.

Источник и резервуар инфекции – сельскохозяйственные и домашние животные, точнее – крупный рогатый скот, овцы, куры, утки, некоторые морские и пресноводные виды рыб, раки, грызуны, собаки. Чаще всего источником инфекции являются свиньи, у которых болезнь протекает в острой форме. Механизм передачи инфекции контактный, не исключен и контактно-бытовой. Обычно ЭР поражает рабочих мясокомбинатов, консервных и рыбных производств, животноводов, охотников, рыбаков, т.е. тех, кто работает с сырым мясом животных, их костями и шкурами, а также животным клеем. Заражение происходит исключительно через поврежденную кожу рук при травмировании кожи во время работы с инфицированным мясом, при контакте с больными животными. Возбудитель выделяется с фекалиями, мочой, слюной и носовыми выделениями, которые могут загрязнять пищу, воду, почву [6, 7]. Заболевание спорадического характера, не исключены эпидемические вспышки. Заболевшие не представляют опасности для окружающих. Однако ЭР может переходить в хроническую форму, иммунитет не стойкий. Хронические эризипелоидные артриты рецидивируют, вызывают деформацию суставов. Возможны повторные заражения. Данная инфекция имеет сезонный характер, большинство случаев приходится на лето и раннюю осень [6–8]. Редкие случаи непрофессиональной инфекции ЭР указывают, что может произойти колонизация ротоглотки и желудочно-кишечного тракта возбудителем. Были зарегистрированы случаи ЭР после укусов кошек и собак, что позволяет предположить, что ее возбудитель может быть частью флоры полости рта этих животных [6, 7].

Гистопатологические находки неспецифичны, хотя и характерны:

• отек, инфильтрация поверхностного и сосочкового слоев кожи;
• дилатация сосудов и воспалительная инфильтрация, состоящая преимущественно из нейтрофилов и лимфоцитов с некоторым количеством эозинофилов;
• исследование везикулобуллезных поражений показывает дермоэпидермальную отслойку с плавающими в пузырях нейтрофилами [8].

Выделяют следующие клинические формы ЭР:

• кожную;
• кожно-суставную;
• суставную;
• генерализованную;
• ангинозную.

Инкубационный период длится от 1 до 7 дней (в среднем 2–3 дня).

В случае обработки места повреждения кожи антисептиками инкубационный период может продлиться [8].

Кожная форма ЭР

От момента заражения в очагах поражения (чаще в области большого и указательного пальцев) возникают ограниченная резко болезненная эритема и припухлость, пациент жалуется на зуд или пульсацию, жжение, стреляющие боли, а через 24 часа или позднее патологический процесс медленно распространяется [8, 9].

При локализации процесса на тыльной поверхности кистей или предплечий могут образовываться эритематозные пятна, быстро трансформирующиеся в болезненные бляшки овальной формы красно-фиолетового оттенка, с четкими границами, неправильной формы, склонные к увеличению до 5–10 см в диаметре (до 1 см в сутки) [8, 9].

По мере роста бляшек центральная их часть бледнеет (уменьшение отечности и инфильтрации), а периферическая зона остается прежней, с приподнятой границей, синюшно-красного оттенка. Нагноения отсутствуют [8, 9].

На эритематозном участке возможно возникновение нескольких везикул с прозрачным или геморрагическим содержимым. Может развиваться лимфангит и лимфаденит.

Общее состояние больного не страдает, но при распространении кожного процесса могут отмечаться субфебрильная температура, головная боль, слабость, озноб. Продолжительность болезни – 10–12 дней. На месте эритемы может появиться шелушение кожи [8, 9].

Кожно-суставная форма ЭР

У 50% пациентов поражаются межфаланговые суставы, что сопровождается их припухлостью, резкой болезненностью, увеличением региональных лимфатических узлов. Характерные симптомы:

• веретенообразные утолщения суставов;
• тугоподвижность и болезненность суставов при движении и давлении;
• регионарный лимфаденит у 10% больных;
• гиперемия;
• утомляемость, сонливость, нарушение работоспособности.

Признаки интоксикации незначительны или их вовсе нет, температура тела субфебрильная или нормальная. Болезнь длится от 3 недель до 6 месяцев. Рецидивы ЭР возможны в течение нескольких месяцев после выздоровления [8–10].

В 9% случаев наблюдаются стойкие деформации суставных структур с хронизацией процесса и рецидивами каждые полгода-год [8].

Ангинозная форма ЭР

Развивается при употреблении инфицированных продуктов питания. Наблюдается клиника острого тонзиллита с эритемой на коже.

Болезнь начинается остро с повышением температуры тела, ознобом, болью в горле. Отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, миндалин, небных дужек, иногда возникновение отдельных везикул. На коже может появляться эритематозная экзантема [8, 9].

Генерализованная форма ЭР

Встречается редко. Отмечаются следующие опасные для жизни признаки:

• острое начало;
• высокая пиретическая температура (свыше 40°C);
• нарушения сознания по типу галлюцинаторного или бредово-галлюцинаторного синдрома;
• обезвоживание;
• увеличение размеров печени и селезенки.
• возможно разрушение сердечных клапанов.

На коже иногда появляются эритематозные участки или уртикарная сыпь (по типу крапивницы). На этом фоне возможны множественные вторичные очаги, пневмония, эндомиокардит, менингит, гепатит, поражение глаз.

При постановке диагноза особое внимание уделяется сбору анамнеза (травмирование кожи ножом, мясной или рыбной костью), а также микроскопическому и микробиологическому обнаружению возбудителя [8, 9].

Диагностика ЭР

Диагностика ЭР комплексная и включает:

• сбор анамнеза;
• опрос пациента на предмет жалоб, объективизация симптомов.

Важные факты: контакты с животными в недавнем прошлом, укусы грызунов. Также следует выявить факторы возможного снижения иммунитета [8].

• визуальную оценку пораженного участка, пальпацию кожного покрова и суставов;
• анализ крови общий. Отмечается смещение лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. Возможно повышение количества эозинофилов;
• биохимический анализ крови. Определяются показатели креатинина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы (при генерализованных типах);
• исследование синовиальной жидкости;
• бактериологический посев биоматериала на питательные среды.

Erysipelothrix лучше всего культивировать на обогащенном кровяном агаре при высоком напряжении углекислого газа при температуре 35°C [9]. Выявляют α-гемолитические S (гладкие) или R (грубые) колонии в зависимости от условий культивирования, но часто роста культуры нет [9];

• исследование неврологического статуса;
• пальпация печени.

Точку в вопросе этиологии процесса ставит анализ крови (дополнительно исследуются показатели С-реактивного белка, ревматоидного фактора) и бактериологический посев.

При необходимости возможно проведение ультразвукового исследования пораженного сустава для уточнения распространенности процесса.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом похожих по клинической симптоматике заболеваний.

При панариции преобладают проявления гнойного процесса и резкая болезненность (симптом «бессонной ночи»). У больных ЭР воспалительные явления сильнее выражены в начальный период и не прогрессируют в дальнейшем [11–13]. Зона гиперемии, появившаяся на ногтевой фаланге, постепенно бледнеет, а воспалительные явления усиливаются на второй фаланге, т.е. происходит миграция процесса, не характерная для банального панариция. При ЭР довольно рано развиваются припухлость, ограничение подвижности, болезненность суставов, но никогда не бывает нагноения, остеомиелита, свищей [11–13].

Для рожистого воспаления характерны:

• выраженные общие проявления (озноб, гипертермия), яркая гиперемия, отек и болезненность пораженных тканей;
• быстрое распространение гиперемии, нередко сопровождающейся образованием пузырей (буллезная форма) с последующим некрозом эпидермиса;
• общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, крупная зернистость в нейтрофилах.

При ЭР зона гиперемии ограничена и может занимать всего 1–2 фаланги. Общий анализ крови при эризипелоиде – нормоцитоз с относительным лимфоцитозом, мелкая зернистость в нейтрофилах.

Кожная форма сибирской язвы отличается появлением характерного струпа, развитием непропорционально большого безболезненного отека, занимающего всю верхнюю конечность, иногда с переходом на шею или грудную клетку, положительным симптомом Стефанского (желеобразное дрожание при поколачивании по отечной коже шпателем) [11].

Лечение ЭР

Лечение ЭР основывается на применении повышенных доз антибиотиков. ЭР резистентна к ванкомицину, ко-тримоксазолу и аминогликозидам. Препаратом выбора являются препараты пенициллина. Локализованные кожные инфекции обычно разрешаются спонтанно в течение 3–4 недель, хотя лечение ускоряет заживление. При локализованных инфекциях следует назначать пероральную терапию в течение 7 дней пенициллином V (500 мг каждые 6 часов). Клиническое улучшение обычно присходит в течение 48–72 часов. Рецидивы могут возникать, несмотря на антибактериальную терапию [8].

Для пациентов с диффузным кожным заболеванием или системной инфекцией рекомендуется парентеральная терапия пенициллином G (2–4 млн единиц каждые 4 часа). Продолжительность терапии при диффузной кожной инфекции составляет 7 дней. При системной инфекции продолжительность терапии составляет не менее 4 недель. В случаях эндокардита продолжительность внутривенной антибактериальной терапии должна составлять 4–6 недель. Однако при проведении более короткого курса (2 недели внутривенной терапии с последующими 2–4 неделями пероральной терапии) также был достигнут успешный результат [8].

Аутогемотерапия, гемотрансфузии применяются по показаниям. Эритематозные очаги смазываются спиртовым раствором йода, 10%-ной ихтиоловой мазью. При образовании выраженных отеков применяются холодные примочки 3%-ным раствором борной кислоты, этакридина лактатом. Также применяются эритемные дозы ультрафиолетового облучения, которые рекомендуются и после выздоровления больного [11].

При ЭР проводится строгий ветеринарный надзор за животными, мясо/рыбопродуктами, осуществляется контроль над убоем скота и обработкой мяса. Предусмотрена вакцинация животных. Пищевая обработка мяса сомнительного качества не проводится. Продукт подлежит утилизации. Длительность варки мясопродуктов – минимум полтора часа. Оптимальная длительность варки – 2,5–3 часа [8, 9]. Рекомендуется соблюдение санитарного состояния производственных помещений, дератизация; соблюдение мер личной профилактики при обработке мяса и рыбы, при уходе за животными. Для лиц, работающих в условиях повышенного риска ЭР, предлагаемые профилактические меры включают ношение перчаток или других защитных приспособлений, хорошую гигиену, особенно частое мытье рук с дезинфицирующим мылом и своевременное местное лечение любых повреждений кожи (обработка раны 3%-ным раствором перекиси водорода с последующим наложением повязки с раствором повидон-йода) [9–11]. Больные, перенесшие ЭР, находятся под строгим диспансерным наблюдением. Необходимо проводить обработку кожи салициловым или камфорным спиртом. Избегание травм, переохлаждений, устранение очагов инфекции, кариеса зубов, трещин в складках между пальцами ног поможет не заразиться возбудителем ЭР [13].

Заключение

Исходя из вышеизложенного, ЭР представляет собой острое зоонозное инфекционное заболевание, характерными признаками которого является преимущественно поражение кожи и/или воспаление суставов. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. При кожной разновидности ЭР излечение наступает в 100% случаев. Инвалидизации не наблюдается. Кожно-суставная форма ассоциирована с менее благоприятным прогнозом: хотя выживаемость 100%, но 40% пациентов страдают деформациями суставов, у 9% болезнь переходит в хроническую стадию. Генерализованная форма неблагоприятна в прогностическом плане. Летальный исход наступает в 90% случаев даже при условии своевременной терапии. Основные причины смерти: полиорганная недостаточность, отек мозга, обширный инфаркт, остановка сердца, разрыв печени и внутреннее кровотечение, разрыв селезенки с теми же последствиями, кардиогенный шок, инсульт, острая сердечная недостаточность. В случае сохранения жизни отмечают глубокую инвалидизацию: нарушения когнитивных функций и раннее слабоумие, деформации конечностей, гепатит, цирроз печени.

Таким образом, при ЭР следует учитывать неблагоприятные прогностические факторы, к которым относятся позднее начало лечения, выраженная гипертермия, иммунодефицит в анамнезе. Отсутствие выраженных симптомов ЭР ассоциировано с хорошим прогнозом и высокой вероятностью полного излечения.